TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL: ESTUDOS DE VALIDAÇÃO DE INSTRUMENTOS PARA O CONTEXTO BRASILEIRO

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Introdução
Relatos a respeito de timidez e ansiedade social são bastante antigos, datam da época de Hipócrates, há 400 a.C.¹ Contudo, o reconhecimento da ansiedade social (TAS)/fobia social como um transtorno psiquiátrico se deu bastante tardiamente, em 1980, quando da publicação do DSM-III.² Apesar disso, os critérios relativos à identificação do transtorno não era claros, e a fobia social, foi até a cerca de 10 anos atrás, negligenciada, seja quanto aos estudos científicos, seja quanto à identificação clínica.¹
Atualmente, apesar dos inúmeros estudos que vêm sendo desenvolvidos abordando diferentes aspectos do TAS, esse transtorno continua sendo sub-reconhecido e sub-diagnosticado, com apenas 3% dos casos diagnosticados tratados corretamente.^3-5 Esse fato pode ser associado à vários fatores, entre eles, a dificuldade de percepção e associação, pelos clínicos e pelos próprios pacientes, dos sintomas aos transtornos.
As escalas de avaliação são importantes recursos para rastreamento e avaliação dos diferentes transtornos psiquiátricos. No que diz respeito ao TAS, revisões sistemáticas da literatura^6,7 apontam para uma diversidade de instrumentos disponíveis, sendo alguns deles, bastante difundidos e utilizados em estudos clínicos experimentais.
Até o início de 2004, não se dispunha de nenhum instrumento validado para a avaliação do TAS na população brasileira. Nesta ocasião, nosso grupo de pesquisa iniciou um amplo projeto, propondo-se a aferir e validar vários instrumentos que abordassem diferentes aspectos do TAS. Procedeu-se ao estudo dos instrumentos destacados a seguir, quanto a sua forma de aplicação e característica principal: a) Inventário de Fobia Social (Social Phobia Inventory [SPIN]) proposto por Connor e col.⁸ para a auto-avaliação/rastreamento de aspectos gerais do TAS; b) Mini- Inventário de Fobia Social (Mini-Social Phobia Inventory [MS]) proposto por Connor e col.⁹ para a auto-avaliação/rastreamento de aspectos gerais do TAS; c) Escala Breve de Fobia Social (Brief Social Phobia Scale [BSPS]) proposta por Davidson e col.¹⁰ para a hetero-avaliação/rastreamento de aspectos gerais do TAS; d) Escala para Auto Avaliação ao Falar em Público (Self Statements During Public Speaking Scale [SSPS]) proposta por Hofmann & DiBartolo¹¹ para a auto-avaliação do TAS não generalizado – falar em público; e) Escala de Liebowitz para Auto-Avaliação dos Prejuízos Funcionais (Liebowitz Disability Self-Rating Scale [LSRDS]) proposta por Liebowitz¹² para a auto-avaliação do prejuízo funcional nas atividades cotidianas associado ao TAS; f) Escala de Liebowitz para Hetero-Avaliação dos Prejuízos Funcionais (Disability Profile/Clinician-Rated [DP]) proposta por Liebowitz¹² para a hetero-avaliação do prejuízo funcional associado ao TAS; g) Escala de Ansiedade e Evitação em Situação de Desempenho e Interação Social (Social Interaction and Performance Anxiety and Avoidance Scale [SIPAAS]) proposta por Pinto-Gouveia e col.¹³ para a auto-avaliação do medo e evitação de situações sociais e de performance; h) Escala de Comportamento de Segurança na Ansiedade Social (Social Phobia Safety Behaviours Scale [SPSAS]) proposta por Pinto-Gouveia e col.¹³ para a avaliação dos comportamentos de segurança associado ao TAS). Ao se propor a aferir e validar este amplo conjunto de instrumentos, tinha-se como meta minimizar uma lacuna da literatura brasileira, no que dizia respeito à avaliação do TAS, e favorecer estudos futuros abordando diversos aspectos do transtorno, sobretudo através de ensaios clínicos.

Objetivo
Objetiva-se apresentar estudos de validação de instrumentos para avaliação de diferentes aspectos do TAS no contexto brasileiro. Destacar-se-a os principais dados dos instrumentos MS, BSPS e SSPS, como parte de um amplo estudo psicométrico recentemente desenvolvido por nosso grupo de pesquisa, no contexto brasileiro.

Método
O presente estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP. A participação dos sujeitos foi voluntária e ocorreu mediante a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Sujeitos
O estudo psicométrico como um todo, teve como fonte de sujeitos, estudantes universitários de duas faculdades da região nordeste do estado de São Paulo, Brasil, sendo uma pública e outra privada, com cursos nas áreas de Biológicas, Humanas e Exatas. Foram contatados inicialmente 2 614 estudantes. Os critérios de inclusão dos mesmos na amostra foram: indivíduos de ambos os sexos, com idade entre 17 e 35 anos, que aceitaram participar do estudo. Já os critérios de exclusão adotados foram: idade menor que 17 e maior que 35 anos, uso de neurolépticos e preenchimento incompleto e/ou incorreto dos instrumentos. Aplicando-se tais critérios, chegou-se a uma amostra final de 2 314 sujeitos. Destes, 1 281 (55.3%) eram da universidade particular e 1 033 (44.7%) da universidade pública.
Para a realização do estudo relativo às propriedades discriminativas do MS, selecionou-se uma subamostra deste grupo inicial. Para tanto, identificou-se com base nas proposições de Connor e col.⁹ todos os sujeitos com MS positivo, ou seja, mínimo de seis pontos nos três itens,^6,9,15 que compõem o MS (n = 473; 20.4% da amostra inicialmente estudada). Outros 183 (7.9%) sujeitos com MS negativo (zero a um ponto nos itens que compõem o MS) foram selecionados de forma não aleatória para compor o grupo de comparação, emparelhados quanto à características relativas ao sexo, curso freqüentado e idade do grupo identificado, totalizando 656 sujeitos. Desses, 66 sujeitos não foram localizados e/ou alegaram não ter mais interesse em continuar a participar, ficando a amostra final composta por 590 sujeitos. Nesta subamostra a maior parte dos sujeitos foi do sexo feminino (63.9%), com idade média em torno dos 21 anos. Predominaram alunos da instituição privada (55.6%) e dos cursos da área de Biológicas (57.1%), não se encontrando diferenças significativas no que diz respeito à caracterização sociodemográfica da amostra em função da classificação do sujeito no MS, evidenciando assim, a homogeneidade dos dois subgrupos, MS positivo e MS negativo.
Para o estudo da validade discriminativa da BSPS e SSPS, os sujeitos foram selecionados a partir do estudo anterior referente ao MS. Dadas as características de conveniência da amostra, contatou-se, inicialmente, de forma aleatória até atingir-se a subamostra final desejada (cerca de 80 sujeitos no grupo caso e 80 no não-caso), sujeitos que preencheram os critérios para o grupo de caso de TAS, ou seja, apresentaram MS positivo e também preencheram critérios para o diagnóstico clínico do TAS, avaliados por meio da Entrevista Estruturada para o DSM-IV (SCID-IV)¹⁴ (n = 178). Para o grupo de não-casos de TAS também foram contatados aleatoriamente outros 194 sujeitos com MS negativo e ausência de critérios para o diagnóstico clínico do TAS, totalizando 372 sujeitos. Os critérios de inclusão utilizados foram: localização do sujeito; disponibilidade para continuar participando do estudo; ausência de algumas comorbidades psiquiátricas, a saber: quadros psicóticos, depressão atual, depressão recorrente, transtorno alimentar atual, abuso de substância atual, transtorno obsessivo compulsivo, episódios hipomaníaco/maníaco e transtorno do pânico; e preenchimento incompleto e/ ou incorreto dos instrumentos. Aplicando-se os critérios de inclusão, chegou-se a uma amostra final de 178 sujeitos, sendo 88 casos de TAS e 90 não-casos de TAS. Predominaram sujeitos do sexo feminino (61.8%), sendo a idade média dos sujeitos em torno de 21.2 anos. Predominaram alunos da universidade pública (75.6%) e dos cursos da área de Biológicas (54.3%).

Procedimentos
Procedeu-se a aplicação coletiva dos instrumentos na amostra inicial (n = 2 614), em sala de aula. Para verificar o poder discriminativo do MS, os participantes desta fase da pesquisa (n = 656) foram contatados por telefone para responderem ao Módulo de ansiedade social da SCID-IV (Módulo F), por um avaliador “cego” quanto ao nível de sintomatologia dos sujeitos.
Para avaliação da validade discriminativa da BSPS e SSPS, os sujeitos selecionados foram contatados por telefone por psiquiatras treinados no uso da SCID-IV, para responderem aos diferentes módulos da mesma, objetivando verificar a ausência ou presença de comorbidades. Os sujeitos que não apresentaram comorbidade ou apresentaram aquelas não descritas como critérios de exclusão, participaram de uma entrevista individual para aplicação da BSPS e preencheram a SSPS.

Resultados
Mini-Inventário de Fobia Social
O MS é uma versão reduzida do Social Phobia Inventory, proposto por Connor et al (2001). É constituído por três itens, pontuados em uma escal likert de cinco pontos, que com base no estudo original, mostraram-se os mais indicativos do TAS. Este instrumento reduzido foi testado originalmente em uma amostra de 7 165 pacientes de cuidados primários, mostrando para a nota de corte 6, sensibilidade de 88.7%, especificidade de 90%, valor preditivo positivo de 52.6%, valor preditivo negativo de 98.5% e eficiência de diagnóstico de 89.9%.⁹
Foi traduzido e adaptado para o português do Brasil por Osório e col.¹⁵ O estudo da validade discriminativa do MS para o Brasil também foi realizado por Osório e col.¹⁵ utilizando-se de uma amostra de 656 estudantes universitários, tendo-se como parâmetro de confirmação diagnóstica o módulo F da SCID-IV. O instrumento apresentou um excelente potencial de rastreamento de casos de TAS na população de universitários brasileiros. Por meio da análise através da curva ROC, a nota de corte sugerida foi sete, onde a sensibilidade do instrumento foi de 0.78, a especificidade 0.68, o valor preditivo positivo 0.65, o valor preditivo negativo 0.80 e a eficácia diagnóstica de 72%.

Escala Breve de Fobia Social
A BSPS é um instrumento hetero-aplicável, proposto por Davidson e col.,¹⁰ com o objetivo de rastrear e quantificar os diferentes sintomas característicos do TAS. É composto por 18 itens divididos em três subescalas (medo, evitação e sintomas fisiológicos), pontuados numa escala likert de cinco pontos. O estudo de suas qualidades psicométricas foi realizado em 1997 por Davidson e col.,¹⁶ com amostra de casos de TAS, e apontou a adequação das mesmas.
A BSPS também foi traduzida e adaptada para o português do Brasil por Osório e col.¹⁷ Considerando as peculiaridades de aplicação de um instrumento hetero-aplicado, visando facilitar e sistematizar a aplicação da escala BSPS, propôs-se uma entrevista semi-estruturada com base em um roteiro de perguntas-guia.¹⁷ Tal roteiro foi estruturado de modo a abranger todos os itens da escala, agrupando-os em categorias mais abrangentes, favorecendo uma seqüência lógica de perguntas e não se atendo necessariamente à seqüência inicial de apresentação dos itens no instrumento original. O roteiro elaborado, em sua versão final, consta de perguntas divididas em seis categorias de investigação: Categoria 1 – Reuniões Sociais: parte 1 – item 6 (medo e evitação); Categoria 2 – Sintomas Fisiológicos: parte 2 – itens 1, 2, 3 e 4; Categoria 3 – Ser Observado: parte 1 – item 7 (medo e evitação); Categoria 4 – Falar/Conversar 1 – itens 1, 2 e 3 (medo e evitação); Categoria 5 – Ficar Envergonhado: parte 1 – item 4 (medo e evitação); Categoria 6 – Sentir-se Criticado: parte 1 – item 5 (medo e evitação).
A adequação do referido roteiro foi avaliada através do estudo dos indicadores de confiabilidade da BSPS. Para tanto foram analisadas 178 avaliações conjuntas, realizadas com o auxílio do roteiro em sujeitos universitários portadores e não portadores de TAS, avaliados inicialmente por meio da SCID-IV, que resultaram na comparação de 356 protocolos. Para tal aplicou-se o coeficiente de correlação de kappa para todos os itens e do coeficiente de correlação intraclasse para todos os itens e escala total. Quanto aos valores relativos ao kappa, obteve-se índices entre 0.86 e 0.98 (p < 0.0001), evidenciando valores muito satisfatórios, apontando para uma excelente concordância entre os itens. Em relação aos valores relativos à análise mediante o coeficiente de correlação intraclasse, encontrou-se da mesma maneira, índices excelentes de confiabilidade entre os itens,¹⁸ com valores variando de 0.92 a 1.00 (p < 0.0001). Para a escala total a concordância também foi excelente, atingindo o escore máximo, com 100% de acordo (p < 0.0001). Para as duas análises, observou-se uma ligeira tendência do nível de correlação ser maior para os itens da subescala de evitação, em comparação aos das de medo e sintomas fisiológicos.
Procedeu-se a avaliação da validade discriminativa da BSPS em uma amostra de universitários brasileiros identificados como casos e não casos de TAS pela SCID-IV (n = 178). Por meio da análise da curva ROC encontrou-se que a nota de corte entre 18 e 19 foi aquela que melhor equilibrou os valores de sensibilidade (0.88-0.90), especificidade (0.81-0.83), valor preditivo positivo (0.82-0.84) e negativo (0.87-0.89), com taxa de classificação incorreta de 15%, e eficácia diagnóstica de 85%.

Escala para Auto Avaliação ao Falar em Público
A SSPS foi desenvolvida por Hofmann & DiBartolo,¹¹ visando a auto-avaliação frente à situação de falar em público, considerado um dos medos mais prevalentes tanto na população geral, como nos indivíduos com TAS.^19,20 Tem como fundamento as teorias cognitivas, que pressupõem que a ansiedade social é resultado de uma percepção negativa de si e dos outros em relação à si.^21-25 O instrumento é auto-aplicável, composto por duas subescalas: a de auto-avaliação positiva e a de auto-avaliação negativa,cada qual com cinco itens pontuados em uma escala likert de 0 a 5.
A SSPS foi traduzida e adaptada para o português por Osório e col.,²⁶ e vem sendo estudada quanto às suas qualidades psicométricas em amostra de sujeitos universitários (no prelo). No que diz respeito à sua validade discriminativa, esta foi avaliada em amostra de universitários identificados como casos e não casos de TAS por meio da SCID-IV (n = 178). Observou-se que todos os itens da SSPS foram capazes de discriminar o sujeitos com TAS daqueles sem o transtorno, com alto índice de significância (p < 0.001). Os sujeitos com TAS apresentaram maior avaliação negativa de si e menor avaliação positiva em relação aos não casos, em concordância com o aporte teórico do instrumento.
Realizou-se também um estudo para aferir a capacidade discriminatva do instrumento e de suas subescalas em função de diferentes variáveis sociodemográficas (sexo e universidade de origem) utilizando-se da ANOVA mutivariada. Foi observado que a variável sexo mostrou diferenças significativas apenas para a subescala de auto-avaliação negativa, com os indivíduos do sexo feminino mostrando as menores pontuações, ou seja, maior nível de auto-avaliação negativa, em acordo com a literatura, onde as mulheres apresentam maior nível de sintomatologia em relação aos homens.²⁷ Para a variável universidade, a escala total e a subescala negativa também foram sensíveis para discriminar os alunos das universidades, pública e privada, o que não ocorreu para a subescala positiva, sendo que tal diferença evidenciou que os alunos da universidade pública tem maiores médias que os da privada, ou seja, uma avaliação mais favorável de si frente ao falar em público.

Discussão
Os dados apresentados em relação aos três instrumentos estudados apontam para a adequação dos mesmos, destacando a importância de cada um deles em suas especificidades.
No que diz respeito à MS, destaca-se as sua excelentes qualidades psicométricas e a sua importância como um instrumento reduzido de rastreamento e triagem, com tempo de aplicação e correção reduzido, favorecendo o uso em larga escala, especialmente em contextos primários de atenção à saúde.
Quanto à BSPS percebe-se que o roteiro de perguntas-guia favoreceu maior clareza quanto aos itens, tornou a avaliação dos níveis de gradação mais precisa, e a aplicação do instrumento mais homogênea, garantindo maior uniformidade na coleta de dados quando de estudos clínicos. A escala também foi bastante adequada para discriminar os sujeitos portadores do transtorno com alto índice de eficácia diagnóstica. De modo particular, a importância de um instrumento de hetero-avaliação do TAS relaciona-se à dificuldade dos indivíduos associarem os sintomas e se auto-perceberem como portadores do TAS. Apesar das dificuldades inerentes ao uso de um instrumento de hetero-avaliação, a saber: maior tempo de aplicação, necessidade de profissionais treinados, entre outras, o uso da BSPS pode ser relevante para favorecer a precisão diagnóstica do TAS, sobretudo em populações específicas e para uso em estudos clínicos e de intervenção terapêutica.
A SSPS, na sua versão para o português do Brasil, também foi sensível para discriminar sujeitos portadores de TAS. Tal instrumento preenche uma necessidade no que diz respeito à avaliação sistemática do medo de falar em público, em estudos clínicos, e sobretudo em estudos experimentais.²⁸ Por valorizar os aspectos cognitivos relacionados ao medo de falar em público, prevalente na população com TAS, tal instrumento aborda um aspecto específico e essencial do TAS, não abarcado pelos demais instrumentos aqui estudados.

Conclusões
Estudos de validação de instrumentos são de grande valia para o avanço do conhecimento relacionado aos diferentes transtornos psiquiátricos. Especialmente, em relação ao TAS, o conjunto de instrumentos aqui estudados, pode preencher uma lacuna importante da literatura brasileira, que carecia até então, de instrumentos validados para avaliação dos diferente aspectos do TAS. Tais instrumentos já estão sendo utilizados em estudos epidemiológicos e clínicos, mostrando-se bastante adequados para responder aos objetivos destes estudos.^29,30 Ressalta-se que as excelentes qualidades psicométricas apresentadas pelos três instrumentos, seja nos estudos brasileiros, seja nos estudos originais, recomendam o uso dos mesmos em estudos multicênticos e interculturais, favorecendo novos estudos que ampliem o conhecimento sobre as influências culturais para o TAS para o seu reconhecimento e tratamento.

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