TASAS DE CONVERSIONES TUBERCULÍNICAS ENTRE TRABAJADORES DE LA SALUD

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Introducción

La tasa de incidencia de tuberculosis (TB) en la Argentina es de 26.3 casos por 100 000 habitantes, lo que la ubica en un país de incidencia intermedia de esta enfermedad.¹ En países en vías de desarrollo, la incidencia de TB en trabajadores de la salud (TS) puede alcanzar tasas diez veces mayores de las de la población general.² Las diferentes incidencias se relacionan con el número de admisiones por TB y el tipo de actividad desempeñada en cada centro.^2-8

En la Argentina, según un trabajo multicéntrico llevado a cabo sobre 16 hospitales con más de 10 egresos anuales por TB, la incidencia de esta enfermedad entre TS fue de 111.3 casos/100 000 (rango = 33.8-550.3/100 000), casi cuatro veces superior a la de la población general para el mismo período. Al menos la mitad de los casos se registraron entre el personal de enfermería, y en este subgrupo, la frecuencia de multirresistencia (MR) fue más elevada. También se observó una relación entre dichas tasas y la falta de cumplimiento de medidas adecuadas de bioseguridad.⁹

La conversión tuberculínica está reconocida como una situación que aumenta el riesgo de enfermar por TB, ya que la mitad de los nuevos casos se producen dentro de los dos primeros años luego de adquirir la infección.^10,11 Las tasas de conversiones tuberculínicas (TCT) permiten estimar anualmente qué porcentajes de nuevos infectados por TB existen entre los TS. La identificación de un TS con conversión permite además indicar las intervenciones necesarias para prevenir el desarrollo de la enfermedad o bien para tratarla. Si bien no existe un criterio unánime sobre cuál sería el porcentaje de conversiones tuberculínicas aceptable entre TS, algunos autores proponen para hospitales de mediana o alta complejidad un valor menor del 5%.^12-14

El objetivo del presente trabajo fue describir las tasas anuales de conversión tuberculínica en una muestra de TS.

Materiales y métodos

El presente estudio se realizó en un hospital general de agudos de la ciudad de Buenos Aires, con 450 camas. En 2009 contaba con 1 902 trabajadores de planta estables, 12 326 egresos anuales totales y 65 egresos por TB. Se desarrolló un Programa de Prevención y Tratamiento de TB en TS que evaluó 1 549 TS entre diciembre de 1997 y el 31 de diciembre de 2009. Dicho programa se estructuró sobre un control administrativo, indicaciones de ingeniería sanitaria para control ambiental y medidas de protección respiratoria personalizada, de acuerdo con lo sugerido por organismos internacionales.¹⁵ El hospital no disponía de habitaciones de aislamiento respiratorio estricto ni sistemas de ventilación forzada para pacientes bacilíferos, como tampoco de filtros HEPA. En la Unidad de Neumotisiología se contaba con quince camas de internación con dos extractores de aire y ventanas abiertas. El personal recibió respiradores de partículas de alta eficiencia como medida de protección respiratoria personalizada.

El programa desarrolló actividades de educación para la salud, controles en el personal con diferentes niveles de exposición (se detectaron ocho casos de TB en TS en el período 1997-2008) y dos estudios de prevalencia. Para estos estudios cada trabajador completó un formulario con sus antecedentes personales y recibió una dosis de PPD 2 UT lote 194, aportada por el Instituto Carlos Malbrán, dependiente del Ministerio de Salud de la Nación. Se utilizó la técnica de Mantoux y se adoptó un valor de corte de > 10 mm para considerar una reacción como significativa de infección tuberculosa.¹⁵ Se evaluaron los departamentos de Medicina, Urgencia, Cirugía, Diagnóstico, Promoción y Protección de la Salud, Administración Central y Servicios Generales. Participaron enfermeras, médicos, técnicos, administrativos, bioquímicos, trabajadores sociales, kinesiólogos, instrumentadoras, fonoaudiólogas, farmacéuticas, psicólogos, personal de mantenimiento, estudiantes, odontólogos y biólogos. La prevalencia de infección entre TS durante 2008 fue del 35%.¹⁶ En 2009, los 544 TS que habían presentado reacciones negativas en el año anterior fueron invitados a recibir una nueva dosis de PPD 2 UT. Se definió como convertidor tuberculínico (CT) al TS previamente negativo que, dentro de los dos años, presentaba una reacción al PPD > 10 mm.¹⁵ Todo CT fue evaluado con radiografía de tórax y control clínico, indicándosele isoniazida a razón de 5 mg/kg al menos durante 6 meses una vez descartada la posibilidad de tuberculosis en actividad.

Los resultados se presentan como media ± desviación estándar para las variables continuas y porcentajes para las variables categóricas. Para comparar dos grupos se empleó prueba de chi cuadrado para variables categóricas y la prueba de Student para variables continuas; se consideró significativo un valor de < 0.05.

Resultados

De los 544 TS con reacción tuberculínica negativa en 2008, 275 (50.5%) adhirieron al relevamiento. La media de edad fue de 45.6 ± 11.3 años. El sexo femenino constituyó el 76.3% de la muestra (210/275). Un 36.7% de la integraron enfermeras (101/275), 17.7% eran médicos (49/275), 14.9% técnicos (41/275), 10.9% empleados administrativos (30/275), 5.1% bioquímicos (14/275) y un 14.5%, otros (40/275). El promedio del valor de lectura de PPD en 2008 fue de 1.95 ± 3.1 mm. La tasa de conversión tuberculínica global fue de 8.3% (n = 23), sin diferencias significativas entre las distintas actividades. Un 52% (12/23) de los pacientes a los que se indicó quimioprofilaxis finalizaron el esquema. La descripción de las muestras y los resultados se muestran en la Tabla 1, y en la Tabla 2 se presenta la comparación de convertidores y no convertidores. De los 23 TS convertidores, 10 habían tenido una lectura de PPD de 0 mm en 2008, y el rango de lecturas en 2009 fue de 10 a 12 mm. Hubo 6 TS que presentaron lecturas entre 4 y 6 mm y en el 2009 las lecturas fueron entre 10 y 18 mm. En tres TS la lectura de 2008 fue de 7 mm y en 2009 fue entre 12 y 16 mm. En cuatro TS la lectura de 2008 fue de 8 mm, y en 2009 fue de 10 a 15 mm.

En el año de observación se denunciaron 8 nuevos casos de tuberculosis entre TS de nuestro hospital (3 empleados administrativos, 1 enfermera, 1 médico, 1 farmacéutico, 1 empleada de cocina y 1 empleado de limpieza), ninguno de los cuales había participado en el estudio.

Discusión

Un primer punto de interés sobre este trabajo se refiere al hecho de que apenas la mitad de los TS con reacciones negativas al PPD aceptaron participar del estudio. Este comportamiento ya había sido observado en los dos estudios de prevalencia previos, con 63.6% y 70.8% de adhesión global, y una adhesión por parte de los médicos de 50% y 39%, respectivamente, en relación con otras actividades.¹⁶ Estos hallazgos son también mencionados en la bibliografía consultada.^4,17-21

Un segundo punto de interés lo constituyen las TCT observadas. Se había encontrado una frecuencia de infección del 35% en 2008 y la tasa de conversión global en la muestra fue de 8.4%, lo que resultó menor a la mayoría de las experiencias consultadas.

En México, país con una tasa de incidencia de TB de 21 casos/100 000 habitantes durante el período en estudio, sobre 1 617 TS se observó que 43.3% de ellos estaban infectados y que un 20% convertía su reacción al PPD durante el primer año de observación.³ En un trabajo multicéntrico realizado en Brasil, donde la tasa de incidencia era de 62 casos/100 000 habitantes, se halló una prevalencia de infección entre TS del 49% y una tasa de conversión tuberculínica anual del 8.7%.⁴ Sólo sobre estudiantes de ese país las tasas fueron sensiblemente menores a las informadas en nuestra experiencia: 3.9%.²² Por último, en Perú, donde la tasa de incidencia era de 211 casos/100 000, la prevalencia de infección entre los TS fue del 60% y la tasa de conversión entre médicos alcanzó 17% anual.²³

En relación con la distribución de dichas tasas según la actividad desempeñada, en nuestro trabajo el personal de enfermería presentaba los valores más elevados frente a otros trabajadores, aunque no alcanzó diferencias estadísticamente significativas. No obstante, en la bibliografía consultada la actividad enfermería presentó el mayor riesgo, tanto de infectarse como de enfermar por TB.^2-9,15

Otro aspecto de interés lo constituyó el hecho de que empleados administrativos, técnicos o bioquímicos que no tenían acceso directo o prolongado al cuidado de pacientes, presentaban tasas de conversión mayores a lo esperado (7% a 10%). Entre los ocho nuevos casos de TB que aparecieron durante el año en el que se realizaba el estudio de tasas de conversión, tres correspondieron a empleados administrativos que trabajaban en áreas de atención al público. Llamativamente, sobre diez empleados de un sector de la Administración Central, tres presentaron conversión tuberculínica, lo que permitiría sospechar la posibilidad de transmisión nosocomial de TB desde el público en general.

A pesar del contexto epidemiológico descripto, aún no se efectivizaron en nuestro hospital las medidas de ingeniería sanitaria sugeridas y las medidas de protección respiratoria personalizada carecen del cumplimiento deseado, aun cuando se demostró que la respuesta en ambos niveles de control puede reducir drásticamente la posibilidad de transmisión intranosocomial de la enfermedad.^24,25

Por último, entre aquellos TS a los que se les indicó quimioprofilaxis, el cumplimiento alcanzó el 52%, valor semejante al de otras experiencias.²

Una limitación del estudio radica en que, dado su carácter voluntario, aquellos TS que se evalúan suelen ser los que muestran mayor interés por el cuidado de su salud. Por lo tanto, las tasas de conversiones encontradas reflejarían una realidad parcial, ya que se ignora cuáles serían los valores de otros grupos no evaluados con similares niveles de exposición que habitualmente no adhieren a estos controles.

Otra limitación la constituye la posibilidad de que entre algunos de los TS podrían existir resultados falsos positivos o negativos. En primer término, la no realización de la prueba de los dos pasos en la aplicación del reactivo PPD podría encubrir falsos positivos por el fenómeno llamado de reforzamiento o efecto booster, dependiendo éste del tiempo transcurrido entre la primera y la segunda aplicación del reactivo, la edad y la aplicación previa de la vacuna BCG.^21,26-28 Aunque el porcentaje de dicho efecto de reforzamiento es variable, se estima que la repetición de una nueva dosis de PPD a TS con reacción negativa una semana antes, contribuiría a reducir dichos falsos resultados en un 10%.² Lamentablemente, razones de disponibilidad del recurso humano y la baja adhesión observada entre los TS a este tipo de procedimientos, nos impidieron realizar dos aplicaciones por cada registro.

En segundo término, la media de la respuesta al reactivo PPD en convertidores fue de 12.4 ± 2.1 mm, por lo que el rango inferior estaba apenas en el corte de 10 mm. Se ha reconocido que existen diferencias de 1.3 a 1.9 mm en la lectura intraindividual y de 2 a 2.5 mm en la lectura interindividual, por lo que algunas lecturas en el rango inferior podrían estar sesgadas por dicho defecto.²⁸ En nuestra experiencia, dado que, por lo general las reacciones observadas en los convertidores fueron de al menos 6 mm o más con respecto a sus valores previos, la posibilidad de error en la lectura interindividual aparece como una hipótesis poco probable.

Por último, deberían considerarse posibles diferencias en los resultados entre nuestro trabajo y los realizados en otros países de la región en relación con el reactivo PPD utilizado. Los trabajos en Brasil utilizaron el reactivo Tubersol 5 UT (laboratorio Pasteur-Merieux, Toronto, Canadá), al igual que algunos en México; en tanto en Perú se utilizó el reactivo de referencia internacional RT23 2 UT (Statens Seruminstitut, Copenhague, Dinamarca). En la Argentina, desde 1996 se utiliza un reactivo PPD 2 UT denominado lote 194, elaborado a través de un convenio entre tres instituciones de nuestro país y obtenido a partir de 9 cepas de M. tuberculosis del mencionado PPD RT23. Un estudio comparativo llevado a cabo en Brasil sobre TS a los que se les aplicaron los reactivos Tubersol 5 UT y RT23 2 UT, mostró un comportamiento equivalente entre ambas preparaciones.²⁹ No obstante, esta equivalencia aún no pudo demostrarse entre el reactivo lote 194 y las formulaciones descriptas.

Como aspecto positivo de la presente experiencia debería destacarse que es el primer estudio sobre conversiones tuberculínicas realizada en nuestro país en el contexto de un programa de doce años de existencia.

En síntesis, consideramos que es de vital importancia acompañar el examen periódico de los trabajadores y las intervenciones educativas con políticas de salud que aseguren condiciones de bioseguridad adecuadas para los TS con diferentes niveles de exposición a la TB.

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