MORBILIDAD NEUROLOGICA NEONATAL ASOCIADA A LA ROTURA UTERINA

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La rotura uterina es un raro accidente obstétrico, de consecuencias potencialmente catastróficas para la madre y el feto. Este evento centinela ha sido ampliamente estudiado desde el punto de vista obstétrico; sus factores de riesgo, formas de presentación clínica y consecuencias para las madres están bien caracterizados. En los países desarrollados el principal factor de riesgo para sufrir una rotura uterina es el antecedente de una cesárea previa. Sin embargo, la morbimortalidad neonatal asociada a la rotura uterina ha sido escasamente estudiada. En este trabajo analizamos la morbilidad perinatal y neurológica asociada a la rotura uterina en una cohorte de neonatos a término nacidos en el Hospital Universitario La Paz, Madrid, España, entre 1998 y 2004. Los casos de rotura uterina se compararon con una cohorte control de neonatos a término nacidos mediante cesárea urgente o parto vaginal instrumental debido a una alteración en el registro cardiotocográfico fetal.
Durante el período de estudio se atendieron 59 649 partos en nuestro centro. El número de roturas uterinas fue de 35, lo que supone una prevalencia global de 0.058% (1/1 704). De las 35 historias identificadas, 14 no cumplían los criterios de inclusión. La población total estudiada corresponde a 21 recién nacidos procedentes de partos con rotura uterina y 63 recién nacidos con alteración intraparto de la frecuencia cardíaca fetal (3 controles por cada caso).
Las características maternas y biosociales, así como los antecedentes prenatales entre ambos grupos de recién nacidos fueron muy similares. No hubo ningún caso de muerte materna. Mientras el parto por cesárea urgente fue universal en el grupo de rotura uterina, en el grupo de niños con estado fetal no tranquilizador fue el modo de parto en el 76% (p < 0.05). Como era de esperar, un número mayor de mujeres en el grupo con rotura uterina se habían sometido a una cesárea en un embarazo anterior (57% vs. 16%, p < 0.01). La rotura uterina se acompañó de alteración en el registro cardiotocográfico en un 82% de los casos. El resto de las complicaciones durante el parto, como la presencia de corioamnionitis o la acidosis fetal (medida por el pH en el cuero cabelludo) no difirieron de forma significativa entre ambos grupos.
Ambos grupos fueron similares en cuanto a peso, edad gestacional y porcentaje de retraso del crecimiento intrauterino. Sin embargo, los recién nacidos tras rotura uterina mostraron una mayor morbilidad perinatal, caracterizada por menores puntuaciones de Apgar al minuto y los 5 minutos de vida, mayor acidosis en la gasometría de cordón y un mayor número de reanimaciones avanzadas, que aquellos que presentaron un estado fetal preocupante. Mientras que 8 (40%) de los recién nacidos del grupo de rotura uterina presentaron una puntuación de Apgar a los 5 minutos  7, ésta sólo se dio en 3 (5%) de los recién nacidos con el antecedente de estado fetal no tranquilizador (p < 0.001). El pH medio de arteria de cordón umbilical fue de 6.98 ± 0.19 entre los niños del grupo de RU, frente a 7.15 ± 0.11 en los controles (p < 0.01). El 62% de los nacidos tras rotura uterina tuvo acidosis perinatal (pH umbilical ≤ 7.10) frente al 26% de los controles (p < 0.01). Un 50% de los neonatos con antecedente de RU mostraron un pH  7 en sangre de arteria umbilical, mientras que sólo el 8% de los recién nacidos con el antecedente de estado fetal no tranquilizador (p < 0.0001) presentaron esta acidosis marcada. El 52% de los niños del grupo de rotura uterina necesitó reanimación avanzada, frente al 5% en el grupo control (p < 0.01).
Pero lo más destacable es que un 33% de los niños del grupo de rotura uterina tuvieron algún grado de encefalopatía, frente a un 5% de los controles (p < 0.01). La aparición de una rotura uterina en el transcurso del parto incrementó el riesgo de encefalopatía hipóxico-isquémica en 3.7 veces, respecto de la existencia de un registro anómalo de la frecuencia cardíaca fetal.
Mientras que ningún niño del grupo control (estado fetal no tranquilizador) presentó encefalopatía moderada o grave, 4 (19%) de los recién nacidos del grupo de rotura uterina presentaron encefalopatía moderada o grave. De los 4 neonatos con EHI moderada a grave, 3 presentaron hallazgos ecográficos de hiperecogenicidad prominente en núcleos basales, y uno, focos hiperecogénicos subcorticales. Todos los pacientes con encefalopatía moderada o grave presentaron alteraciones electroencefalográficas, caracterizadas por disminución de la amplitud del voltaje, con convulsiones o sin ellas o trazado de brote-supresión. En el grupo de niños con rotura uterina, los factores perinatales predictivos de encefalopatía moderada o grave, fueron un pH  7.0, una puntuación de Apgar  3 al minuto o  5 a los 5 minutos. La presencia o no de extrusión fetal o placentaria fue registrada en 16 de los 21 casos de rotura uterina, en 7 casos se produjo extrusión, y 5 de los niños nacidos tras extrusión presentaron algún grado de encefalopatía. Los cuatro niños que presentaron encefalopatía hipóxico-isquémica moderada a grave tuvieron una evolución adversa: uno falleció en el período neonatal a consecuencia de enfermedad hipóxico-isquémica, y los otros tres presentaron marcada discapacidad neurológica. Ninguno de los pacientes con encefalopatía leve en el período neonatal, tanto los 3 del grupo con rotura uterina como los 3 del grupo con antecedente de estado fetal no tranquilizador presentaron discapacidad neurológica en el seguimiento.
Estos datos señalan claramente que la rotura uterina es un considerable evento hipóxico centinela que conlleva una alta morbilidad neurológica neonatal. Además, el hallazgo ultrasonográfico predominante de hiperecogenicidad en núcleos basales en los neonatos con encefalopatía grave a moderada asociada a rotura uterina es consistente con las observaciones previas de daño en estas estructuras observado en neonatos con asfixia profunda y encefalopatía grave. La rotura uterina puede dar lugar a una aguda y profunda asfixia fetal y ello explica el predominante patrón regional de daño gangliotalámico en estos neonatos. El impacto potencial que la rotura uterina tiene sobre la integridad física y neurológica del recién nacido a término debe ser tenido en cuenta a la hora de tomar decisiones sobre la actitud obstétrica más adecuada en mujeres que han tenido una cesárea previa.

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