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Introducción
El International Liasson Comitee on Resucitation (ILCOR) publicó recientemente (octubre de 2010) las nuevas recomendaciones sobre reanimación cardiopulmonar (RCP).1 Este comité internacional de enlace sobre Reanimación fue fundado en 1992 y está integrado por miembros de la American Heart Association (AHA), el Consejo Europeo de Reanimación (ERC), el Consejo de Reanimación de Africa del Sur (RCSA), la Fundación Interamericana del Corazón (FIC) y el Consejo de Reanimación de Asia (ACD), entre otras instituciones reconocidas internacionalmente. Su objetivo es reevaluar periódicamente los conocimientos científicos relacionados con la RCP y la asistencia de emergencias cardiovasculares, brindando recomendaciones terapéuticas con distintos grados de evidencia científica.
Las recomendaciones del ILCOR se adaptarán en cada país según sus circunstancias, características y recursos propios, luego de ser evaluadas por las entidades y sociedades científicas nacionales más reconocidas, reformulando así las nuevas directrices. En nuestro país, el Consejo Argentino de Resucitación (CAR) da la aprobación final. Por lo tanto, estas recomendaciones aun no forman parte de un consenso definido en nuestro medio.
El objetivo de este trabajo es destacar las novedades en la RCP pediátrica del ILCOR 2010,2 respecto de las recomendaciones anteriores realizadas en 2005 (2005 ILCOR International Consensus on CPR and ECC Science witht treatment recommendations).
Se seleccionaron y revisaron los siguientes temas de mayor relevancia: evaluación inicial del paciente, vía aérea y ventilación, circulación, accesos vasculares, administración de fármacos, tratamiento de arritmias y situaciones especiales.
Es necesario destacar que las normativas de RCP para neonatos (menores de un mes de vida) no serán consideradas en este artículo.
RCP básica
El nuevo concepto de RCP básica compatibiliza los criterios de atención pediátricos con los de adultos unificando las acciones frente a un paciente con paro cardiorrespiratorio.3 El ILCOR 2010 propone una nueva secuencia universal, sencilla, aplicable a víctimas que presenten paro cardiorrespiratorio, ya sean adultos, niños o lactantes (excepto neonatos y algunas situaciones particulares).
La nueva recomendación ya no se basa en el clásico “A-B-C”, sino que modifica el orden de los pilares fundamentales de la reanimación en: “C-A-B” (del inglés: circulation-airway-breath; circulación, vía aérea y ventilación).4
El reanimador deberá iniciar las maniobras de RCP comenzando con las compresiones torácicas, cuando la víctima no responda a estímulos, no respire o respire de forma ineficaz, no tenga signos de vida o el pulso no sea palpable dentro de los 10 segundos. A diferencia del posicionamiento de la vía aérea y las dos ventilaciones iniciales que se realizaban en la secuencia clásica del ABC, la palpación o no del pulso ya no se considera como único dato confiable de paro cardíaco.
Se recomienda una frecuencia de compresión-ventilación de 30:2 cuando hay un único reanimador y de 15:2 cuando sean dos reanimadores profesionales (no legos).5
Los reanimadores deben realizar RCP convencional (compresión y ventilación) en el paro cardíaco intrahospitalario y extrahospitalario, ya que brindan mejor pronóstico a niños y lactantes. Ante la situación en que los reanimadores legos no puedan realizar ventilaciones, deberán administrar únicamente compresiones torácicas.6
Una vez realizadas las 30 o 15 compresiones (según el caso), se debe continuar con la vía aérea y la ventilación, con una demora no mayor de 1 segundo por ventilación con la técnica boca-boca o boca-nariz.
RCP avanzada
La causa más frecuente de paro cardiorrespiratorio en pediatría es la asfixia (a diferencia de los adultos, en quienes la causa más frecuente es la cardíaca primaria).7 La asfixia produce hipoxemia, hipercapnia y acidosis que progresan a la bradicardia e hipotensión, culminando con el paro cardíaco. Por lo tanto, la apertura y mantenimiento de la vía aérea permeable y la ventilación son considerados aspectos fundamentales de la RCP pediátrica. Otra causa menos frecuente de paro cardíaco en niños son la fibrilación ventricular (FV) y la taquicardia ventricular (TV) sin pulso, que puede hallarse como ritmo inicial en un 5% a 15% de los paros cardíacos intrahospitalarios y extrahospitalarios. La incidencia de estos ritmos aumenta con la edad.
A continuación detallaremos algunos aspectos que merecen destacarse:
Ventilación con bolsa y máscara frente a ventilación con tubo endotraqueal
No hay cambios respecto del ILCOR 2005 en las recomendaciones para niños que requieren ventilación con presión positiva durante el traslado por períodos cortos fuera del ámbito hospitalario.
Se mantiene el concepto de que los tubos endotraqueales (TET), con manguito y sin él, son aceptables para la intubación de emergencia. Debe tenerse en cuenta que si se utiliza TET con manguito, la presión no debe ser excesiva.
Respecto del tamaño del TET se introdujeron los siguientes cambios. Para los lactantes menores de 1 año con peso superior a 3.5 kg corresponde utilizar un TET con manguito de diámetro mayor de 3.0 mm; en niños de 1 a 2 años, el diámetro será de 3.5 mm, y en niños mayores de 2 años, el cálculo del diámetro del TET con manguito se realizará según la siguiente fórmula (edad en años/4) + 3.5. En caso de ser dificultosa la intubación se utilizará un TET con un diámetro de 0.5 mm menos.
No hay datos que aseguren que el uso rutinario de la presión cricoidea durante la intubación (maniobra de Sellik) pueda prevenir la aspiración bronquial y, a su vez, podría hacer la intubación más dificultosa. Por ello esta maniobra debe interrumpirse si dificulta la ventilación o la técnica de intubación.
Para la confirmación de la posición del TET se sostiene, al igual que en recomendaciones anteriores, que el mejor método (más sensible y más específico) es la detección de CO2 espirado. Para este fin, se recomienda que todo establecimiento preparado para recibir emergencias disponga de detector colorímetro o capnografía, ya que es beneficioso el control continuo o frecuente de CO2 exhalado. También puede ser útil durante la RCP para ayudar a evaluar y optimizar la calidad de las compresiones torácicas.
En los niños con peso superior a 20 kg se puede determinar la posición del TET por medio de un dispositivo de detección esofágico. Con la advertencia de que en lactantes y niños pueden detectarse niveles de CO2 por debajo de los límites para los dispositivos colorimétricos.
Se mantiene la recomendación de evitar la hiperventilación en niños y lactantes durante la reanimación, ya que impide el retorno venoso y disminuye el volumen cardíaco. Se sugiere mantener la ventilación por debajo de la frecuencia respiratoria promedio para la edad (ventilación minuto). Aun no hay suficiente información para determinar el volumen y frecuencia respiratorios ideales.
Todavía no hay evidencia clara para recomendar una determinada concentración de O2 inspirado para la ventilación durante la RCP. Si se restablece la circulación es recomendable regular la FIO2 para evitar la hiperoxemia.
Compresiones torácicas
Se puede utilizar la técnica de una o dos manos en los niños. En lactantes, no hay suficiente información si la técnica de compresión de tórax circunferencial con los dos pulgares rodeando el tórax favorece la compresión y genera mejor pronóstico.
Las compresiones deben ser fuertes, con suficiente profundidad para deprimir el tórax en al menos un tercio del diámetro anteroposterior o aproximadamente 4 cm en lactantes y 5 cm en niños. La profundidad de la compresión es una causa frecuente de error en la reanimación, incluso por reanimadores profesionales.
Las compresiones deben ser rápidas, manteniendo una frecuencia de al menos 100 por minuto. Si el paciente se encuentra intubado, las compresiones no deben interrumpirse por las ventilaciones. Una buena calidad de RCP, y sobre todo de compresiones, es esencial para asegurar el flujo sanguíneo a los órganos vitales. Para ello, es necesaria una adecuada frecuencia de compresión-ventilación, con liberación completa del tórax para permitir que vuelva a su posición inicial y minimizar las interrupciones en las compresiones torácicas. Se deberán realizar de 8 a 10 ventilaciones por minuto.
Accesos vasculares y administración de fármacos en el paro cardiorrespiratorio
Las vías intravenosa e intraósea son las preferidas. Se desestima la vía endotraqueal para la administración de fármacos, aunque si es necesario se puede administrar adrenalina a 0.1 mg/kg (contraindicada en neonatos). Las nuevas recomendaciones insisten en el uso temprano de la vía intraósea en caso de tener dificultades en acceder a la vía intravenosa, dado que se considera que el riesgo de complicaciones es mínimo cuando el procedimiento se realiza por personal entrenado.
Básicamente no hay novedades sobre la medicación en el paro cardiorrespiratorio respecto de las recomendaciones de 2005.
Para calcular la dosis inicial de fármacos de reanimación se debe considerar el peso corporal. En caso de obesidad, se utilizará el percentilo 50 de peso que corresponda a la talla, para prevenir dosis tóxicas. El cálculo de las dosis siguientes dependerá de la respuesta clínica.
La dosis apropiada de adrenalina es 0.01 mg/kg (IV) para la primera dosis y también para las dosis siguientes. A diferencia de las normas de 2005, no se recomiendan dosis altas de adrenalina de rutina. La dosis máxima es de 1 mg por dosis.
La adrenalina debe ser utilizada en los lactantes y niños con bradicardia y mala perfusión periférica que no responden a la ventilación y oxigenación. También se mantiene la recomendación de administrar primero atropina en los casos de bradicardia secundaria a presunto aumento del tono vagal o por toxicidad de fármacos colinérgicos.
No se recomienda el uso rutinario de bicarbonato en el manejo del paro cardiorrespiratorio en niños.
El tratamiento con calcio tiene indicaciones precisas: hipocalcemia documentada, sobredosis de bloqueantes de canales cálcicos, hipermagnesemia o hiperpotasemia.
En la reanimación inicial del shock, se recomienda la infusión de líquidos cristaloides isotónicos frente a los coloides. Sólo se considera administrar dosis antiestrés de corticoides en caso de niños con shock séptico que no responden a fluidos y que requieren apoyo de inotrópicos.8
No hay pruebas para recomendar el uso de vasopresina o sus análogos de acción prolongada, como la terlipresina.
Tratamiento de arritmias
Se recomienda para los niños con FV/TV sin pulso dentro o fuera del hospital iniciar con única descarga seguida de las compresiones torácicas.
La dosis de energía inicial9 para la desfibrilación en pediatría es de 2 a 4 J/kg, dosis posteriores más altas son seguras y efectivas. Para los choques siguientes, se recomienda aplicar 4 J/kg.
El tratamiento de primera línea para la TV inestable es el uso sincronizado de cardioversión eléctrica, y en caso de utilizar tratamiento farmacológico en la TV con hipotensión o signos de mala perfusión es una opción razonable indicar amiodarona en infusión lenta con control hemodinámico. La amiodarona está indicada en los lactantes y niños con shock refractario o FV/TV sin pulso recurrente o refractaria; si no se encuentra disponible se puede utilizar lidocaína.
El desfibrilador manual debe utilizarse para el tratamiento extrahospitalario de la FV y la TV sin pulso en lactantes. Ante su ausencia o demora se utilizará el desfibrilador que esté disponible; en orden de preferencia: desfibrilador manual, desfibrilador externo automático con dosis adecuada a niños, desfibrilador externo automático sin dosis adecuada a niños. Si se realiza con un desfibrilador bifásico, se pueden utilizar dosis superiores a 4 J/kg. El desfibrilador externo automático demostró ser sensible y específico para detectar los ritmos desfibrilables en niños.
La adenosina es el fármaco de elección para el tratamiento de la taquicardia supraventricular con pulso palpable en lactantes y niños. El verapamilo es el fármaco de segunda elección en niños mayores. En la taquicardia supraventricular refractaria debe valorarse el uso procainamida o amiodarona en infusión lenta con monitoreo.
Cuidados posreanimación
La inducción de hipotermia (32°C a 34°C) podría beneficiar a los adolescentes que persisten en estado de coma luego de la reanimación cardiopulmonar.
La presunción diagnóstica de disfunción miocárdica posterior a la RCP en lactantes y niños puede ser tratada con fármacos vasopresores. Se debe seleccionar y ascender gradualmente para limitar los efectos adversos y lograr la reperfusión de los órganos.
Se requiere un control glucémico para evitar hipoglucemia así como la hiperglucemia prolongada luego del paro cardíaco.
Situaciones especiales
La circulación extracorpórea puede ser útil en los lactantes y niños en paro cardiorrespiratorio con enfermedad cardíaca de base y posibilidad de trasplante cardíaco. Debería iniciarse rápidamente en un ambiente controlado y supervisado.
Se puede realizar toracotomía de urgencia en pacientes que sufrieron traumatismo penetrante con signos de vida en el momento de la asistencia. Esta conducta se justifica por la alta mortalidad de estos eventos.
Se sugiere realizar autopsia a los jóvenes que sufrieron un paro cardíaco inesperado, con el fin de detectar alteraciones de los canales iónicos que podrían también afectar a sus familiares.10 Estos podrían beneficiarse al acudir a una consulta especializada.
La presencia de un equipo de emergencias médicas o de respuesta rápida es efectiva en la prevención del paro respiratorio y cardíaco en determinados pacientes pediátricos hospitalizados fuera del ambiente de cuidados intensivos. Este equipo está constituido por profesionales médicos entrenados que acuden frente a un llamado de emergencia.
La presencia familiar durante la RCP puede ser beneficiosa para el proceso de duelo. Debe considerarse la posibilidad del potencial impacto negativo sobre el rendimiento de la RCP si interfiere con el esfuerzo del equipo médico en la reanimación.
Conclusiones
Los conceptos más destacados de las nuevas recomendaciones avaladas por información científica sobre la RCP pediátrica son:
Se sugiere una nueva secuencia universal, sencilla, aplicable al paro cardiorrespiratorio en adultos, niños y lactantes (excepto neonatos y algunas situaciones particulares) con un nuevo orden: “C-A-B”.
La mayoría de las situaciones de paro cardíaco en niños son secundarias a asfixia. Por ello, los profesionales de la salud deben asegurar una adecuada ventilación en pediatría durante la reanimación.
Se resta importancia a la determinación de la presencia del pulso en lactantes o niños si no se logra dentro de los 10 segundos.
Los reanimadores legos dispuestos a realizar RCP básica que no pueden o no quieren proporcionar ventilación deberían realizar compresiones solamente.
La efectividad de la compresión torácica se logra con una profundidad de compresión de al menos un tercio del diámetro anteroposterior del tórax o por lo menos 4 cm en lactantes y 5 cm en niños, realizadas sobre una superficie dura y firme, con una frecuencia de compresiones de al menos 100 por minuto.
Se insiste en el uso temprano de la vía intraósea en caso de presentarse dificultades en acceder a la vía intravenosa.
Los datos refuerzan la eficacia y seguridad de los TET con manguito en lactantes y niños pequeños. Se actualizó la fórmula del tamaño adecuado del tubo con manguito.
Se relativiza la seguridad y utilidad de la maniobra de Sellik durante la intubación de emergencia.
No se modificó la recomendación sobre evitar la hiperventilación y se sugiere mantener la ventilación por debajo de la frecuencia respiratoria promedio para la edad.
Una vez que se restablece la circulación espontánea, debe ajustarse la FIO2 para limitar el riesgo de hiperoxemia.
Se recomienda el control por capnografía para confirmar la posición correcta del tubo traqueal. También puede ser útil durante la RCP para evaluar y optimizar la calidad de las compresiones torácicas.
En los casos de shock por TV sin pulso o FV se indica desfibrilación con una dosis de energía inicial de 2 a 4 J/kg.
La incorporación de un equipo de emergencias médicas especializado en el manejo de RCP disminuyó las tasas de paro cardíaco y respiratorio y también la tasa de mortalidad intrahospitalaria en la internación pediátrica.
Se sugiere realizar autopsia a los jóvenes que fallecieron por muerte súbita para detectar su etiología, ya que podría haber causas genéticas que indiquen la necesidad de estudiar a sus familiares.
Consideraciones
Es importante mantener orden y rapidez en el proceder durante la emergencia. La RCP consiste en un conjunto de pautas estandarizadas de desarrollo secuencial. Este orden brinda seguridad y efectividad aunque en la práctica las maniobras se realizan en forma simultánea.
La nueva secuencia “C-A-B” permite optimizar y simplificar la enseñanza de RCP básica, promover la retención de habilidades y evitar las interrupciones en el momento de realizar las compresiones torácicas.
El “C-A-B” simplifica el entrenamiento con el objetivo de que más víctimas de paro cardíaco súbito puedan recibir RCP por reanimadores legos. En teoría, el inicio de la RCP con compresiones tan sólo demoraría 18 segundos en brindar las ventilaciones por un único reanimador y en el caso de dos reanimadores, menos tiempo.
Para optimizar los resultados durante la emergencia, se deben tener previstos algunos aspectos:
Disponer del equipamiento médico completo y en correctas condiciones para ser utilizado sin demora en caso de paro cardiorrespiratorio. Con tal fin, se debería asignar un pediatra y una enfermera que verifiquen este aspecto al comenzar cada guardia en los servicios de emergencia.
Actualización profesional continua, dirigida al equipo pediátrico, con participación del departamento de enfermería pediátrica. Sería útil implementar regularmente cursos teórico-prácticos breves para realizar entrenamiento de destrezas y habilidades en RCP (por ejemplo, práctica de colocación de vías intraóseas) y fomentar la prevención del paro cardiorrespiratorio y su detección temprana.
Equipo médico pediátrico entrenado específicamente en RCP, sabiendo que su presencia disminuye la mortalidad en la reanimación; sería beneficiosa la formación de un equipo entrenado por el mismo plantel de médicos de guardia que se active y acuda en forma rápida frente al llamado de un paciente crítico. El equipo podría estar formado por los pediatras más entrenados en el caso de los hospitales pediátricos; en los hospitales generales, por el anestesiólogo, terapista y emergentólogo de adultos junto con el pediatra (el neonatólogo si corresponde por la edad).
En cada institución el servicio de guardia de pediatría debería plantear el uso de capnógrafo, evaluando costo-beneficios de acuerdo con sus recursos.
Cabe destacar la importancia que tiene a largo plazo el registro de datos11 en forma sistematizada y completa (en planillas impresas) para posteriormente someterlos a evaluación y así obtener información basada en la actividad médica diaria. Esta recolección de datos sería útil en la investigación.
Vale aclarar que los hechos y las acciones terapéuticas realizadas durante la RCP deben registrase con la mayor exactitud, dadas las consecuencias médico-legales que implican.
No es habitual en la práctica médica la presencia familiar en la RCP del paciente. A partir de la información actual, se podría incorporar la presencia de los padres acompañados por un médico que no participe directamente en la RCP, que sea el único referente informativo y que contenga a los padres, intentando mantener cierta distancia física del lugar de la reanimación. La intención es establecer un ambiente de comunicación respetando la privacidad y confidencialidad, brindando información clara y precisa con el tiempo necesario.
Otro aspecto a destacar es la necesidad de realizar autopsia a los jóvenes que sufrieron un paro cardíaco inesperado. La intención es detectar la causa que predispuso a la arritmia fatal. Se debe considerar la preservación adecuada de los tejidos para realizar estudios genéticos que podrían revelar alteraciones en los canales iónicos.12 Varias miocardiopatías pueden debutar como muerte súbita y tienen una base genética, con lo que la autopsia completa con estudios histopatológicos y químico-toxicológicos, junto a los antecedentes, la sintomatología prodrómica y las circunstancias de la muerte pueden ser la única posibilidad de que la familia reciba una atención y asesoramiento adecuados. Asimismo, se informará a los familiares de las causas del fallecimiento y, en caso de detectar enfermedades hereditarias, derivarlos a un centro cardiológico especializado. Aunque los estudios genéticos en las miocardiopatías están en constante progreso, en la actualidad todavía hay importantes limitaciones para su uso protocolizado en la práctica médica. No obstante, sería deseable que en un futuro cercano se incluyeran estudios genéticos en el protocolo de autopsia.
Se debe concientizar a la sociedad sobre la importancia de conocer las maniobras de RCP. Instalar la necesidad de divulgar y difundir la RCP para todos entre la gente, incluyendo a los niños. La enseñanza de primeros auxilios con clases prácticas y simulación en colegios primarios y secundarios. La colaboración de los medios de comunicación para favorecer esta postura. Trasmitir a la comunidad que en la RCP básica debería ser un esfuerzo de la comunidad que incluye cuatro ítem: prevención, reanimación cardiopulmonar rápida, arribo rápido del sistema de emergencias y acceso a una rápida reanimación avanzada.
Se debe tratar de brindar un marco legal, que actualmente no existe en nuestro país, que favorezca las medidas anteriormente sugeridas. Se necesita un esfuerzo mancomunado de las autoridades sanitarias y políticas, como también una sociedad con conciencia social.
Las recomendaciones basadas en la nformacióni científica comentadas en este trabajo deberían ser consideradas por las sociedades científicas de nuestro país para determinar cuáles son las apropiadas a nuestro medio y eventualmente ser introducidas en un nuevo consenso nacional.
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Principal: Pediatría, 