DESTACAN LA UTILIDAD DEL MAPEO DE SUPERFICIE CORPORAL EN LA PESQUISA DE LA ENFERMEDAD CORONARIA

Artículo completo
Introducción

El clásico Framingham Heart Study contribuyó a la comprensión de la enfermedad coronaria (EC) y otras enfermedades cardiovasculares (ECV) y definió el concepto de factor de riesgo (FR) cardiovascular. A partir de entonces, se han desarrollado estrategias para la prevención primaria y secundaria de la EC; se han propuesto ecuaciones de evaluación con diversos FR, como el Framingham Risk Score y el Procam Risk Score, y se publicaron normativas para la prevención de la EC, mientras que el Framingham Risk Score se recomienda para la identificación de los individuos de alto riesgo.^1-5 En la última década existe una creciente opinión acerca de que la intervención debe asumirse en términos de la protección de una vida libre de eventos en vez de una reducción del riesgo.^6,7 En un estudio previo determinamos la prevalencia de los principales FR coronario investigados en varones de mediana edad residentes en un distrito céntrico de Praga, en la República Checa.⁸

Después de 19 a 24 años de su ingreso al estudio, examinamos a 164 sujetos con FR en términos del mapeo de superficie corporal (MSC).⁸ El objetivo del presente trabajo es determinar la capacidad de detección de isquemia miocárdica mediante MSC y analizar la asociación estadística entre los FR al comienzo del estudio (1975 a 1979) y los signos de EC en el MSC (1996 a 2002) y su comparación con el electrocardiograma (ECG) de esfuerzo.

Materiales y métodos
Descripción del estudio a largo plazo

En 1975 iniciamos un estudio a largo plazo de prevención primaria de la EC (STULONG). Una población de 2 370 varones de mediana edad (de entre 38 y 53 años) fue seleccionada a partir del padrón electoral. Se trató de una muestra natural en un 50% de los varones que vivían en esa área de Praga 2 en 1975. Un total de 1 417 (59.8%) de los 2 370 sujetos respondieron a la invitación entre 1975 y 1979 y completaron un estudio de pesquisa. El diseño detallado del estudio ha sido publicado con anterioridad.⁸

Las definiciones de los tres principales FR utilizados en el ingreso al estudio fueron:

- fumar: 15 o más cigarrillos diariamente, o ex fumadores que habían fumado > 15 cigarrillos en el año previo;

- hipertensión: presión arterial sistólica > 160 mm Hg, presión arterial diastólica > 95 mm Hg o ambas, en 2 de 3 determinaciones;

- hipercolesterolemia: colesterol total > 260 mg/dl (> 6.7 mmol/l).⁸

El protocolo de investigación fue aprobado por el Institutional Review Board del Charles University Hospital de Praga. Todos los participantes dieron su consentimiento informado.

En total, 972 pacientes se clasificaron en el denominado grupo de riesgo, que incluía varones con uno o más FR pero sin ECV aterosclerótica clínicamente aparente, diabetes mellitus u otras enfermedades graves que excluyeran el seguimiento a largo plazo. De ese grupo de 972 varones en riesgo al inicio del ensayo (1975 a 1979), 164 individuos se evaluaron mediante MSC en el período entre 1996 y 2002, esto es, entre 19 y 24 años después de su ingreso al estudio.

Mapeo de superficie corporal

Después de que se publicara, en 1963, el artículo de referencia sobre MSC de Taccardi,¹⁰ esta herramienta se difundió por todo el mundo, en especial en las universidades.^11-17 Dos décadas más tarde, se probó que la sensibilidad y la especificidad del MSC eran bajas y, desde entonces, los clínicos perdieron interés en el tema. La búsqueda de isquemia miocárdica en la EC mediante el MSC continuó en nuestro laboratorio de investigación por casi 15 años en el corazón de ranas y perros, y desde 1989 para la modalidad de investigación clínica. El sistema Anecard-Cardimap Ltd. (Praga) fue empleado para el MSC.

En la EC, el miocardio distal a la estenosis coronaria padece un menor suministro de sangre. La alteración de las propiedades eléctricas del miocardio afectado provoca cambios en el MSC, incluso en el estado de reposo.^9,17 Estos cambios incluyen la reversión de la polaridad, de positivo a negativo, debido a un descenso del potencial. Cuando esta disminución alcanza -2 desvíos estándar surge un área de partida. En una quinta parte de los pacientes, la isquemia miocárdica en la EC significativa sólo se observa en forma de alteraciones en las isolíneas. De acuerdo con las conjeturas de nuestros electrofisiólogos, estas alteraciones se atribuyen a la corriente provocada por la lesión.^18,19 Además, hemos producido índices útiles y pruebas de provocación con mejoría significativa del MSC.^9,17

Se utilizó una aproximación empírica para optimizar el MSC (método de ensayo y error). De acuerdo con este enfoque, las características del MSC pueden compararse con otros métodos cardiológicos bien establecidos como “pruebas de referencia”, como la angiografía coronaria.²⁰ Se efectuaron cientos de comparaciones entre el MSC y los resultados de la angiografía en pacientes con EC. La prueba de MSC se realiza en unos 20 minutos.

Examen y análisis del MSC

Las señales electrocardiográficas de cada latido se registraron con los pacientes sentados, por medio de 80 electrodos metálicos insertos en 5 cintas plásticas horizontales. La cinta superior se situó a nivel de la fosa yugular y las otras 4 se ubicaron en la distancia de los espacios intercostales.

El índice de partida se calculó con el uso de la siguiente ecuación para cada posición de los electrodos:

DI_i = (X_i – M_i)/SD_i,²¹

donde X_i representa el valor integral de cada electrodo dado, M_i es el promedio del valor del potencial integral de un electrodo dado en los controles normales y SD_i, la desviación estándar del valor del potencial integral de un electrodo dado en los controles normales. Se ha publicado información detallada sobre el MSC con anterioridad.⁹

Prueba de ECG de esfuerzo y centellografía con talio

Se efectuó una prueba de ECG de esfuerzo con cicloergómetro con un protocolo de Bruce modificado. Se monitorizó un ECG de 12 derivaciones con las modificaciones de Masson y Likar. En sujetos con desviación de 1 a 2 mm en el segmento ST-T, se llevó a cabo un centellograma con talio en el valor máximo de la carga de trabajo, con la administración intravenosa de 74 Mbq de ²⁰¹Tl.

Angiografía coronaria

Se empleó la técnica de angiografía coronaria de Judkin y se consideró como hemodinámicamente significativa una estenosis del 50% o más.

Métodos estadísticos

Se utilizaron la prueba t de Student y la evaluación de la homogeneidad de la varianza de Levene para comparar la media de edad y su varianza, respectivamente, entre los dos grupos de sujetos clasificados en función de los resultados del MSC. Por medio de la prueba de chi cuadrado de Pearson y un modelo de regresión logística se analizó la asociación entre los resultados del MSC y los FR considerados (edad avanzada, hipertensión, hipercolesterolemia, tabaquismo). Las pruebas de chi cuadrado de Wald y de desviación residual, el criterio de información de Akaike (CIA) y el análisis residual estandarizado de Pearson se aplicaron para verificar la bondad de ajuste estadístico del modelo de regresión logística múltiple. El análisis estadístico se efectuó con el uso de los programas informáticos R (versión 2.8.0) y Statistica (versión 5.0).

Resultados

Entre 1996 y 2002 efectuamos un estudio subsidiario para identificar isquemia miocárdica mediante el MSC en 164 individuos que participaron de nuestro trabajo de 20 años atrás (STULONG), todos ellos con FR al inicio del ensayo. El MSC se llevó a cabo con una modalidad serial en el 16.9% de la cohorte del estudio de riesgo inicial (n = 972).

La distribución de los resultados de los 164 participantes fue la siguiente: patrón normal en el 23.2% (n = 38), patrón SX (síndrome X, disfunción microvascular coronaria) en 29.9% (n = 49), patrón de EC avanzada en 26.8% (n = 44), de acuerdo con la extensión del índice de área de partida. De manera sorpresiva, se observó una incidencia algo elevada de FR en el grupo SX: en comparación con los restantes grupos, no se verificaron diferencias significativas en el número de FR (p = 0.582). De los 164 varones que iniciaron el estudio, 44.6% tenían un FR, otro 33.8% tenía 2 FR y el 21.7% de 3 a 5 FR.

Debido al pequeño tamaño de la muestra, los pacientes se dividieron en dos grupos para el análisis estadístico detallado. El primer grupo incluyó 71 sujetos (43.3%) con patrón normal o de SX y representaba a los individuos con buen pronóstico. El segundo grupo estaba integrado por personas con patrón de EC moderada y grave de acuerdo con el MSC (mal pronóstico). En total eran 93 enfermos (56.7%) en este grupo con EC. No se encontraron diferencias relacionadas con la media de edad en la evaluación con MSC entre los grupos (promedio de edad: 67.2 años, intervalo de 59 a 75 años, n = 164, p = 0.361).

En un primer paso, se realizó un análisis univariado para determinar la existencia de asociaciones estadísticas entre los FR al inicio del estudio y el patrón de EC en el MSC (Tabla 1). Aquí se evaluaron 3 FR, la hipertensión, el tabaquismo y el colesterol. Sólo el tabaquismo presentó efectos de significación estadística sobre el patrón de EC en el MSC, al comparar a los no fumadores con los fumadores de al menos 15 cigarrillos diarios (p = 0.002) y de al menos 1 cigarrillo diario (p = 0.009), respectivamente. La hipertensión sistólica y el colesterol total no influyeron estadísticamente en los resultados del MSC.

En la Tabla 1 se resumen también los resultados de la regresión logística múltiple. Las probabilidades de que los fumadores de al menos 1 cigarrillo diario presentaran un patrón de EC en el MSC eran 2.6 veces más elevadas que en los no fumadores (p = 0.007). Los resultados del MSC se relacionaban de modo parcial (p = 0.074) con la presión sistólica, en un nivel de significación del 10%. El riesgo de un “patrón de EC en el MSC” fue 1.9 veces más alto en los varones con presión sistólica > 140 mm Hg en comparación con los sujetos con presión sistólica normal. Los odds ratio se ajustaron para la edad en la evaluación del MSC, pese a que el efecto de la edad sobre el MSC no fue significativo. El modelo de regresión logística así presentado resultó estadísticamente significativo (p = 0.006). En otras palabras, el modelo fue significativamente diferente de aquel en que sólo se usó la constante.

En el estudio subsidiario del MSC se realizó una angiografía en 24 sujetos con EC y en 8 pacientes con SX. Se efectuó un bypass aortocoronario (BAC) en 11 individuos y una angioplastia coronaria percutánea (ACP) en 7 enfermos. Dieciséis sujetos (36.4%) con EC (n = 44) estaban asintomáticos. La mortalidad fue de 4.5% (n = 2).

Otros dos estudios subsidiarios paralelos se llevaron a cabo desde 1987 a 1996. Se efectuó un ECG de esfuerzo y los individuos con angina de pecho (AP) silente y manifiesta se controlaron en el primer ensayo. Se incluyeron 30 pacientes de entre 378 sujetos. De 10 enfermos con descenso > 2 mm del ST-T, se comprobó EC significativa por angiografía en 9 casos. Se realizaron 1 BAC y 1 ACP. La mortalidad fue de 10.0% (n = 3).

En el estudio subsidiario de AP manifiesta participaron 49 sujetos (5.9%) de entre 829. Se realizaron 7 BAC y 6 ACP. La mortalidad fue de 16.3% (n = 8). En las Figuras 1 a 4 se muestran ejemplos de los diferentes patrones de MSC.

Discusión

El MSC en reposo permite identificar la isquemia miocárdica debida a la EC con una estenosis del 50%. Verificamos que este método diagnóstico no invasivo de pesquisa es confiable, fácilmente reproducible y notablemente más económico que otras técnicas de cribado y no sólo en este estudio a largo plazo, en el cual 164 varones con FR se evaluaron mediante MSC. En la actualidad, el riesgo cardiovascular se evalúa por medio de múltiples ecuaciones de riesgo y herramientas como el Framingham Risk Score y el Procam Score.^1,3-5 Sin embargo, se encontró que estas escalas no son suficientes para los sujetos de riesgo intermedio.^6,7 De este modo, en la última década existe una creciente necesidad de detectar los primeros estadios de la EC y de una definición más precisa del riesgo cardiovascular para justificar estrategias preventivas primarias agresivas y costosas.²³ Paralelamente, hay una necesidad de crear herramientas diagnósticas no invasivas que resulten suficientemente rentables. De otro modo, las grandes estrategias de prevención primaria podrían no reducir los eventos de una manera rentable. Los cálculos indican que, en la población de moderado riesgo, la modificación de los FR debería iniciarse 15 a 20 años antes para lograr el máximo beneficio, o incluso deberían comenzar en la niñez.^6,24

Nuestra experiencia con el MSC confirma que este método simple de pesquisa economiza los estudios de prevención primaria. Brinda una comprensión indirecta de la circulación coronaria a partir de la isquemia miocárdica. Esto posibilita la prescripción del tratamiento correspondiente al real compromiso intracoronario. Debe destacarse en este enlace que 71 (43.3%) de los 164 pacientes eran prácticamente normales desde la perspectiva de la aterosclerosis coronaria.

De todas maneras, las técnicas disponibles en la actualidad, como el ECG de esfuerzo y la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) pueden identificar solamente los sujetos con EC avanzada.²⁵ Sólo mediante un esfuerzo físico altamente vigoroso puede desencadenarse depresión del segmento ST-T en el ECG, con resultados falsos positivos y negativos. Postulamos que la hiperventilación durante las pruebas de ECG produce falsos positivos en los individuos con microcirculación coronaria hiperreactiva, la cual es típica del SX. Hace medio siglo, Lepeschkin y Surawicz recomendaron efectuar una hiperventilación moderada previa a la prueba de ECG para descartar los resultados falsos positivos.²⁶

En nuestro estudio, antes de la introducción del MSC era frecuente en muchas ocasiones que los pacientes fallecieran de modo súbito y que el paro cardíaco fuera interpretado como la primera manifestación clínica de una EC previamente silente y no reconocida.²⁷ La aplicación de una prueba no invasiva permite evitar estos eventos. Creemos además que la disfunción microvascular coronaria representa cierta protección contra la aterosclerosis coronaria, no sólo en esta pequeña cohorte sino en un gran grupo de estos sujetos evaluados mediante MSC en otros estudios.

En el presente ensayo intentamos encontrar una asociación entre los FR y los resultados del MSC. Mediante el modelo de análisis multivariado de los “patrones de MSC de EC grave”, sólo se observó una asociación significativa con el hábito de fumar. Los restantes FR clásicos no fueron significativos en un nivel estadístico del 5%. Una de las razones para la falta de significación puede ser el pequeño tamaño de la muestra de estudio, lo que impediría la detección de los efectos de riesgo. Por ejemplo, la presión sistólica puede tener un mayor impacto negativo sobre el MSC que el demostrado en nuestro trabajo.

Planteamos un pequeño comentario relativo al problema con el colesterol en nuestro estudio: la comparación de los datos del presente análisis (Tabla 1) y de los del estudio a largo plazo (Tabla 2) en los cuales se analizaron los FR asociados con la mortalidad por ECV.⁸ No se comprobó significación estadística para los niveles de colesterol entre 5.2 mmol/l y 6.6 mmol/l (p = 0.182) en el estudio a largo plazo. El número de observaciones fue bastante elevado, puntualmente de 412, en comparación con los 96 sujetos del estudio sobre MSC. El colesterol fue estadísticamente significativo sólo en niveles > 6.7 mmol/l en el estudio de seguimiento (p = 0.043). Este valor se encuentra en el límite superior de la significación estadística para un nivel de 5%. Esto demuestra que la significación del colesterol en nuestros estudios es débil. Se trata de un fenómeno de difícil explicación. Especulamos que podría ser causado por el hecho de que todos los sujetos con hipercolesterolemia fueron tratados inicialmente con fibratos y dieta estricta, y luego con estatinas si estaban indicadas. Otro factor pudo estar involucrado, ya que la mayor parte de los pacientes lograron mantener una dieta firme con importante restricción de las grasas de origen animal.

El MSC disminuye los costos de los estudios preventivos a largo plazo en lo que se refiere a la terapia orientada. En nuestro trabajo sobre MSC, el 43.3% presentaban resultados normales sin necesidad de tratamiento. Desafortunadamente, estas determinaciones podían realizarse solamente en los últimos años previos a la finalización del estudio. Es posible obtener información valiosa y más temprana, como la asociación estadística entre los FR y la aparición de EC sin aguardar criterios de valoración rígidos.

Se ha destacado que el MSC mejorado permite identificar las estenosis coronarias > 50%. Resulta posible probar los efectos de los medicamentos sobre la circulación coronaria, como con las estatinas. En un estudio separado, se controló mediante MSC la influencia de la reversión de la disfunción endotelial secundaria a hipercolesterolemia. Después de 16 meses de tratamiento con 4 clases de estatinas, el promedio del colesterol total disminuyó de 7.7 mmol/l a 6.0 mmol/l (p = 0.01), y el potencial eléctrico se incrementó de 276.7 µV a 402.6 µV (p < 0.01). No se observaron signos de aterosclerosis coronaria en los participantes.²⁸ Sobre la base de nuestra extensa experiencia con el MSC, especulamos que esta modalidad no invasiva puede ser útil en los estudios a gran escala de prevención primaria de la EC, o incluso en los servicios de cardiología ambulatoria.

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