HACIA UNA NUEVA CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN EL DSM-V

Artículo completo
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) se caracterizan por ser enfermedades que comprometen uno de nuestros comportamientos más vitales: la alimentación. Se trata de síndromes que tienen una entidad nosológica per se, ya que aparecen recogidos en las clasificaciones especializadas de los manuales diagnósticos y estadísticos de los trastornos mentales. Todos ellos se caracterizan por la preocupación por la comida y el miedo a ganar peso. Los más representativos son la anorexia nerviosa (AN) y la bulimia nerviosa (BN); los más frecuentes, los trastornos de la conducta alimentaria no especificados (TCANE). Aunque tampoco hay que olvidar que actualmente se continúan observando y proponiendo para el estudio nuevos posibles síndromes, como el trastorno de ingesta compulsiva (TIC).
Cabe destacar entre estos trastornos la gravedad de su sintomatología asociada, así como el elevado índice de cronificación.1,2 Por otro lado, la AN representa la enfermedad mental más letal, situándose los valores de mortalidad después de los 20 años en torno del 15%-20%,3 los más altos de todas las psicopatologías.4 A esto hay que añadir que tan sólo recibe tratamiento menos de una tercera parte de las personas con TCA.5 Los TCA también se encuentran en el punto de mira debido a su creciente incidencia, de hecho, en un análisis de contenido de la literatura médica publicada en España resalta el carácter de epidemia de estas enfermedades.6
Todo ello ha motivado que cada vez sean más los profesionales (psiquiatras, psicólogos, nutricionistas, endocrinólogos) dedicados al estudio de estos trastornos. Este interés también se refleja en cómo los medios de comunicación y las revistas científicas de psicología y psiquiatría les dedican monografías y notas especiales; en la creación de servicios y clínicas de tratamiento específico; en la constitución de sociedades científicas internacionales y nacionales, y en la aparición de revistas especializadas internacionales como Eating and Weight Disorders, European Eating Disorders Review, International Journal of Eating Disorders y Eating Disorders: The Journal of Treatment and Prevention; así como nacionales, en el caso de Trastornos de la Conducta Alimentaria.
Esto se ha reflejado también en España en la multiplicación de trabajos que abordan la epidemiología de los TCA a partir de la década de los ’90. Y es que se requiere información sobre esta cuestión para guiar la investigación y los programas de salud mental.7 Esta proliferación de trabajos justifica que se lleve a cabo una revisión de los datos relacionados con los estudios de epidemiología en nuestro país, para finalizar con unas reflexiones sobre las direcciones futuras de esta temática en función de los debates vigentes vinculados a la clasificación del DSM-V.

Epidemiología de los trastornos alimentarios
Se puede definir la epidemiología como el estudio de la distribución y de los determinantes de los trastornos en las poblaciones. Los objetivos de los estudios epidemiológicos son, para Hoek,8 describir la aparición de los trastornos, determinar los factores asociados con su inicio y controlar su distribución. Por su parte, Hsu9 considera que el objetivo de los estudios epidemiológicos es aportar datos estadísticos sobre la morbilidad en la población (por ejemplo, AN, BN y otros trastornos alimentarios como la restricción alimentaria) y relacionar estos datos con las características del ambiente y de la población (edad, sexo, clase social o actitudes personales) para detectar asociaciones entre posibles factores de causalidad.
Estas definiciones de la epidemiología son consonantes con el enfoque de la etiología multicausal vinculada a los TCA y de la consideración de las conductas de riesgo como la preocupación por la figura y el seguimiento de dietas de adelgazamiento.10,11 Así, la investigación epidemiológica actual sobre los TCA no sólo estudia los cuadros clínicos sino también los comportamientos alimentarios desajustados y las variables cognitivas asociadas a la percepción de la imagen corporal con la finalidad de detectar los factores de riesgo y los sujetos más vulnerables (Figura 1).

Por otro lado, las investigaciones epidemiológicas descriptivas se centran en las medidas de frecuencia que más se utilizan: la incidencia y la prevalencia. La incidencia se refiere al número de casos nuevos que aparecen en un período de tiempo específico (generalmente un año) en una población determinada,12 normalmente expresada por 100 000 habitantes. El valor de la incidencia no representa el inicio del trastorno sino el momento de su detección. En cuanto a la prevalencia, se la define como la proporción de la población que presenta una condición de salud particular en un determinado período de tiempo.9 La prevalencia durante el período de un año corresponde a la sumatoria de la prevalencia con la incidencia anual.8
Apenas se encuentran diferencias en la distribución en función del tipo de TCA en los países occidentales; son menos frecuentes los casos mixtos de pacientes con sintomatología de AN y BN, seguidos de AN, a continuación la BN y, con una frecuencia mucho mayor, los casos de TCANE (Figura 2).13

Con respecto a la variable edad, la franja etaria para el comienzo de AN y BN se sitúa entre los 15 y los 25 años. La aparición de los trastornos alimentarios en estas dos transiciones nos permite abordar los diferentes cuadros clínicos desde una perspectiva evolutiva. Así, la mayoría de los casos de AN se diagnostican durante la adolescencia, y son más infrecuentes los casos que se inician en la edad adulta.14 Por otra parte, la BN y los TIC comienzan más probablemente durante el paso de la adolescencia a la vida adulta, y no es infrecuente que se mantengan ocultos durante años, con las repercusiones que implican para la salud mental y física de estas mujeres.
A pesar de los numerosos trabajos realizados hasta la fecha, la investigación epidemiológica de los TCA todavía se encuentra en la fase de determinar la incidencia y la prevalencia en muchas poblaciones y la comparación de estos datos. Los estudios epidemiológicos pueden llegar a diferentes resultados en función de las variables de la población estudiada, tales como edad y sexo, pero también en función del método de selección y de diagnóstico. A continuación se realiza una revisión de algunos datos sobre incidencia y prevalencia haciendo especial hincapié en los resultados de muestras españolas. Cabe poner de relieve previamente que los trabajos de incidencia se llevan a cabo a través de registros de casos, mientras que los de prevalencia a través de presentación de cuestionarios como instrumento de detección y de dos fases, aunque también se ha empleado otra metodología para estimar la prevalencia.

Estudios de registros de casos
Hoek y Hoeken15 encuentran en una revisión de trabajos internacionales que la incidencia de la AN es de 8 casos por cada 100 000 habitantes por año, y la de BN, de 12 casos por cada 100 000 habitantes por año. Se ha generalizado la afirmación de que la prevalencia de los TCA se ha incrementado, en especial en los últimos 30 años; sin embargo, esta afirmación no es aceptada por todos.16 Los estudios de incidencia de esta enfermedad en la población general son escasos, ya que la investigación epidemiológica inicial de los trastornos alimentarios se ha basado en registros de casos en poblaciones clínicas.7,8 Por ello, el debate de estas tres últimas décadas se produce en torno de si es real la conclusión a la que se llega, a partir de trabajos realizados con registros hospitalarios o especializados, sobre el incremento de la frecuencia de estas enfermedades en nuestro entorno. Toro16 apunta varios motivos por los que se pone en duda del aumento de casos nuevos de TCA:
- No se pueden realizar comparaciones de los datos actuales con momentos anteriores porque no existían estudios epidemiológicamente correctos.
- La oficialización, difusión y modificaciones de los criterios diagnósticos de la APA permiten el diagnóstico de un mayor número de casos.
- Anteriormente no se trataba a estos pacientes desde la psiquiatría.
- Los reingresos de los casos graves pueden tergiversar la elevada frecuencia.
- La sobrevaloración pública y médica de incluir pacientes de TCA que en épocas anteriores no se incluían o se diagnosticaban con otras enfermedades.
- Mayor número de expertos de TCA también puede elevar el número de casos.
Además, Hsu9 considera que la validez de los estudios de casos está condicionada por la exactitud del diagnóstico realizado y la detección de casos reales. Mora y Raich17 plantean que en el caso de la BN se suma la dificultad de que el tratamiento en muchos casos comienza después de años de cronicidad, y con este tipo de muestras se ignoran aquellos casos que no acuden a tratamiento. A estas limitaciones hay que añadir que las diferencias metodológicas de los estudios de casos complican más la comparación de los resultados. En los trabajos de este tipo realizados en España se detecta que: varía mucho el período de tiempo que analizan (de un año a más de 10), presentan muestras pequeñas pero también diferentes en tamaño (entre 9 y 131 casos) y utilizan distintos criterios diagnósticos.
Toro16 apunta que está pendiente el desarrollo de estudios epidemiológicos de incidencia en nuestro país. Un reciente estudio de casos, en nuestro entorno, con una revisión de una muestra amplia es el de Otero y col.,18 en el que evalúan la incidencia de la AN en una unidad de salud mental de niños y adolescentes de ambos sexos. Llevan a cabo una revisión de 3 849 historias clínicas de pacientes entre 0 y 16 años recopiladas durante nueve años. Estos autores encuentran que el porcentaje de casos de AN comparado con el resto de las psicopatologías es muy bajo, los casos de TCA han crecido en los últimos cuatro años pero los casos de AN no han crecido en la última década. Los autores explican los resultados discordantes con respecto al alarmante incremento de los trastornos alimentarios en otros estudios de índole internacional, y ponen de manifiesto que los TCA han incrementado su incidencia en mujeres mayores de 18 años y su muestra presenta una edad máxima de 16.
Con respecto a la variable sexo, los estudios epidemiológicos en España que evalúan mujeres y hombres desde 1968 hasta 2000 encuentran de forma consistente datos que confirman que la AN es más prevalente entre las mujeres. Los datos obtenidos avalan esta afirmación independientemente de la clasificación diagnóstica utilizada en los diferentes trabajos: DSM-III, DSM-IIIR19-24, CIE-10,25 o el de Feighner,26 con sujetos adolescentes o jóvenes. La mayoría de los resultados se aproximan a la proporción de un hombre por cada 10 mujeres, al igual que en la literatura internacional.27,28 Por otro lado, en España, los estudios sobre BN son más escasos que los de AN, a pesar de que los trabajos llevados a cabo se realizan cuando la BN ya existe en el DSM y la CIE como entidad nosológica distinta. Específicamente, estudian la proporción de casos de BN en función del sexo según criterios de la CIE-10,29 así como los casos de AN y BN según la CIE-1030 y el DSM-IV.31 Una vez más, en estos trabajos los datos que se aproximan a la proporción de un hombre por cada 10 mujeres.

Estudios con cuestionarios como instrumento de detección
En cuanto a los trabajos que emplean cuestionarios como instrumento de detección, proporcionan datos que muestran la continuidad de los problemas alimentarios en la población, así como su elevada frecuencia. Sin embargo, los resultados obtenidos con esta metodología deben tomarse con precaución debido a que, tal como manifiesta Hsu,9 presentan limitaciones referidas a la detección de falsos positivos por la utilización de cuestionarios u otros instrumentos de evaluación con poco valor predictivo, que pueden funcionar relativamente bien con poblaciones específicas (como mujeres europeas jóvenes) y otras no (como mujeres árabes jóvenes). Pero también porque el diagnóstico de un TCA, al igual que cualquier otro trastorno, exige una entrevista clínica realizada por un profesional.
Los estudios efectuados en nuestro país encuentran porcentajes similares de población en riesgo (Tabla 1); en todos los estudios referenciados se trabaja con el Eating Attitudes Test (EAT)32 como instrumento de cribado, salvo el trabajo de Asturias que utiliza el Eating Disorders Inventory (EDI).33 Cronológicamente, en uno de los primeros estudios, Toro y col.34 encontraron que el 9.8% de las mujeres y el 1.2% de los varones adolescentes encuestados presentan un riesgo potencial de TCA. En cambio, Raich y col.,35 en una investigación realizada en diversas ciudades del nordeste catalán y utilizando un punto de corte superior a 34 puntos, hallaron que un 7.3% de las mujeres y un 2.6% de los hombres adolescentes estudiados de entre 14 y 17 años presentaban riesgo de TCA. Más tarde, en esa misma población, Carbajo y col.,36 en un estudio llevado a cabo con una muestra de mujeres adolescentes, detectaron que un 12.4% de la muestra estudiada presentaba riesgo potencial de padecer algún TCA. En otra investigación llevada a cabo con una muestra de estudiantes de secundaria de Langreo (Asturias), con el EDI33 como instrumento de cribado, hallaron que el 7.7% de las mujeres y el 1.1% de los hombres encuestados presentaban un riesgo potencial de TCA.37 Gil y col.38 encontraron que el 14.8% de las estudiantes de secundaria frente al 8.1% de los estudiantes de secundaria tenían riesgo de padecer TCA con el EAT-26. Los estudios de prevalencia de población de riesgo basados en cuestionarios, revisados en este trabajo, apuntan cifras entre 1.1% y 2.6% para varones y entre 7.3% y 12.4% para mujeres. Finalmente, Calado,39 en una muestra representativa de estudiantes de secundaria comprobó que las chicas presentan mayor riesgo de actitudes patológicas hacia la comida que los chicos; ya que el 13.6% de las encuestadas frente al 6.6% de los encuestados mostraron riesgo de actitudes patológicas hacia la comida.

Estudios de dos fases
Los estudios de dos fases, por su parte, se caracterizan metodológicamente por la detección de casos clínicos en dos fases o momentos. En la primera fase, se utiliza un instrumento o cuestionario que permite identificar la población con riesgo, es decir, aquella que muestra una puntuación superior al punto de corte del cuestionario o instrumento. En la segunda fase se lleva a cabo una entrevista clínica semiestructurada con la población en riesgo detectada en la primera fase, y con una muestra aleatoria de individuos con valores inferiores al punto de corte, para confirmar los casos detectados. Estos estudios permiten superar las limitaciones de los estudios de detección de casos y reducir los elevados costos que implicaría entrevistar a toda la población o muestra seleccionada. Los datos obtenidos en este tipo de trabajos dependen en gran medida de la capacidad del instrumento o cuestionario utilizado para la detección de casos potenciales de trastornos alimentarios.40
En España, en la década de los ’80 se empieza a disponer de datos fiables sobre la epidemiología de los TCA, ya que se llevan a cabo investigaciones en la población general y se recurre a la utilización de evaluaciones psicométricas homogéneas. Durante la década de los ’90 proliferan los estudios epidemiológicos con una cuantificación más rigurosa. Nuestro país destaca internacionalmente por sus publicaciones sobre la prevalencia de los TCA ya que se han realizado varios trabajos con entrevista diagnóstica (dos fases).41-44 Gandarillas y su equipo41 analizaron los resultados de los estudios de doble fase realizados hasta el momento en España y detectaron que la prevalencia de casos de AN entre adolescentes estaría entre 0.1% y 0.8%, para la BN se situaría entre 0.5% y 1.5%, y para los TCANE, entre el 2.7% y el 3.8% en mujeres adolescentes (Tabla 2). Desde entonces cabe destacar el trabajo de prevalencia de Peláez y col.,45 que encontró menor prevalencia de chicos y chicas con TCANE (1.6%) y prevalencia total dentro de los rangos propuestos por Gandarillas y col.41 para la AN y la BN.

Los resultados de los estudios nacionales son relativamente consistentes con los obtenidos en muestras internacionales. La revisiones aportan datos muy similares: Hsu9 identifica una prevalencia de AN entre 0.2% y 0.5%; mientras que, Hoek y Hoeken15 mencionan 0.3% para mujeres jóvenes. La prevalencia de AN normalmente citada es del 1%, y proviene del estudio de Crisp y col.46 En cuanto a la BN, la revisión de Fairburn y Beglin40 pone de manifiesto una prevalencia del 1%, en tanto que Hoek y Hoeken15 también estiman un 1% para mujeres jóvenes y un 0.1% para hombres jóvenes. En este último trabajo se apunta una prevalencia del 1% para el TIC. En la actualidad hay pocos datos disponibles con respecto a los TCANE, aunque la evidencia sugiere que es el diagnóstico más común.47,48
A la luz de los resultados, con los criterios diagnósticos actuales, se estima que aproximadamente entre el 1% y el 4.7% de las adolescentes presentan alguno de los cuadros incluidos en los TCA en España,41-44 datos que convergen con los estudios internacionales. Así, desde 1994, la APA49 considera que la prevalencia de los TCA se situaría entorno del 1%-4% de adolescentes y mujeres jóvenes.
A pesar de las ventajas de esta metodología de doble fase Peláez y col.50 enumeran una serie de inconvenientes. Por un lado, es difícil garantizar a los participantes su anonimato, debido a que será preciso localizarlos nuevamente para la segunda fase, con el consiguiente rechazo de los participantes o de los centros, así como de la ocultación de datos. Por otro lado, la pérdida de sujetos entre la segunda y la primera fase es notable.
Finalmente, cabe reflexionar sobre cómo la prevalencia encontrada, ya de por sí preocupante, puede ser mucho mayor que la obtenida en los estudios de dos fases, porque la mayor parte de las chicas o mujeres con algún tipo de TCA tienden a minimizar e incluso negar el comportamiento alimentario patológico. Sobre todo si se tiene en cuenta que en este tipo de estudios sólo se realiza la entrevista diagnóstica a aquellos sujetos que puntúan por encima del punto de corte en el cuestionario, sin tener en cuenta una muestra de control.51 Además, quienes reúnen todos los criterios diagnósticos internacionales representan el extremo del espectro del continuo. Este continuo va de la normalidad a la patología. Si bien los criterios diagnósticos permiten realizar un diagnóstico con mayor precisión del paciente hospitalizado, no sucede lo mismo en la población general.52

Estudios con otras metodologías
En la literatura sobre la prevalencia de TCA en España aparecen dos trabajos que no responden a las metodologías anteriormente mencionadas. El primer trabajo es el de Lameiras y col.,53 en el que se evaluó la prevalencia de TCA en estudiantes universitarios en Galicia (298 chicas y 157 chicos). Para ello emplearon el EDI33 y un cuestionario sobre el comportamiento alimentario54 elaborado a partir de los criterios del DSM-IV.49 Los datos muestran una prevalencia de 6.4% de casos de TCA.
Posteriormente, Peláez y col.50 compararon la adecuación de dos protocolos en la estimación de prevalencia de TCA: Protocolo de una fase, anónimo, con instrumento diagnóstico Eating Disorders Examination-Questionnaire (EDE-Q);55 y Protocolo de doble fase, no anónimo, en el que se utilizan como instrumentos de cribado el EAT y el EDE-Q, y como instrumento diagnóstico el Eating Disorders Examination (EDE).56 La muestra estaba conformada por 559 adolescentes (hombres y mujeres) de 14 a 18 años escolarizados en la Comunidad de Madrid. No se detectaron diferencias significativas entre ambos protocolos en la estimación de prevalencia de TCA: 6.2% en el protocolo de una fase frente al 3% en el protocolo de dos fases. Tampoco observaron diferencias significativas en ambos protocolos en cuanto a la población en riesgo ni en la frecuencia semanal de vómitos autoinducidos; sin embargo, la frecuencia semanal de atracones fue superior en el grupo de una fase. Se concluye que el protocolo de dos fases permite una mejor comprensión de los ítem, por lo que resulta más preciso en la estimación de la prevalencia de TCA.

Reflexiones finales
Hay que destacar que es innegable la necesidad de disponer de cierta información estadística y comparar los datos de los diferentes estudios. Sin embargo, más allá de las limitaciones metodológicas mencionadas, también se pueden apuntar otras limitaciones de los estudios epidemiológicos llevados a cabo sobre la epidemiología de los TCA dentro y fuera de nuestras fronteras. Una primera limitación se correspondería con la ausencia de trabajos sobre aquellos nuevos trastornos relacionados con la patología alimentaria de nueva aparición que no están integrados en las clasificaciones de las enfermedades mentales. Una segunda limitación estaría vinculada al abordaje de los TCA desde una perspectiva categórica, y una tercera gran limitación, relacionada con el escaso número de trabajos que estudian otra realidad de los TCA (marco distinto del de la mujer blanca occidental), ya que, también existen TCA en las mujeres de otras minorías culturales y en los hombres de nuestra sociedad.
Cabe decir, con respecto a la primera limitación, que se observa en la literatura un número creciente de enfermedades relacionadas con la alimentación de las que todavía no se han obtenido datos concluyentes con respecto a su epidemiología. Incluso en la actualidad se continúa estudiando la inclusión de nuevos posibles trastornos mentales, como el TIC, que está siendo revisado desde la década de los ’90 para determinar si debe considerarse una entidad diagnóstica diferente. Pero además se describen trastornos de más reciente aparición relacionados con la imagen corporal y la alimentación, como la vigorexia, la ortorexia, la permarexia y la tanorexia, en los que queda todo el camino por recorrer. De hecho, la ausencia de criterios médicos que permitan a los profesionales de la salud detectar el amplio abanico de trastornos relacionados con la imagen corporal y la alimentación hace que resulte imposible estimar el alcance real de este tipo de enfermedades.
La segunda limitación se relaciona con la visión biologicista de la APA, que no tiene presente la subjetividad y es reduccionista en la valoración de los procesos mentales.57,58 Esto ha hecho que en los TCA, como en otras enfermedades mentales, se haya cuestionado durante los últimos años la visión categórica de enfermedad mental. Y es que se han encontrado marcadores comunes para los distintos cuadros, en los que parecen fundirse diversos diagnósticos con la normalidad, sobre todo cuando tanto los factores genéticos como los ambientales que subyacen a esta psicopatología resultan inespecíficos. La enfermedad asociada con los TCA tiene numerosos factores intervinientes que pueden generar un mayor impacto que dependerá de las vulnerabilidades individuales, que pueden conducir a diferentes enfermedades mentales con diferente grado de incapacidad.
Esto ha hecho que se esté debatiendo, de cara al futuro DSM-V, pasar de la dicotomía de los términos salud y enfermedad a una perspectiva dimensional de transición de la salud en los TCA y en otras enfermedades mentales. Y es que, aun cuando no se cumplan todos los criterios diagnósticos para un TCA, los comportamientos o consecuencias asociados con los trastornos alimentarios (como vómitos frecuentes, ejercicio físico excesivo, dieta o ansiedad física) pueden ser graves a largo plazo. Las numerosas formas de trastornos o problemas alimentarios subclínicos pueden llevar a problemas físicos y psicológicos que, a su vez, con posterioridad, pueden asociarse a TCA clínicos. Sin embargo, las clasificaciones efectuadas hasta el momento se han caracterizado por basarse en la descripción diagnóstica, en función de revisiones de la literatura en las que, en las decisiones finales, debido a la limitada evidencia disponible, acababa primando el consenso de expertos en la materia.59 Estas clasificaciones presentan una serie de limitaciones, ya que no permiten distinguir los grados de gravedad, no tienen cabida los casos subclínicos, no se acomodan al cambio que se puede dar de diagnóstico a lo largo del ciclo vital ya que el TCANE resulta enormemente heterogéneo.
Peláez y col.60 ya apuntaban diversas dificultades asociadas a la definición diagnóstica de casos de TCA debido a la adopción de los criterios diagnósticos del DSM-IV o de la CIE-10. Como la arbitrariedad de los criterios cuantitativos sobre la pérdida de peso, la duración de la amenorrea o la frecuencia de episodios de sobreingesta o conductas compensatorias porque se excluyen del diagnóstico de AN o BN aquellos casos que no cumplen de forma estricta dichos criterios;9 la ambigüedad del síntoma atracón;9,61 el hecho de que no se incluyan todas las posibles combinaciones de casos de TCANE.
Wilfley y col.59 también advierten diversos aspectos problemáticos de la categoría TCANE, siguiendo las reflexiones del trabajo de Fairburn y col.:62 en primer lugar, que se trata de una categoría que aglutina demasiados casos; se detectan las mismas actitudes, comportamientos y gravedad en comorbilidad psiquiátrica que estaba presente en los casos de AN y BN; el TCANE no aporta información sobre los posibles cambios asociados en función del estadio de la enfermedad, reflejando cómo inicialmente los adolescentes en etapas iniciales del TCA pueden ser incluidos dentro de un TCANE para pasar posteriormente a cumplir los criterios de AN o BN, por lo que se intuye que se trataría de diferentes estadios de la enfermedad más que de diferentes enfermedades; por último, destacan cómo la investigación empírica apenas ha efectuado estudios sobre TCANE. Para reducir el número de casos asignados a los TCANE proponen que se revalúe la validez de los criterios diagnósticos para AN y BN.
Resultan esclarecedores, en este debate, los análisis que llevan a cabo Wilfley y col.59 y Wonderlich y col.,63 en el que ponen de manifiesto que la perspectiva categórica y la dimensional no son necesariamente incompatibles. Así, Wilfley y col.59 plantean que el modelo categórico del DSM puede resultar útil en la rutina clínica al aportar información sobre la presentación habitual, la posible respuesta al tratamiento y el pronóstico esperado, pero en la investigación esta clasificación puede resultar limitada en el espectro de los TCA.
Tal y como apuntan Kupfer y col.,64 llevar a cabo una aproximación dimensional eliminaría algunas desventajas de las representaciones categóricas de la enfermedad psiquiátrica en aquellos pacientes que cumplen varios criterios para dos o más categorías simultáneamente, o para quienes están en los límites de dos categorías adyacentes, se diluiría la distorsión de los síntomas de pacientes con la finalidad de que encajen en un estereotipo preconcebido. Pero también consideran que se trataría de una clasificación más realista debido a la naturaleza de las enfermedades mentales, es decir: dimensional y no categórica.
Otra debilidad de la actual clasificación diagnóstica de enfermedad mental es que no tiene en cuenta que las personas con TCA pueden presentar diferentes diagnósticos en momentos distintos, ya que, su clínica puede variar con el tiempo. Regier65 plantea la necesidad de que en los TCA sea examinada la trayectoria desde la niñez hasta la vida adulta para que se produzca una mejor comprensión de la enfermedad mental en el ciclo vital.
Finalmente, Wilfley y col.59 proponen, tras una revisión de la literatura de las debilidades actuales de la clasificación diagnóstica categórica vigente en el DSM, que se lleven a cabo las siguientes modificaciones. En primer lugar, añadir el componente dimensional a cada criterio individual,66 eliminar el criterio de amenorrea en la AN,67 eliminar las subcategorías en AN y BN,68 reconocer como diagnóstico el TIC,69 reducir el punto de corte en la frecuencia de síntomas en la BN y el TIC a uno por semana.69,70 Concluyen que a pesar de que los cambios que se sugieren cuentan con apoyo empírico sería necesario llevar a cabo nueva investigación sobre epidemiología de los TCA y sobre la validación empírica de la definición de atracón.
La última gran limitación, mencionada, tiene que ver con el casi exclusivo estudio de la situación de la enfermedad vinculada a los TCA en la mujer blanca occidental. Se han dejado de un lado otras realidades: qué ocurre con los hombres y con otras culturas. De nuevo, en el debate establecido con respecto al DSM-V, parece que se establecerá el estudio de las enfermedades en diversas culturas, ya que se tiene conciencia de esta limitación para las diversas enfermedades mentales.64
Algunos trabajos que sí han estudiado el tema cultural reflejan cómo los datos de Europa occidental y Estados Unidos, así como los de países no occidentales industrializados con economía occidental, hasta el momento muestran cifras similares. Los países asiáticos tradicionales presentan cifras parecidas pero diferencias en la expresión del trastorno.71,72 Las antiguas colonias de Africa también presentan actitudes y conductas de riesgo.73,74 En América del Sur y la zona del Caribe se observan dos fenómenos: por un lado, trastornos alimentarios en las zonas de cultura occidental, y por otro, la desnutrición y la obesidad de los pobres.75
Sin duda, la adopción de una perspectiva dimensional en los TCA también conducirá a cambios en la prevención. De cara a la prevención, esta visión de continuidad en la que se evalúa el malestar objetivo y subjetivo implicaría la necesidad de realizar intervenciones que conduzcan a un cambio social que hasta el momento ha sido muy difícil de justificar debido a la baja prevalencia de los TCA conocidos y considerados un problema: AN y BN. Actualmente, las campañas de prevención universales han estado encaminadas, principalmente, a aportar información de síntomas para la detección precoz, buscando reducir las cifras de prevalencia de estos TCA diagnosticados. Aunque parezca utópico, esta nueva visión dimensional justificaría intervenciones que busquen que socialmente se pueda producir un cambio que permita que tengamos una sociedad más sana en la alimentación, la imagen corporal y, cómo no, que fomenten valores que conduzcan a una autoestima corporal más positiva en la que no se den límites en función de los pensamientos, comportamientos y emociones vinculadas a la imagen corporal y la alimentación.

Bibliografía del artículo
1. Agras WS, Walsh BT, Fairburn CG, Wilson GT, Kraemer HC. A multicenter comparison of cognitive-behavioral therapy and interpersonal psychotherapy for bulimia nervosa. Arch Gen Psychiat 57:459-66, 2000.
2. Fairburn CG, Jones R, Peveler RC, Hope RA, O'Connor M. Psychotherapy and bulimia nervosa: Longer-term effects on interpersonal psychotherapy, behaviour therapy, and cognitive behavior therapy. Arch Gen Psychiat 50:419-28, 1993.
3. Garner DM, Vitousek K, Pike K. Cognitive-behavioural therapy for anorexia nervosa. En D. Garner y P. Garfinkel, Handbook of Treatment for Eating Disorders, 2ª Ed. Nueva York: The Guilford Press, 1997.
4. Vitiello B, Lederhendler I. Research on eating disorders: current status and future prospects. Biol Psychiat 47:777-86, 2000.
5. Jonson JG, Cohen P, Kasen S, Brook JS. Eating disorders during adolescence and the risk for physical and mental disorders during early adulthood. Arch Gen Psychiat 59:545-52, 2002.
6. Gil E. Anorexia y bulimia: El discurso médico y el discurso de mujeres diagnosticadas [Tesis doctoral]. Granada: Universidad de Granada, 2005.
7. Ruiz-Lázaro PM. Epidemiología de los trastornos de la conducta alimentaria en España. Actas Esp Psiquiatri 31:85-94, 2003.
8. Hoek HW. Review of The epidemiological studies of eating disorders. Int Rev Psychiatr 5:61-74, 1993.
9. Hsu LK. Epidemiology of the eatin disorders. Psychiatr Clinics North America 19:681-700, 1996.
10. Raich RM. Anorexia y bulimia: Trastornos alimentarios. Madrid: Pirámide, 1998.
11. Toro J. El cuerpo como delito: anorexia, bulimia, cultura y sociedad. Barcelona, Ariel, 1999.
12. Zahner GEP, Hsieh CC, Fleming JA. Introduction to epidemiologic research methods. En Tsaung MT, Tohen M y Zahner GEP (Eds.), Textbook in psychiatric epidemiology. New York: John Wiley y Sons, pp. 23-54, 1995.
13. Fairburn CG, Wilson GT. Binge eating: nature, assessment and treatmen. New York: Guilford, 1993.
14. Pawluck DE, Gorey KM. Secular trends in the incidence of anorexia nervosa: Integrative review of population-based studies. Int J Eat Disorders 23:347-52, 1998.
15. Hoek HW, Hoeken D. Review of the prevalence and incidence of eating disorders. Int J Eat Disorders 34:383-96, 2003.
16. Toro J. La epidemiología de los trastornos de la conducta alimentaria. Med Clin (Barc) 114:543-44, 2000.
17. Mora M, Raich RM. Epidemiología del síndrome bulímico: Un análisis transcultural. C Med Psicosom 28-29:58-73, 1993.
18. Otero J, Mazuelos M, López N, Sanz E, Rodado J. Incidencia de anorexia nerviosa en una Unidad Pública de salud mental Infanto-juvenil. Actas Esp Psiquiatri 30:14-8, 2002.
19. De la Serna I. Estudio comparativo de la anorexia nerviosa entre un grupo de varones y hembras. Actas Luso-Esp Neur Psiquiartri 18:332-38, 1990.
20. Lázaro L, Toro J, Canalda G, Castro J, Martínez E, Puig J. Variables clínicas, psicológicas y biológicas en un grupo de 108 pacientes adolescentes con anorexia nerviosa. Med Clin (Barcelona) 107:169-74, 1996.
21. San Sebastián J, Moreno I, Del Río J. Anorexia nerviosa en la edad prepuberal: rasgos clínicos, manejo terapeútico y evolución a plazo medio. Rev Esp Pediatr 46:141-46, 1990.
22. Tomás J, Bassas N, Henrich J. Anorexia mental: revisión casuística. Pediatrika 10:103-107, 1990.
23. Toro J, Castro J, Nicolau R, Cervera M, Toro A, Zaragoza M, Blecua MJ. Estudio descriptivo de 221 pacientes con anorexia nerviosa. Psiquiatr Biol 2:181-187, 1995.
24. Turón VJ, Fernández F, Vallejo J. Anorexia nerviosa: características demográficas y clínicas en 107 casos. Rev Psiquiatr Fac Med Barna 19:9-15, 1992.
25. Mirón JA, De Díos S, Fernández LC, Saénz MC. Valoración epidemiológica y clínica de la anorexia nerviosa. Centro Salud 6:555-59, 1998.
26. Cervera S, Quintanilla B. Anorexia nerviosa: manifestaciones psicopatologicas fundamentales. Pamplona: EUNSA, 1995.
27. Lucas AR, Beard CM, O'Fallon WN, Kurland LT. 50 year trends in the incidente of anorexia nervosa in Rochester, Minn: a population-based study. Am J Psychiat 148:917-22, 1991.
28. Moller-Madsen SM, Nystrup J. Incidence of anorexia nervosa in Denmark. Acta Psychiat Scand 86:197-200, 1992.
29. De la Serna I. Comer no es un placer: anorexia, bulimia, obesidad. Madrid: Litofinter, 1998.
30. Bueno M, Velilla M, Sarría A, Guillén C, Jiménez A. Anorexia nerviosa. En: Bueno A, Sarría A, Pérez-González JM, ed. Nutrición en Pediatría. Madrid: Ediciones Ergón, pp. 311-19, 1999.
31. Padierna A, Quintana J. M, Arostegui I, González N, Horcajo MJ, Etxebarría Y. Evolución clínica y percepción de bienestar en los trastornos alimentarios. An Psiquiatri 16:407-14, 2000.
32. Garner DM, Garfinkel PE. The Eating Attitudes Test: An index of the symptoms of anorexia nervosa. Psychol Med 9:273-79, 1979.
33. Garner DM, Olmsted MA, Polivy J. Development and validation of a multidimensional eating disorder inventory for anorexia nervosa and bulimia. Int J Eat Disorders 2:15-34, 1983.
34. Toro J, Castro J, García M, Pérez P, Cuesta L. Eating Attitudes, sociodemographic factors and body shape evaluation in adolescence. Brit J Med Psychol 62:61-70, 1989.
35. Raich RM, Deus J, Muñoz J, Pérez O, Requena A. Estudio de las actitudes alimentarias en una muestra de ado-lescentes. Rev Psiquiatr Fac Med Barc 7:305-15, 1991.
36. Carbajo G, Canals J, Fernández-Ballart J, Doménech E. Cuestionario de actitudes alimentarias en una muestra de adolescentes: dos años de seguimiento. Psiquis 16:21-6, 1995.
37. Sáiz PA, González MP, Bascarán MT, Fernández JM, Bousoño M, Bobes J. Prevalencia de trastornos de conducta alimentaria en jóvenes de enseñanza secundaria: un estudio preliminar. Actas Esp Psiquiatri 27:367-74, 1999.
38. Gil E, Ortiz T, Fernández ML. Perfiles sociales, alimentación y predicción de trastornos de la alimentación en adolescentes urbanos andaluces. Aten Primaria 39:7-13, 2007.
39. Calado M. Influencia de los medios de comunicación en la imagen corporal y desórdenes alimentarios en estudiantes de secundaria. [Tesis doctorado]. Ourense: Universidad de Vigo, 2008.
40. Fairburn CG, Beglin SJ. Studies of the epidemiology of bulimia nervosa. Am J Psychiat 147:401-08, 1990.
41. Gandarillas A, Zorrilla B, Sepúlveda AR, Muñoz P. Prevalencia de casos clínicos de trastornos del comportamiento alimentario en mujeres adolescentes de la Comunidad de Madrid. Madrid: Documentos Técnico de Salud Pública, nº 85. Madrid: Instituto de Salud Pública, 2003.
42. Morandé G, Celada J, Casas JJ. Prevalence of eating disorders in a Spanish school age population. J Adolesc Health 24:212-19, 1999.
43. Pérez-Gaspar M, Gual P, De Irala-Estévez J, Martínez-González MA, Lahortiga F, Cervera S. Prevalencia de trastornos de la conducta alimentaria en las adolescentes navarras. Med Clin (Barc) 114:481-86, 2000.
44. Ruiz PM, Alonso JP,Velilla JM, Lobo A, Martín A, Paumard C et al. Estudio de prevalencia de trastornos de la conducta alimentaria en adolescentes de Zaragoza. Rev Psiquiatr Infanto-Juvenil 3:148-62, 1998.
45. Pélaez MA, Labrador FJ, Raich RM. Prevalence of eating disorders among an adolescent and young adult scholastic population in the region of Madrid (Spain). J Psychosom Res 62:681-90, 2007.
46. Crisp AH, Palmer R, Kalcy R. How common is anorexia nervosa? A prevalence study. Bri J Psychiat 128:545-59, 1976.
47. Williamson D, Gleaves D, Savin SS. Empirical classification of eating disorder not otherwise specified: Support for DSM-IV changes. J Psychopathol Behav 14:201-16, 1992.
48. Turner H, Bryant-Waugh R. Eating disorder not otherwise specified (EDNOS): Profiles of clients presenting at a community eating disorder service. Eur Eat Disord Rev 12:18-26, 2004.
49. American Psychiatric Association (APA). Manual de Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). Barcelona: Masson, 1994.
50. Peláez MA, Labrador FJ, Raich RM. Comaparison fo single- and double-stage designs in the prevalence estimation of eating disorders in community simples. Span J Psicol 11:542-50, 2008.
51. Peláez MA, Labrador FJ, Raich RM. Epidemiología de los trastornos de la conducta alimentaria en España: revisión y estado de la cuestión. C Med Psicosom 71/72:33-41, 2004.
52. Guillemot A, Laxenaire M. Anorexia nerviosa y bulimia. El peso de la cultura. Barcelona, Masson, 1994.
53. Lameiras M, Calado M, Rodríguez Y, Fernández M. Los trastornos de la conducta alimentaria en estudiantes universitarios españoles. Actas Esp Psiquiatr 30:343-49, 2002.
54. Machado P, Soares I. Avaliaçao das perturbaçoes do comportamento alimentar: Acçao COST- B6 & AKQUASI. Psicologia: Teoría, Investigaçao Prática 5:161-169, 2000.
55. Fairburn CG, Beglin SJ. Assessment of eating disorders: Interview or self-report questionnaire? Int J Eat Disorders 16:363-70, 1994.
56. Fairburn CG, Cooper Z. The eating disorder examination (12th ed.). In Fairburn CG & Wilson GT. (Eds.) Binge eating: Nature, assessment and treatment. New York: Guilford Press, pp. 317-60, 1993.
57. Guimon J, Mezzich J, Berrios G. Diagnóstico en psiquiatría. Barcelona: Salvat, 1987.
58. Gil E. La creación de la categoría clínica trastornos de la conducta alimentaria. Norte Salud Mental 25:71-6, 2006.
59. Wilfley DE, Bishop ME, Wilson GT, Agras WS. Classification of eating disorders: Toward DSM-V. Int J Eat Disorders 8:S123-S129, 2007.
60. Peláez MA, Labrador FJ, Raich RM. Prevalencia de los trastornos de la conducta alimentaria: consideraciones metodológicas. Int J Psychol Psychologic Therapy 5:135-48, 2005.
61. Wilfley DE, Schwartz MB, Spurrell EB, Fairburn CG. Assessing the specific psychopathology of binge eating disorder patients: Interview or self-report? Behavior Research and Therapy 35:1151-59, 1997.
62. Fairburn CG, Cooper Z, Bohn K, O'Connor ME, Doll HA, Palmer RL.The severity and status of eating disorder NOS: Implications for DSM-V. Behav Res Therapy 45:1705-15, 2007.
63. Wonderlich SA, Crosby RD, Mitchell JE, Engel SG. Testing the validity of eating diagnoses. Int J Eat Disorders S40, S40-S45, 2007.
64. Kupfer D, First M, Regier D. Agenda de Investigación para el DSM-V. Barcelona, Masson, 2004.
65. Regier DA. Classifying eating disorders in DSM-V: New nosological perspectives. Int J Eat Disorders 40:8-9, 2007.
66. Helzer JE, Kraemer HC, Krueger RF. The feasibility and need for dimensional psychiatric diagnoses. Psychol Med 36:1671-80, 2006.
67. Andersen AE, Bowers WA, Watson T. A slimming program for eating disorders not otherwise specified. Reconceptualizing a confusing, residual diagnostic category. Psychiat Clin N Am 24:271-280, 2001.
68. Franko DL, Wonderlich SA, Little D, Herzog DB. Diagnosis and classification of eating disorders: What 's new. New York, Wiley, 2004.
69. Mond J, Hay P, Rodgers B, Owen C, Crosby R, Mitchell J. Use of extreme weight control behaviors with and without binge eating in a community sample: Implications for the classification of bulimic-type eating disorders. Int J Eat Disorders 39:294-302, 206.
70. Striegel-Moore RH, Dohm FA, Solomon EE, Fairburn CG, Pike KM, Wilfey DE. Subthreshold binge eating disorder. Int J Eat Disorders 27:270 -78, 2000.
71. Lee S. How lay is lay? Chinese students' perceptions of anorexia nervosa in Hong Kong. Sociol Scienc Med 44:491-502, 1997.
72. Lee S, Ho TP, Hsu LK. Fat phobic and non-fat phobic anorexia nervosa: a comparative study of 70 Chinese patients in Hong Kong. Psychol Med 23: 999-1017, 1993.
73. Hooper MSH, Garner DM. Application of the Eating Disorders Inventory to a sample of Black, White, and mixed race schoolgirls in Zimbabwe. Int J Eat Disorders 5:161-68, 1986.
74. Oyewumi LK, Kazarian SS. Abnormal eating attitudes among a group of Nigerian youths: II. Anorexic behaviour E Afr Med J 69:667-69, 1992.
75. Anderson-Fye EP. A "coca-cola" shape: cultural change, body image, and eating disorders in San Andres, Belize. Cult Medic Psychiat 28:561-95, 2004.