Recepción del artículo: 22 de julio, 2010

Aprobación: 1 de octubre, 2010

Conclusión breve
La puntuación de Apgar a los 5 minutos es un factor predictivo útil para el pronóstico de los neonatos, especialmente en niños con un peso al nacer comprendido entre 1 500 y 2 499 g y una edad gestacional entre 32 y 36 semanas. Sin embargo, su valor predictivo es incierto en otros contextos.

Resumen

Introducción: Dado que en algunas investigaciones se demuestra que la puntuación de Apgar no es lo suficientemente precisa para estimar el pronóstico neonatal, en especial en los niños prematuros, se debate la posibilidad de discontinuar su utilización. Métodos: Este es un análisis poblacional transversal de los registros disponibles de todos los neonatos internados en 37 unidades neonatales en la Prefectura de Osaka, Japón. Mediante la estratificación en función del peso al nacer y de la edad gestacional, se calculó, para la puntuación de Apgar, el valor predictivo, la sensibilidad, la especificidad y los cocientes positivo y negativo de probabilidad para determinar la mortalidad neonatal para cada umbral de puntaje entre 0 y 9 puntos. Resultados: En los neonatos prematuros y de bajo peso al nacer, el área bajo la curva (ABC) se incrementó con el aumento de la edad gestacional y del peso al momento del nacimiento. La puntuación de Apgar a los 5 minutos siempre se asoció con mayores valores de ABC y de cociente positivo de probabilidad que la puntuación calculada en el primer minuto. El ABC de la puntuación de Apgar a los 5 minutos para los niños con un peso al nacer comprendido entre 1 500 y 2 499 g y para edades gestacionales de entre 32 y 36 semanas fue de 0.89 y 0.91, respectivamente. Conclusión: El valor predictivo de la puntuación de Apgar no fue similar a lo largo del tiempo y los grupos poblacionales. En Osaka, Japón, la puntuación de Apgar es una variable predictiva para los neonatos con un peso al nacer de entre 1 500 y 2499 g o con una edad gestacional de 32 a 36 semanas. Para estratificar la precisión del valor predictivo de la puntuación de Apgar, la edad gestacional es un parámetro más adecuado que el peso al nacer.

Palabras clave
puntaje de Apgar, valor predictivo de una prueba, neonato de bajo peso al nacer, nacimiento prematuro, mortalidad infantil

Clasificación en siicsalud
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Especialidades
Principal: Obstetricia y Ginecología, Pediatría, 
Relacionadas: Educación Médica, Enfermería, Epidemiología, Medicina Familiar, Medicina Reproductiva, Salud Pública, 

Enviar correspondencia a:
Rintaro Mori, University of Tokyo Department of Global Health Policy, Tokio, Japón

Patrocinio y reconocimiento
Agradecimiento: A Osaka Neonatal Mutual Cooperative System y las unidades participantes.

Predictive Value of Apgar Score in Low Birth Weight and Preterm Infants

Abstract
Background: Because some research shows that the Apgar score is not accurate enough to predict neonatal outcomes, especially in preterm infants, whether to discontinue use of the full Apgar score is being debated. Method: This is a population-based cross-sectional analysis of the existing registries of all newborns admitted to the 37 neonatal units in Osaka Prefecture, Japan. The Apgar score's predictive value, sensitivity, specificity, positive likelihood ratio and negative likelihood ratio for assessing neonatal mortality at each cut-off score (from 0 to 9), were calculated by stratification of birth weights and gestational ages. Results: In low birth weight (LBW) and preterm infants, area under the curve (AUC) increases when birth weight and gestational age increase. The Apgar score at 5 minutes always has a larger AUC and bigger positive likelihood ratio than the Apgar score at 1 minute. The Apgar score AUC at 5 minutes of infants with birth weights ranging from 1 500 g to 2, 499 g infants and with gestational ages from 32 weeks to 36 weeks are 0.89 and 0.91, respectively. Conclusion: The predictive value of Apgar score is inconsistent across time and populations. In Osaka, Japan, the Apgar score at 5 minutes is a good predictor for infants with birth weight from 1 500 to 2 499 g or gestational age from 32 weeks to 36 weeks. To stratify the accuracy of the predictive value of Apgar score, gestational age is better than birth weight.

Key words
Apgar score, predictive value of test, low birth weight infant, preterm birth, infant mortality

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ANALIZAN EL VALOR PREDICTIVO DE LA PUNTUACIÓN DE APGAR EN NEONATOS PREMATUROS Y DE BAJO PESO AL NACER

(especial para SIIC © Derechos reservados)

Artículo completo
Introducción

El puntaje de Apgar fue creado en 1953 por la Dra. Virginia Apgar para estimar la necesidad de reanimación.¹ Evalúa a los neonatos de acuerdo con cinco criterios simples: la frecuencia cardíaca, la respiración, la irritabilidad refleja, el tono muscular y el color de la piel.¹ La puntuación de Apgar constituye una escala clásica para los neonatos que se utiliza en todo el mundo desde hace más de medio siglo. Sin embargo, recientemente el valor predictivo del puntaje de Apgar se ha puesto en duda debido a que en algunas investigaciones se observa que no resulta lo suficientemente apropiado para estimar el pronóstico neonatal, en especial en los niños con disfunción neurológica y en los prematuros.^2-6 Incluso la American Academy of Pediatrics y el American College of Obstetricians and Gynecologists proponen el uso de una formulario de informe con un puntaje de Apgar expandido en lugar del sistema tradicional.⁷ Por lo tanto, se considera prioritaria la confirmación del valor predictivo del puntaje de Apgar en investigaciones poblacionales.

En 2008, publicamos el análisis de datos de niños con bajo peso al nacer (BPN) internados en 37 unidades neonatales en Osaka entre 1980 y 2000.⁸ En este estudio se actualizan los hallazgos con datos obtenidos entre 2001 y 2007 en el Osaka Neonatal Mutual Cooperative System (NMCS) y se intenta detectar tendencias.


Objetivos

La meta de este estudio es la evaluación y la comparación del valor predictivo de la puntuación de Apgar en el primer minuto y a los 5 minutos en relación con la mortalidad neonatal de los niños con BPN y de los neonatos prematuros en Osaka entre 2001 y 2007.


Métodos

Se trata de un estudio poblacional transversal realizado entre 2001 y 2007 en Osaka, Japón. En esa ciudad el enfoque clínico neonatal es intenso y se enfatiza el traslado de embarazadas de alto riesgo y de aquellas con trabajo de parto prematuro a maternidades de mediana y alta complejidad. Todos los registros antenatales, de traslados, internación y altas de los pacientes pediátricos hospitalizados en las 37 unidades neonatales de mediana y alta complejidad se mantienen centralmente en el NMCS. La información detallada del NMCS ha sido descrita con anterioridad.⁹ El NMCS contiene datos del 90% de los niños con peso extremadamente bajo al nacer (PEBN) y del 80% de los niños con muy BPN durante ese período. El puntaje de Apgar se determina en forma rutinaria para establecer el pronóstico de todos los neonatos de todos los hospitales de la región.

Dado que tanto el peso al nacer como la edad gestacional son parámetros relevantes para la clasificación de los neonatos inmaduros, analizamos el valor predictivo de la puntuación de Apgar en relación con la mortalidad neonatal después de clasificar por separado a los niños en subgrupos en función del peso al nacer y de la edad gestacional. Para analizar el valor predictivo de la puntuación de Apgar se calculó en cada subgrupo la sensibilidad, la especificidad y el cociente positivo y negativo de probabilidades para cada umbral de puntuación (de 0 a 9 puntos). Los pacientes con BPN se dividieron en tres subgrupos: PEBN (peso al nacer inferior a 1 000 g), muy BPN (peso al nacer entre 1 000 y 1 499 g) y BPN (peso al nacer entre 1 500 y 2 499 g). Los niños prematuros también se clasificaron en tres subgrupos: edad gestacional menor de 27 semanas, entre 27 y 31 semanas, o entre 32 y 36 semanas. Se excluyeron del análisis los niños con malformaciones congénitas.

Se calculó el área bajo la curva (ABC) con curvas de eficacia diagnóstica (ROC) para cada subgrupo al primer minuto y a los 5 minutos. Se describen los cocientes positivo y negativo de probabilidad junto con los intervalos de confianza del 95%. El análisis se efectuó con el programa Stata 10.0.


Resultados

Entre 2001 y 2007, se registraron en el NMCS 16 832 niños que fueron derivados a una unidad de cuidados intensivos neonatales en Osaka, Japón. De estos pacientes, 1 052 presentaban PEBN (peso al nacer menor a 1 000 g), 2 474 eran de muy BPN (peso al nacer inferior a 1 500 g) y 8 196 se caracterizaban por tener BPN (peso al nacer menor de 2 500 g). Durante ese período, 662 neonatos nacieron con un edad gestacional inferior a las 27 semanas, 2 442 niños nacieron antes de las 32 semanas de embarazo. Un total de 7 153 se consideraron prematuros y 7 283 eran niños nacidos a término. Dado que la puntuación de Apgar en el primer minuto y a los 5 minutos, el peso al nacer, la edad gestacional y la mortalidad neonatal eran datos esenciales para este estudio, no se incluyó la información de 1 987 pacientes debido a la ausencia de uno o más de estos parámetros. Asimismo, se excluyeron otros 453 niños por la presencia de malformaciones congénitas.

Por lo tanto, en el grupo de niños con BPN cuyos datos fueron analizados se incluyeron 1 052 neonatos con PEBN, 1 422 pacientes con muy BPN (peso al nacer entre 1 000 y 1 499 g) y 5 722 neonatos con BPN (peso al nacer de 1 500 a 2 499 g). Los neonatos prematuros cuyos datos fueron analizados correspondían a 662 niños con una edad gestacional menor de 27 semanas, 1 780 pacientes con una edad gestacional comprendida entre 27 y 31 semanas y 4 711 niños nacidos con una edad gestacional de entre 32 y 36 semanas.

La Figura 1 muestra la curva ROC para la puntuación de Apgar en el primer minuto y a los 5 minutos para la mortalidad neonatal en niños con BPN. La Figura 2 presenta la curva ROC para la puntuación de Apgar en el primer minuto y a los 5 minutos para la mortalidad neonatal en neonatos prematuros. En las Figuras 3 y 4 se observan los cocientes positivo y negativo de probabilidad para la puntuación de Apgar para cada umbral.













Figura 3



Figura 4



En los neonatos prematuros y con BPN, el área bajo la curva (ABC) se incrementó con el aumento del peso al nacer y la edad estacional. El ABC para el puntaje de Apgar a los 5 minutos fue levemente más elevado que el descrito en el primer minuto. El valor del ABC para la puntuación de Apgar en niños con un peso al nacer de 1 500 a 2 499 g y con una edad gestacional de 32 a 36 semanas fue de 0.89 en el primer minuto y de 0.91 a los 5 minutos. El ABC para la puntuación de Apgar a los 5 minutos fue de 0.86 en los neonatos con un peso al nacer comprendido entre 1 000 y 1 499 g. Los niños con una edad gestacional inferior a las 27 semanas presentaron el menor valor en el ABC (0.67).

El cociente positivo de probabilidad para la puntuación de Apgar a los 5 minutos en relación con la mortalidad neonatal en niños con un peso al nacer de entre 1 000 y 1 499 g varió entre 1.07 (intervalo de confianza del 95% [IC95]: 1.02 a 1.13; umbral: 0-9/10) y 49.79 (IC95: 3.19 a 776.02; umbral 0/1-10). El cociente negativo de probabilidad para la puntuación de Apgar a los 5 minutos para la mortalidad neonatal de los pacientes con un peso al nacer de 1 000 a 1 499 g se encontraba entre 0.27 (IC95: 0.11 a 0.66; umbral: 0-8/9-10) y 0.96 (IC95: 0.90 a 1.04; umbral: 0/1-10).

El cociente positivo de probabilidad para la puntuación de Apgar en el primer minuto en relación con la mortalidad neonatal en niños con un peso al nacer entre 1 500 y 2 499 g osciló entre 1.02 (IC95: 0.98 a 1.05; umbral 0-9/10) a 64.52 (IC95: 20.17 a 206.44; umbral: 0/1-10). El cociente negativo de probabilidad para la puntuación de Apgar en el primer minuto en relación con la mortalidad neonatal en los niños con un peso al nacer de entre 1 500 y 2 499 g se encontraba entre 0.07 (IC95: 0.01 a 0.48; umbral: 0-8/9-10) y 0.91 (IC95: 0.83 a 1.00; umbral: 0/1-10).

El cociente positivo de probabilidad para la puntuación de Apgar a los 5 minutos en relación con la mortalidad neonatal en niños con un peso al nacer entre 1 500 y 2 499 g osciló entre 1.22 (IC95: 1.18 a 1.26; umbral 0-9/10) a 103.24 (IC95: 42.77 a 249.17; umbral: 0-1/2-10). El cociente negativo de probabilidad para la puntuación de Apgar a los 5 minutos en relación con la mortalidad neonatal en los niños con un peso al nacer de entre 1 500 y 2 499 g se encontraba entre 0.20 (IC95: 0.10 a 0.39; umbral: 0-8/9-10) y 0.93 (IC95: 0.86 a 1.01; umbral: 0/1-10).

El cociente positivo de probabilidad para la puntuación de Apgar a los 5 minutos en cuanto a la mortalidad neonatal en niños con una edad gestacional comprendida entre 27 y 31 semanas osciló entre 1.06 (IC95: 1.03 a 1.10; umbral 0-9/10) a 24.29 (IC95: 11.90 a 49.56; umbral: 0-2/3-10). El cociente negativo de probabilidad para la puntuación de Apgar a los 5 minutos en los niños con una edad gestacional de entre 27 y 31 semanas se encontraba entre 0.27 (IC95: 0.13 a 0.56; umbral: 0-8/9-10) y 0.95 (IC95: 0.89 a 1.01; umbral: 0/1-10).

El cociente positivo de probabilidad para la puntuación de Apgar en el primer minuto en relación con la mortalidad neonatal en niños con una edad gestacional comprendida entre 32 y 36 semanas osciló entre 1.01 (IC95: 0.97 a 1.05; umbral 0-9/10) a 64.93 (IC95: 23.36 a 180.46; umbral: 0/1-10). El cociente negativo de probabilidad para la puntuación de Apgar en el primer minuto en los niños con una edad gestacional de entre 32 y 36 semanas se encontraba entre 0.09 (IC95: 0.01 a 0.64; umbral: 0-8/9-10) y 0.86 (IC95: 0.76 a 0.98; umbral: 0/1-10).

El cociente positivo de probabilidad para la puntuación de Apgar a los 5 minutos en cuanto a la mortalidad neonatal en niños con una edad gestacional comprendida entre 32 y 36 semanas osciló entre 1.19 (IC95: 1.12 a 1.26; umbral 0-9/10) a 129.86 (IC95: 39.29 a 429.19; umbral: 0/1-10). El cociente negativo de probabilidad para la puntuación de Apgar a los 5 minutos en los niños con una edad gestacional de entre 32 y 36 semanas se encontraba entre 0.14 (IC95: 0.06 a 0.35; umbral: 0-8/9-10) y 0.86 (IC95: 0.76 a 0.98; umbral: 0/1-10).


Discusión

En comparación con los hallazgos del período comprendido entre 1980 y 2000, tanto los valores predictivos de la puntuación de Apgar en el primer minuto como a los 5 minutos mejoraron de manera acentuada en Osaka, Japón.⁸ Esta optimización puede atribuirse a un mejor entrenamiento de los médicos. De todos modos, debido a los cambios en el valor predictivo a lo largo del tiempo, resulta difícil afirmar que el valor predictivo del puntaje de Apgar es aplicable en otros contextos, pero en Osaka (Japón), este sistema de puntuación es un buen parámetro predictivo del pronóstico neonatal.

En los niños prematuros y con BPN, la puntuación de Apgar permite estimar con mayor precisión la mortalidad neonatal a los 5 minutos en relación con la determinación en el primer minuto, en función de los mayores valores del ABC y el cociente positivo de probabilidad; estos resultados corroboran otras investigaciones previas.⁸ Para el cociente negativo de probabilidad, sin embargo, se observó un menor valor en el primer minuto que a los 5 minutos para cada comparación. Este hallazgo también corrobora los resultados del estudio de 1980-2000.⁸

El valor predictivo de la puntuación de Apgar se incrementa con el peso al nacer y la edad gestacional cuando estos parámetros se agrupan en dos clasificaciones. La puntuación de Apgar tiene su mayor valor predictivo en los subgrupos de pacientes con un peso al nacer de 1 500 a 2 499 g y una edad gestacional entre 32 y 36 semanas. En los subgrupos de neonatos con un peso al nacer de 1 000 y 1 499 g y una edad gestacional de 27 a 31 semanas, el valor predictivo de la puntuación de Apgar también resulta aceptable. No obstante, este sistema de puntaje no es lo suficientemente preciso para predecir la mortalidad neonatal en niños con un PEBN (menor de 1 000 g) o extremadamente prematuros (edad gestacional inferior a las 27 semanas). La puntuación de Apgar permite predecir de manera precisa y aceptable sólo el pronóstico de los neonatos con mayor nivel de maduración.

La edad gestacional se asocia con mayor precisión que el peso al nacer para evaluar a la puntuación de Apgar. En este análisis, la edad gestacional y el peso al nacer se estratificaron en tres subgrupos. Los niños con una edad gestacional comprendida entre 32 y 36 semanas tenían un mayor cociente positivo de probabilidad y un menor cociente negativo de probabilidad que los pacientes con un peso al nacer de 1 500 a 2 499 g.

Para los niños con un peso al nacer entre 1 500 y 2 499 g y aquellos con una edad gestacional comprendida entre 32 y 36 semanas, una puntuación de Apgar menor o igual a 6 puntos a los 5 minutos se asoció con peor pronóstico que una puntuación de Apgar superior a 6 puntos en ese mismo período. El umbral de 0-6/7-10 fue estadísticamente significativo. Una puntuación de Apgar inferior a 3 puntos en el primer minuto se relacionó con un peor pronóstico que un puntaje superior a 2 en ambos grupos, con un umbral estadísticamente significativo de 0-2/3-10. En presencia de un peso al nacer de 1 000 y 1 499 g y una edad gestacional de 27 a 31 semanas, una puntuación de Apgar menor o igual a 3 puntos a los 5 minutos se asociaba con una mayor mortalidad que la puntuación de Apgar superior a 3 puntos en ese período, con un umbral estadísticamente significativo de 0-3/4-10. En términos del cociente negativo de probabilidad, no se observaron umbrales estadísticamente significativos, lo que coincide con los conocimientos clínicos.

Estos resultados demuestran que el valor predictivo de la puntuación de Apgar se modifica con el tiempo, así como con la edad gestacional y el peso al nacer de los neonatos. Como consecuencia de su valor predictivo inconstante, no se recomienda la utilización de la puntuación de Apgar como un criterio de valoración en investigación.


Limitaciones

No se incluyeron 1 987 registros por valores ausentes (peso al nacer, puntuación de Apgar, edad gestacional o mortalidad neonatal) que constituían el 11.8% del total de datos. Si bien deberían considerarse las repercusiones de todos estos parámetros en el análisis, se espera que sus efectos sean aleatorios, dado que su ausencia no fue intencional.

El NMCS contiene datos del 90% de los niños con PEBN, el 80% de los pacientes con muy BPN y menos del 80% de los niños de BPN nacidos en Osaka durante este período. Por lo tanto, debería considerarse el sesgo de selección: se hace énfasis en particular en que más de 1 de cada 4 neonatos con un peso al nacer comprendido entre 1 500 y 2 499 g no fueron incluidos en este análisis.

En el caso de los neonatos relativamente inmaduros, los médicos calculan de manera regular la puntuación de Apgar después de concluir la atención de emergencia, por lo cual debería considerarse también un sesgo de recuerdo. De todos modos, es poco probable su influencia importante en los resultados.

Dado que algunos detalles de la puntuación de Apgar son motivo de debate, se observa clasificación errónea durante la tarea clínica. Por ejemplo, los neonatos que no pueden respirar por sí solos son reanimados a poco de nacer y luego respiran de manera pasiva, aunque no por sus medios. En este caso, algunos pediatras otorgan 2 puntos a la respiración a los 5 minutos dado que el paciente se encuentra respirando, pero otros médicos no brindan puntos debido a que la respiración se encuentra asistida.

Osaka, en Japón, es una ciudad con elevada densidad de población. El sistema de salud materno, incluidas las derivaciones y traslados, se encuentra bien establecido. Por lo tanto, el nivel de la prestación médica y el pronóstico de los neonatos prematuros y con BPN son mejores que los correspondientes a la media en Japón. No obstante, estas variables no provocan un sesgo de selección, aunque pueden afectar la generalización y representatividad de los datos.


Conclusiones

La puntuación de Apgar a los 5 minutos es un factor predictivo útil para el pronóstico de los neonatos de Osaka (Japón) con un peso al nacer mayor de 1 000 g y una edad gestacional superior a las 27 semanas, especialmente en niños con un peso al nacer comprendido entre 1 500 y 2 499 g y una edad gestacional entre 32 y 36 semanas. Sin embargo, el valor predictivo de la puntuación de Apgar es incierto en otros contextos. La edad gestacional constituye un parámetro más adecuado que el peso al nacer para estratificar la precisión de la puntuación de Apgar.

Bibliografía del artículo


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