EL DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE DE CAUSA NO ORGÁNICA EN LOS NIÑOS

Artículo completo
Introducción

El dolor abdominal recurrente es un problema habitual en la infancia.^1-3 Su etiología es multifactorial. En aproximadamente el 1% de los casos se hallará una causa quirúrgica,^4,5; en el 10% al 20%, una médica,^4-6 y en alrededor del 50%, una psicosomática.⁵Para un tratamiento adecuado, el proceso diagnóstico es un primer paso importante, no sólo para llegar a un diagnóstico, sino también para establecer una buena relación profesional/paciente, que incluya la comprensión hacia el niño y su familia y la colaboración con el paciente que sufre el dolor. Esto reducirá las tensiones y preocupaciones relacionadas con el dolor, tanto del niño como de sus padres. En los casos de etiología psicosomática, esto será un buen principio para entender, cuidar y tratar al niño que sufre un estrés negativo.
Dado que es habitual que llegar a un diagnóstico demore cierto tiempo, este proceso deberá ser paralelo a una búsqueda de posibles orígenes no orgánicos del dolor. Esto es especialmente cierto cuando se presume un diagnóstico psicosomático. Si no, el riesgo es que exista un trastorno orgánico no identificado que reduzca el umbral del dolor, como la intolerancia a la lactosa, la enfermedad celíaca y las alergias, y que puede llevar a la sospecha errónea de una causa psicosomática.
La genética, las experiencias previas, los factores familiares y ambientales, así como la inflamación y el estrés, contribuyen a la aparición de la enfermedad y de su expresión. Esto ha sido reconocido para los trastornos funcionales, pero los factores biopsicosociales también juegan un papel en los trastornos orgánicos. Cornelio Celso (25-30 AC–45-50 DC) afirmó hace unos 2 000 años: “Por sobre todo, nada tiene un origen único; más bien, aquello que parece haber contribuido en mayor medida a un efecto en particular, debe ser identificado como su causa”.
El dolor no orgánico también se denomina dolor funcional.⁷ Sin embargo, con frecuencia el dolor recurrente no orgánico tiene su claro origen en una situación prolongada de estrés negativo, como una familia disfuncional, acoso escolar y ansiedad secundaria a altas demandas en relación con la tarea escolar.³ Si es así, es importante determinarlo, y esto puede guiar también las decisiones terapéuticas.

El concepto de psicosomático es un concepto antiguo, que se refiere a los síntomas inducidos por el estrés, y se origina en el siglo XIX. Este concepto se volvió controvertido en la década de 1980 debido a un mal uso de éste. Sin embargo, con el empleo de criterios diagnósticos estrictos, nos aporta una herramienta para diferenciar el dolor, principalmente debido a estrés negativo, de lo que no es dolor. En este último caso, corresponde una búsqueda más profunda de una causa orgánica. Cuando el estrés negativo es la causa principal del dolor, puede establecerse una clara comprensión de la etiología, lo cual reduce las preocupaciones y nos brinda información acerca del tratamiento a seleccionar.

Las premisas y los criterios para un diagnóstico psicosomático son los siguientes:⁵

Premisas
I. Al menos un episodio de dolor abdominal recurrente por mes, lo suficientemente grave como para afectar las actividades del niño por al menos tres meses.⁸II.La exclusión de un proceso orgánico.

III.La presencia de al menos seis de los siete criterios que se detallan a continuación:

Criterios
-Aparición o empeoramiento de estrés negativo antes de la aparición del dolor recurrente.

-Paralelismo entre el dolor y el estrés negativo crónico.

-Mejoría o ausencia de dolor durante los períodos de estrés negativo crónico disminuido o ausente.

-Inducción del dolor con el estrés agudo.
-Aparición de los ataques de dolor en relación con estrés agudo.

-Un seguimiento prolongado del niño, de al menos seis meses.

-Acuerdo entre el médico y los padres acerca del diagnóstico.

El diagnóstico queda establecido cuando se cumplen seis de estos siete criterios; si se cumplen cinco, el diagnóstico se considera probablemente psicosomático.

Signos clínicos de estrés y dolor

La creencia de que el estrés con dolor no presentará signos físicos es común. Esta no es mi experiencia. Existen muchos signos que pueden respaldar un diagnóstico psicosomático. Uno puede presumir la presencia de estrés negativo sobre la base de la palidez de la cara, de una mirada de preocupación y de la tensión de los músculos faciales. Los músculos de todo el cuerpo reaccionan intensamente al estrés, se excitan con el despertar, el frío excesivo y los sobresaltos. Esto resulta en un patrón de músculos tensos y dolorosos, llamado patrón de puntos dolorosos de estrés (Figura 1).⁹ Cuando la situación se prolonga, el sistema del dolor reacciona con sensibilización, lo que lleva a la alodinia cutánea y del sistema gastrointestinal y, en una etapa posterior, a la aparición de fibromialgia (FM).¹⁰

Tratamiento

En el caso de haber una causa orgánica, la adecuada intervención quirúrgica o médica aliviará o eliminará el dolor. En caso de haber una etiología no orgánica desconocida, se recomienda la terapia cognitiva, que ayudará al niño a vivir mejor con su dolor.¹¹ Los tratamientos alternativos, como hipnosis, yoga, acupuntura, visualizaciones guiadas y estimulación eléctrica nerviosa transcutántea (TENS),¹² también pueden ser de ayuda.
El dolor psicosomático es un trastorno del cuerpo y del alma. El estrés y el proceso del dolor tienen lugar tanto en el sistema nervioso central como en el cuerpo. El tratamiento probablemente sea óptimo si se dirige al cuerpo y al alma.

Tratamiento psicosomático

Antecedentes

El tratamiento psicosomático se basa en el conocimiento actual acerca de cómo el cuerpo y el sistema nervioso central reaccionan e interactúan en la salud y durante el estrés. Las siguientes estructuras neurológicas y sistemas son de capital importancia: i) El sistema nervioso interoceptivo le informa al cerebro sobre el estado fisiológico del cuerpo.¹³ La interocepción se vuelve consciente en la ínsula y esto es crucial para la comprensión del sí mismo. El sistema interoceptivo también se conecta con la corteza prefrontal y cingulada, que son fundamentales para la toma de decisiones.¹⁴ ii) El sistema de las neuronas espejo es la base para la empatía y la interacción social.^15,16 iii) La amígdala, la ínsula y las cortezas prefrontal y cingulada son las áreas principales para la percepción y activación del estrés.^17,18 El proceso pulsátil de la conciencia involucra principalmente al tálamo y la corteza cerebral.¹⁹Si bien el propósito principal del estrés es aumentar la capacidad del organismo de lidiar con las dificultades y las situaciones amenazantes, el estrés negativo prolongado tiene consecuencias desfavorables. Generará preocupaciones con pensamientos y sentimientos del estrés negativo que resultan en una disfunción del sistema interoceptivo y del sistema de las neuronas espejo, y se creará un círculo vicioso entre las reacciones por estrés en el alma y en el cuerpo, con lo cual empeora el trastorno. El estrés reduce la actividad en la ínsula, con consecuencias negativas en la regulación de la salud.²⁰ El estrés influye negativamente sobre la actividad del sistema de las neuronas espejo y, por ende, en la capacidad de empatía e interacción social.¹⁶Cuatro objetivos importantes en el tratamiento del dolor psicosomático son disminuir el estrés negativo, aumentar la capacidad de lidiar con él, estimular positivamente el sistema interoceptivo y el de las neuronas espejo.

Aspectos teóricos

El tratamiento psicosomático se ha inspirado en, y elaborado desde, diversas fuentes, entre ellas la psicología consultiva, la terapia cognitivo-conductual y distintas terapias físicas. El tratamiento psicosomático comprende cuatro partes: (a) la mejora de la relación del niño o adolescente con el terapeuta, consigo mismo y con los síntomas; (b) el tratamiento del cuerpo; (c) el tratamiento psicológico, y (d) la mejora de la situación psicosocial del niño.

La reducción de los niveles de estrés tendrá efectos emocionales y cognitivos positivos y activará el sistema de las neuronas espejo, lo que derivará en mayor empatía e interacción social. La estimulación suave del cuerpo disminuirá el estrés y mejorará la conciencia de la información fisiológica del cuerpo, lo que a su vez aumentará el bienestar y mejorará la toma de decisiones. El masaje de los músculos y la piel estimularán la secreción de oxitocina y endorfinas con un efecto de relajación y disminución del dolor. La respiración relajada y concentrada reducirá el estrés y estimulará la conciencia fisiológica, y los ejercicios de equilibrio estimularán la interacción entre los hemisferios cerebrales derecho e izquierdo a través del cuerpo calloso, con lo que mejorará el equilibrio entre el proceso del pensamiento y las emociones. Los ejercicios de equilibrio/estabilidad pueden incrementar la experiencia física y mental de estabilidad, fuerza, representación psicológica y la autoestima. La actividad física adaptada individualmente por un fisioterapeuta con conocimientos de la interacción entre el cuerpo y el alma puede ser positiva para disminuir el estrés y aumentar la autoestima y bienestar físicos.

Dos estudios sobre el tratamiento psicosomático

Se comentan dos estudios sobre el tratamiento psicosomático. El primero se llevó a cabo entre 2004 y 2006 (estudio de tratamiento 1) y se llevó a cabo en colaboración con un especialista en psicología entrenado en fisioterapia y bajo la supervisión de un psicólogo experto interesado en el tratamiento psicosomático. Se incluyeron en este estudio 35 participantes de entre 6 y 18 años de edad, 10 niños y 25 niñas, con un promedio de duración del dolor de 33 meses (12 a 60). El resultado se evaluó mediante una escala de dolor según su intensidad, y la duración y frecuencia de un ataque aislado de dolor.
El efecto del tratamiento también se evaluó en función del la suma de los puntos dolorosos de estrés (PDE) al inicio del seguimiento y durante éste. Los PDE hacen referencia a un patrón de puntos dolorosos en relación con la reacción al estrés, de dolor abdominal y cefaleas recurrentes de origen psicosomático (Figura 1).⁹El estudio de tratamiento 2 se llevó a cabo durante 2007 y 2008. Todos los niños incluidos cumplían con los criterios diagnósticos de dolor abdominal recurrente psicosomático y recibieron tratamiento psicosomático. Este fue administrado por la fisioterapeuta Ulrika Wallbing, entrenada en terapia psicosomática, y bajo la supervisión del mismo psicólogo que en el estudio 1.²¹ El seguimiento se hizo mediante tres criterios de valoración: ausencia de dolor al menos en el último mes de seguimiento, suma de los PDE (0-9) y de los puntos dolorosos con el patrón observado en la FM,²² es decir, la suma de los PDFM (0-18). El estudio incluyó 15 participantes, con una media de edad de 12.1 años (entre 7 y 15), 3 niños y 12 niñas, con un promedio de duración del dolor de 25.2 meses (3 a 60). No hubo grupo de control. Esta es la primera vez que se presentan los resultados de este estudio.

Resultados

Luego de un año de seguimiento, el tratamiento del estudio 1 resultó en una disminución del puntaje del dolor, de 7 (4-9) a 2.9 (0-5), lo que fue significativamente mejor que lo observado en el grupo que recibió sólo fisioterapia (n = 23) (p < 0.05) y en el grupo (n = 18) que recibió cuidados habituales (p < 0.05). La suma de los PDE se redujo significativamente de 6.4 (0-8) a 4.0 (0-8) (p < 0.01).²¹

En el seguimiento del estudio de tratamiento 2, 111 niños (76%) estuvieron sin dolor durante al menos un mes, y las sumas de los PDE y los PDFM se redujeron significativamente (Tabla 1). Los niños sin dolor tuvieron sumas de los PDE y de PDFM significativamente menores (Tabla 2).

Discusión

Ninguno de las dos investigaciones se llevó a cabo según el patrón de referencia, es decir, el estudio aleatorizado y controlado (EAC). El tratamiento de un trastorno debiera basarse en tres premisas: el conocimiento de la etiología del trastorno; la existencia de una fundamentación teórica para la efectividad del tratamiento, y resultados positivos de un EAC. Para el caso del tratamiento psicosomático, las dos primeras premisas se cumplieron. El estrés negativo prolongado puede provocar dolor recurrente y sabemos cómo puede reducirse el estrés que genera trastornos en el cerebro y en el cuerpo. El tratamiento psicosomático se dirige a disminuir el estrés negativo y utiliza el conocimiento neurobiológico. Los dos estudios presentados, en forma resumida, respaldan la efectividad del tratamiento psicosomático. En ellos, la mejoría se determinó mediante el cambio en los puntajes de dolor en el estudio 1, la ausencia de dolor durante un mes en el estudio 2, y la suma de los PDE entre la inclusión y el seguimiento; en el segundo, también se contemplaron los cambios en la suma de los PDFM.

Limitaciones

Ninguna de las evaluaciones del dolor, el puntaje en el estudio 1 y la ausencia de dolor en el estudio 2 han sido validados y su confiabilidad aún no se ha probado. Los PDE han demostrado confiabilidad⁹ y validez²¹ así como los de FM.²²Los dos estudios son relativamente pequeños por lo que los resultados deben ser confirmados en un EAC.

Bibliografía del artículo
1. Perquin CW et al. The natural course of chronic benign pain in childhood and adolescence: a two-year population-based follow-up study. Eur J Pain 7(6):551-559, 2003.
2. Petersen S, Brulin C, Bergstrom E. Recurrent pain symptoms in young schoolchildren are often multiple. Pain 121(1-2):145-150, 2006.
3. Hjern A, Alfvén G, Östberg V. School stressors, psychological complaints and psychosomatic pain. Acta Paediatr 97(1):112-117, 2008.
4. Apley J. The Child with Abdominal Pains. 1975, Oxford: Blackwell.
5. Alfven G. One hundred cases of recurrent abdominal pain in children: diagnostic procedures and criteria for a psychosomatic diagnosis. Acta Paediatr 92(1):43-49, 2003.
6. Stordahl K, Nygaard E, Bentsen B. Organic abnormalities in RAP in children. Acta Paediatr 90:638-642, 2001.
7. Rasquin-Weber A et al. Childhood functional gastrointestinal disorders. Gut 45(Suppl.2II):967-970, 1999.
8. von Baeyer C, Walker L. Children with recurrent abdominal pain: Issues in the selection and description of research participants. J Dev Behav Pediatr 20(5):307-312, 1999.
9. Alfven G. Preliminary findings on increased muscle tension and tenderness, and recurrent abdominal pain in children. A clinical study. Acta Paediatr 82(4):400-403, 1993.
10. Alfven G. Recurrent pain, stress, tender points, and fibromyalgia in childhood: an exploratory descriptive clinical study. Eur J Pain, 2010. Submitted.
11. Ecclestone C et al. Systematic review of randomized controlled trials of psychological therapy for chronic pain in children and adolescents, with a sub-set meta-analysis of pain relief. Pain 99(157-165), 2002.
12. Zeltzer L. Conquering Your Child's Chronic Pain. New York: Harper Collins, 2005.
13. Craig A. Interoception: the sense of the physiological condition of the body. Current Opinion in Neurobiology 13:500-505, 2003.
14. Damasio AR. The Feeling of What Happens. Body and Emotion in the Making of Consciousness. New York, San Diego, London: Harcourt Brace & Company, 1999.
15. Rizzolatti G, Fadiga L, Gallese V. Premotor cortex and the recognition of motor actions. Cognitive Brain Research 31:131-141, 1996.
16. Bauer J. Warum ich fuhle, was du fühlst (Varför jag känner som du känner), in Swedish. Stockholm: Natur och Kultur, 2005.
17. LeDoux J. The Emotional Brain, ed. S. Schuster.New York, 1996.
18. Bechara A, Damasio H, Damasio AR. Role of the amygdala in decision-making. Ann N Y Acad Sci 985:356-369, 2003.
19. Edelman G. Wider than the Sky. New York: Basic Books, 2000.
20. Simmons A et al. Initial Evidence of a Failure to Activate Right Anterior Insula During Affective Set Shifting in Posterior Stress Disorder. Physchosomatic Medicine 71:373-377, 2009.
21. Alfven G, Lindstrom A. A new method for the treatment of recurrent abdominal pain of prolonged negative stress origin. Acta Paediatr 96(1):76-81, 2007.
22. Wolfe F et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 33(2):160-172, 1990.