PRINCIPIOS BIOÉTICOS Y REFORMA DE LA SALUD EN COLOMBIA

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Introducción

Actualmente diversos autores^1-8 están promoviendo importantes debates sobre la necesidad de construir una Bioética Social que analice aspectos como la ética de las políticas de salud, los dilemas éticos en salud pública, la justicia social y la equidad en salud, la relación entre los modelos de desarrollo y la salud de las colectividades, los principios éticos que orientan la forma en que se distribuyen los recursos sanitarios, el derecho a la salud, entre otras problemáticas.
Este nuevo marco es muy pertinente para el análisis de los problemas de salud en América latina, ya que la reflexión de temas como los principios éticos inherentes a la políticas de salud proporciona conocimientos para mejorar la coherencia, la transparencia y la calidad de las deliberaciones públicas, y además puede contribuir a la definición de los determinantes sociales de la salud, teniendo en cuenta que en la región aún persisten significativas inequidades en salud, las cuales son objeto de debate en diversos foros internacionales.^9-11
En este sentido, el presente artículo tiene como objetivo principal examinar la forma en que se han interpretado y aplicado los principios bioéticos en la reforma sanitaria colombiana emprendida en 1993, analizando sus implicaciones en la relación médico-paciente y en la salud de la población. Se parte del presupuesto de que aunque tradicionalmente el análisis de dichos principios se ha centrado en el plano individual y clínico, inscrito en la relación médico-paciente, hoy, con las transformaciones propiciadas por la introducción de la medicina gestionada y de la incorporación de variados modelos de “competencia regulada” como base de muchas de las reformas sanitarias de los años noventa en América latina y el mundo, es fundamental evaluar la forma en que el nivel institucional afecta las decisiones clínicas y definir asuntos como el horizonte ético que debe orientar a las organizaciones sanitarias, las cuales juegan un papel clave en dichas decisiones.
El nivel de las políticas en salud también debe ser incluido en el análisis bioético, pues el ámbito macropolítico y económico determina aspectos como: a) el ejercicio de la autonomía, no sólo de los que ya están enfermos (pacientes) sino de todos los ciudadanos, considerados como sujetos activos de derechos e interlocutores válidos para participar en todas aquellas decisiones que atañen a la vida y la calidad de vida; b) la responsabilidad social y política para garantizar la protección de los intereses de los pacientes y ciudadanos y la promoción de su salud y su bienestar (principio de beneficencia), y c) el control sobre los actos que causan, permiten o exponen a los ciudadanos y pacientes a riesgos innecesarios que afectan su salud, su calidad de vida o que los pueden llevar a la muerte (principio de no maleficencia).
Igualmente, la forma de definir a qué tienen o no derecho los ciudadanos en materia de salud, la delimitación de la esfera pública y privada en el campo sanitario, el significado y valor que se le otorgue a la salud individual y colectiva y la manera de asignar y distribuir los recursos sanitarios, entre otros aspectos (principio de justicia), tienen una repercusión directa en la posibilidad de tener una vida digna y un desarrollo individual y social, y también impactan las decisiones clínicas.
El estudio del caso colombiano es relevante, pues representa un “modelo de mercado regulado” que replanteó la organización, financiación y provisión de la atención sanitaria sobre la base del estímulo a la competencia entre empresas aseguradoras y prestadoras de salud, la búsqueda de un aseguramiento universal, la separación del financiamiento y la provisión de la atención sanitaria y la creación de mecanismos e instituciones de regulación que lo diferencian de los modelos de mercado libre, ya que impiden la selección de riesgos por medio de prohibiciones en materia de preexistencias y exclusiones.

Luego de 18 años de puesta en marcha esta reforma y a pesar de las modificaciones que se le han realizado, persisten problemas como el incumplimiento de la meta de universalidad,^12,13 el desplome de la red pública hospitalaria,^14,15 la baja en los indicadores de salud pública,¹⁶ la ineficacia de los organismos de regulación,¹⁷ las continuas quejas de los pacientes por las recurrentes negaciones en la prestación de los servicios y en la provisión de medicamentos,^18,19 la precarización de las condiciones laborales de los profesionales de la salud,^20,21 las inequidades en el acceso y uso de los servicios de salud²² y los grandes escándalos de corrupción que se han dado a conocer recientemente.^23,24 Dichos problemas reflejan una profunda crisis del sistema de salud en Colombia que amerita su evaluación desde diferentes perspectivas. En este trabajo se realizará una evaluación desde la perspectiva bioética.

Metodología

La investigación se realizó a partir de la búsqueda de fuentes secundarias relacionadas con temas de filosofía moral y política aplicada a la salud, salud pública, políticas públicas, economía de la salud, epidemiología y a fuentes primarias principalmente leyes, decretos y reglamentaciones del Ministerio de la Protección Social y de las Sentencias de la Corte Constitucional en Colombia, relacionadas con aspectos como el derecho a la salud y a la atención sanitaria, en el período comprendido entre la primera reforma (1993) y las más recientes propuestas de transformación (2007 y 2011).

El principio de autonomía en la reforma de salud en Colombia
Entre el paternalismo administrativo, la soberanía del paciente-cliente-consumidor y la construcción de una autonomía social

Uno de los logros más importantes de la ética médica ha sido el reconocimiento del sujeto moral y la promoción del agente racional y libre en la relación médico-paciente. Ello dio lugar al establecimiento del consentimiento informado como modelo de actuación básico en el proceso de toma de decisiones clínicas que supone elementos iniciales (competencia para entender y decidir, y voluntariedad a la hora de decidir, sin coacciones, persuasiones o manipulaciones); elementos informativos (exposición y comprensión de la información, recomendaciones de un plan) y elementos de consentimiento (decisión de someterse o no a una intervención y autorización del plan elegido).²⁵
Sin embargo, este revolucionario reconocimiento de la autonomía de los pacientes y su ejercicio real se ve notoriamente afectado en el marco de modelos de salud (como el colombiano) que siguen los lineamientos de la “medicina administrada”, en la cual intervienen otros actores en la relación médico-paciente como son las instituciones aseguradoras [llamadas empresas promotoras de salud (EPS)] controlando los tiempos de consulta (20 minutos como máximo por paciente) y promoviendo incentivos y penalizaciones a los médicos para que restrinjan al máximo los exámenes de diagnóstico costosos, los medicamentos, los días de hospitalización y la remisión a las consultas con especialistas. Además, a través de las auditorias, las guías diagnósticas y terapéuticas con frecuencia someten a los pacientes a riesgos innecesarios, al responder principalmente a los intereses económicos de terceras partes y al exponer a los médicos a “lealtades contrapuestas”.

De esta manera, se inaugura una nueva forma de “paternalismo administrativo” en la cual son los gerentes, los auditores y los planificadores quienes, ante las fuertes presiones para disminuir costos y aumentar la eficiencia de los sistemas sanitarios, pasan a ser considerados los “expertos” con capacidad de decidir incluso por encima de la autodeterminación de los médicos y del principio de autonomía de los pacientes.²⁶
En este escenario, el consentimiento informado es instrumentalizado, pues sólo es tenido en cuenta por los profesionales y las instituciones de salud en función de una normativa legal que les exige obtenerlo antes de iniciar un procedimiento o investigación, pero no es concebido como un ejercicio de verdadera autonomía del paciente.

Por otro lado, el modelo de “mercado regulado” de la reforma de la salud en Colombia, aplicó la idea de la libre elección de los pacientes como un ejercicio de “soberanía del consumidor”. Desde esta perspectiva, se considera que los pacientes (ahora llamados clientes-consumidores) ejercerán su autonomía sobre la base de una elección racional e informada en aspectos logísticos de la atención sanitaria como el tipo de empresa aseguradora a la que se quiere afiliar, las instituciones prestadoras de servicios de salud en las que desea ser atendido y los planes de atención que está dispuesto a pagar.

En el caso colombiano se han visto fuertes limitaciones en su práctica debido a que las aseguradoras establecieron su propia red de prestadores de servicios generando grandes monopolios y a que en muchas zonas geográficas del país sólo existe una aseguradora y la red de prestadores de servicios de salud también es restringida.^27,28
Con respecto a este enfoque, es importante reconocer que la posibilidad de elección de las entidades aseguradoras y prestadoras de servicios, puede facilitar a los pacientes el ejercicio de su autonomía. No obstante, la determinación de un verdadero control y poder de los pacientes va más allá de su intervención en el consumo o adquisición de un producto o servicio sanitario e involucra su participación en aspectos esenciales de la gestión de los servicios sanitarios y en la definición de las políticas sociales y de salud.
La autonomía de los pacientes no se puede enmarcar en un conjunto de “derechos comerciales”. Se hace necesario que el principio de autonomía de los pacientes esté vinculado a una noción más amplia de “ciudadanía” y a un ejercicio de “derechos democráticos” a través de los cuales los individuos tengan una mayor influencia sobre lo que ocurre en su sistema de salud, en la rendición de cuentas de los diferentes actores del sistema (aseguradoras, proveedores, el Estado mismo) y un mayor control sobre las condiciones en las cuales viven.²⁹
En Colombia se pueden detectar algunos problemas en la participación social en asuntos relacionados con la salud, los cuales están estrechamente vinculados a la forma como históricamente se han estructurado los conceptos de ciudadanía y de participación ciudadana. Algunos de ellos son:
- En el marco de la cultura política tradicional colombiana la participación ciudadana ha sido concebida como una estrategia instrumental pública (como un mecanismo que previene la resistencia social) y de legitimación del Estado.³⁰ Ello se debe a que, históricamente, las élites dominantes en Colombia han promovido el valor de la caridad como sustento de las relaciones entre la sociedad civil y el Estado; así, las políticas sociales se conciben como algo que se da o se recibe independientemente de los derechos sociales y la participación de los ciudadanos se considera como una concesión por parte de la autoridad y no como un derecho inherente a todo ciudadano.
- En Colombia, al igual que en otros países latinoamericanos, se configuró un modelo de Estado que más que “benefactor” o de “bienestar” es un Estado “interventor”, especialmente en ciertos sectores de la economía. Por ello, las funciones sociales del Estado se han concebido más dentro de esquemas asistencialistas que dentro de la promoción de los derechos económicos, políticos, sociales y culturales propios del Estado de bienestar (modelo europeo, gestado después de la Segunda Guerra Mundial), aunque formalmente en sus constituciones se reconocieran tales derechos.

- Hay muy pocos espacios de participación para las organizaciones propias de las comunidades en los que se gesten procesos participativos “desde abajo,” y en el campo de la salud la participación continúa limitándose a la intervención de los actores internos al sistema (expertos en administración en salud, economistas de la salud, profesionales de la salud) dejando por fuera al resto de la sociedad.³¹

Finalmente, es importante resaltar que la autonomía en la atención sanitaria está asociada al principio ético de la equidad, en tanto se debe proteger a aquellos más débiles y con más riesgo de enfermar, pues los problemas sociales, la falta de educación, las condiciones ambientales o de trabajo, entre otras, que escapan de la voluntad del individuo, pueden minar su autonomía. Por ello, la justicia social y distributiva aparece como la condición de posibilidad del principio de autonomía.³²

Esta articulación del principio de autonomía de los pacientes a la solidaridad, la universalidad y la equidad se constituye en una crítica al enfoque “individualista” de los promotores del mercado en la atención sanitaria, pues ubica la atención sanitaria en el terreno de los derechos, como un bien social, en el cual la provisión de servicios de salud a cada individuo es valiosa para la sociedad en su conjunto. En Colombia hay grupos académicos y movimientos sociales^33,34 que así lo conciben, pero en la política de salud aún no se ha incorporado dicha articulación.

El principio de beneficencia
¿Equilibrio entre los beneficios de los pacientes, los riesgos y los costos económicos?

El principio de beneficencia, al igual que el de no maleficencia, tiene una vinculación directa con el respeto a la dignidad de la persona humana y exige una obligación positiva hacia los pacientes: proporcionarles beneficios, protegiendo sus intereses y promocionando su bienestar. Esto implica un deber de responsabilidad en calidad y excelencia de los cuidados en la atención sanitaria que involucra no sólo a los profesionales de la salud directamente, sino a las grandes organizaciones sanitarias que, como se dijo anteriormente, influyen de manera determinante en la relación médico-paciente a través de reglas, estándares y cambios en los procesos organizacionales.

Al respecto, es importante reconocer que el crecimiento explosivo de la atención médica administrada en los años ’90 ha generado un cambio profundo en la naturaleza de la práctica médica, y por lo tanto, en el contexto en el cual los aspectos de la ética médica se desarrollan. La interacción médico-paciente ya no se produce de manera aislada en un consultorio médico, en el cual el médico, solo o con un grupo de colegas tiene control sobre las estructuras que gobiernan la interacción; por el contrario, dichas interacciones tienen lugar dentro de grandes organizaciones que controlan las “reglas de juego” de las relaciones de los profesionales de la salud con sus pacientes. El modelo tradicional de provisión de servicios sanitarios orientado fundamentalmente por los profesionales se está transformando en un modelo empresarial de producción de servicios sanitarios.³⁵

En este nuevo escenario de actuación clínica y en un contexto de evidente necesidad de racionalización de los recursos sanitarios es oportuno preguntarse: ¿cuál es el papel de los médicos en el cumplimiento del principio de beneficencia que ha sido históricamente inherente a su praxis? ¿Cuál es la responsabilidad social de las organizaciones sanitarias para propiciar esa obligación moral de proporcionarles a los pacientes beneficios, protegiendo sus intereses y promocionando su bienestar?
En cuanto a la primera pregunta, es importante destacar que hoy el médico está obligado a armonizar los intereses de sus pacientes con los de la institución en la cual trabaja y con los intereses de la sociedad en general, que le exigen usar de manera correcta y prudente los recursos que se destinan a la salud. Sin embargo, lo que es moralmente dudoso es hacer del médico el principal agente de limitación de las prestaciones sanitarias, obligándolo a sacrificar su lealtad con los pacientes y permitiendo que los intereses económicos y los criterios de eficiencia sean los que definan las determinaciones sobre la vida de las personas.³⁶

Reconociendo que es importante integrar lo administrativo y lo financiero con las actividades clínicas, con el fin de tener sostenibilidad económica; no se debe perder de vista que dichos aspectos deben pensarse para mejorar la atención clínica y no para sacrificarla en aras de las ganancias económicas extraordinarias; ya que en muchas de las experiencias de aplicación de las tácticas de disminución de los costos y de mejoramiento de la eficiencia de la medicina administrada le dan prioridad a lo financiero y a lo administrativo por sobre lo clínico, poniendo en gran riesgo el bienestar de los pacientes y, en muchas ocasiones, también la salud pública de la población.
Por ejemplo, en Colombia, el uso de la medicina gestionada ha tenido un gran impacto en la praxis médica, pues su aplicación ha sido perversa, ya que la renovación del contrato laboral de los médicos se ha ceñido al estricto cumplimiento de metas en cuanto a número de pacientes atendidos, número de actividades diagnósticas y de tratamiento autorizadas, cantidad y tipo de medicamentos indicados, la disminución en los tiempos de hospitalización, etcétera. Estas restricciones condicionan de manera significativa la autodeterminación de los médicos a favor de la disminución de costos, en detrimento de la calidad de la atención sanitaria.

Con respecto a la pregunta sobre la responsabilidad social de las organizaciones sanitarias, hoy es apremiante la reflexión sobre una ética que oriente la misión y las acciones de estas organizaciones en aspectos como el cumplimiento de los fines de la medicina, la concepción de la atención sanitaria como un bien social, el respeto a la dignidad de las personas y a su autonomía, los derechos de los trabajadores, la participación social activa y efectiva en la toma de decisiones en salud, la responsabilidad retrospectiva y prospectiva de dichas organizaciones, etc.³⁷

En este sentido, el caso colombiano es muy ilustrativo. Recientemente se dio a conocer a la luz pública una gran cadena de fraudes³⁸ relacionada con las prácticas irregulares de las empresas privadas de aseguramiento (nacionales y multinacionales) a través de las cuales se alteraron las cifras del número de afiliados, la negación de exámenes diagnósticos o de tratamientos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS) con el fin de economizar gastos; la facturación de medicamentos a precios exorbitantes, el aumento de las facturaciones por concepto de recobros (lo que cobran las EPS por lo que no está incluido en el POS). Todo esto muestra, por un lado, una ética empresarial de las organizaciones sanitarias basada en una concepción de la eficiencia como la obtención de ganancias a cualquier precio, aun pasando por encima de la vida y de la dignidad humana o de la procura de una mejora en la salud de la población. Por el otro, refleja una profunda debilidad institucional y ética de los actores gubernamentales, que ha permitido que los intereses privados se hayan apoderado del control del sistema de salud.
A nivel de la política de salud, el principio de beneficencia en la reforma de salud en Colombia refleja la tensión permanente por lograr armonizar lo médicamente necesario con lo económicamente financiable, optando por el enfoque utilitarista de la costo-efectividad para la definición de todo aquello que hace parte del paquete de servicios, medicamentos y beneficios del Plan Obligatorio de Salud.

Principio de no maleficencia
Responsabilidad clínica, institucional y social en su cumplimiento

Como es sabido, el principio de no maleficencia obliga a no hacer daño de manera intencional y hace referencia a los actos que causan, permiten o exponen a un paciente a riesgos de manera innecesaria.

Algunos de los problemas ya analizados en los anteriores principios también afectan los propósitos esenciales del principio de no maleficencia. Aquí se nombrarán otros aspectos que hacen referencia a los factores que predisponen a los errores médicos en las decisiones clínicas y también a algunas dificultades en las políticas de salud pública; esto último analizado sobre el supuesto de que la prevención y promoción en salud hacen parte de la responsabilidad social y política para garantizar la protección de los intereses de los pacientes, la promoción de su bienestar (principio de beneficencia) y del no sometimiento de los pacientes a riesgos innecesarios (principios de no maleficencia).

En relación con el primer aspecto, en el sistema de salud colombiano se pueden detectar algunos factores que facilitan las posibilidades de error por parte de los profesionales de la salud y que por ende atentan contra el principio de no maleficencia. Estos son: la sobrecarga laboral causada por nuevos esquemas de contratación flexible que han deteriorado los derechos laborales de los profesionales de la salud y también por las exigencias de atender un mayor número de pacientes en menor tiempo;³⁹ el estrés laboral causado por la misma sobrecarga de trabajo y por la inmensa congestión los servicios de urgencias (provocada en buena parte porque los pacientes no reciben solución oportuna en los servicios ambulatorios y de consulta externa); la contratación de personas sin experiencia porque resulta más económico; la falta de una política pública clara con respecto al talento humano en salud que estimule la investigación y la actualización permanente de los profesionales de la salud; excesivos procedimientos administrativos que se convierten en una carga para los profesionales, los cuales en muchos casos le restan oportunidad a la atención de los pacientes.¹⁷
Otra situación que constituye una poderosa barrera administrativa y financiera, que también atenta contra los principios de beneficencia y no maleficencia al impedir la atención apropiada y oportuna de los pacientes, es la gran cantidad de trámites que éstos tienen que realizar para poder acceder a las autorizaciones de exámenes diagnósticos, provisión de medicamentos y de algunos tratamientos; las dificultades para obtener citas con los especialistas, el valor de los copagos y las cuotas moderadoras para que puedan ser atendidos y los llamados “paseos de la muerte” (situaciones en que los pacientes son llevados a un hospital y al ser rechazados deben acudir a otro y así sucesivamente hasta que mueren por falta de atención).
Por otro lado, el poco énfasis de la reforma en asuntos relacionados con la salud pública llevó a resultados muy preocupantes en cuanto a altas cifras de niños menores de 5 años con neumonías y enfermedad diarreica aguda, aun en poblaciones aseguradas que supuestamente no tenían barreras económicas de acceso; altos niveles de mortalidad materna evitable, a pesar de que el sistema reporta más del 95% de partos atendidos institucionalmente; alta incidencia en todo el territorio nacional de sífilis congénita, tuberculosis y de enfermedades transmitidas por vectores (malaria, fiebre amarilla, dengue hemorrágico, etc.) y el descenso de la cobertura de los programas de vacunación.⁴⁰
Esta situación no se ha mejorado porque la reorganización de los servicios de salud ha respondido más al interés de hacerlos operativos, funcionales y sostenibles desde el punto de vista financiero que a buscar respuestas ajustadas a las necesidades y expectativas de la población. Por otro lado, hay temas aún pendientes por discutir y aplicar en la reforma (incluso en la modificación reciente de 2011), como el del fortalecimiento de la Atención Primaria en Salud, estrategia que consulta la dinámica social existente y se orienta a la búsqueda de políticas públicas saludables en todos los sectores, la intervención en los determinantes sociales de la salud, la participación social y la garantía de la universalidad en la atención sanitaria.

Principio de justicia
Dificultades del modelo de “mercado regulado” en la garantía del derecho a la salud en Colombia

La reforma de la salud en Colombia deriva sus fundamentos filosófico-políticos en las teorías de justicia neoliberal y utilitarista. De la primera, retoma la idea de que el sistema de mercado para la asistencia sanitaria es el más conveniente porque permite la competencia entre diferentes empresas aseguradoras y proveedoras de servicios de salud, estimula la libre elección de las personas para comprar lo que creen que es mejor en materia de atención sanitaria, defiende el aumento de la participación del sector privado en la provisión de servicios y disminuye el papel del Estado tanto en el financiamiento como en la provisión de servicios sanitarios, pues se juzga que éste ha sido ineficiente y que es necesario disminuir el gasto público. Además, se considera que en el mercado se lograrán los justos repartos y por ello se apoya la idea de la justicia conmutativa que plantea que cada uno debe recibir según sus aportes.

El enfoque utilitarista está presente en la reforma, especialmente en la manera como se define el valor de las políticas sanitarias y de las intervenciones clínicas, exclusivamente en términos de las consecuencias medibles o de sus “resultados”. El utilitarismo propugna por el principio de la generalización, en el cual se busca “el mayor bien para el mayor número”, en contraposición al principio de universalización que plantea la búsqueda del “bien de todos y cada uno por igual”. Desde esta perspectiva, la justicia distributiva siempre debe regirse por la relación costo-beneficio para la maximización de los recursos, de tal modo que nunca hay obligación de hacer en justicia algo que no sea económicamente óptimo; por ello, lo justo está definido conforme al criterio de eficiencia y no de la equidad.⁴¹

Aunque hay que reconocer la importancia de tener en cuenta la eficiencia y la efectividad tanto en las políticas de salud, como en las intervenciones clínicas, y que ambas deben llegar al mayor número de personas, no se puede descuidar el principio de la igualdad de oportunidades, pues también hay que proteger por igual a las personas, ya que ellas pueden generar diferencias de salud por motivos por las que no son responsables, como la edad, el sexo, la raza, las condiciones económicas, sociales o culturales.

El problema de estas dos concepciones de justicia es que ninguna de las dos teorías ubica la equidad en el centro de su concepción de justicia. Por ello, se puede afirmar que desde la conceptualización misma del modelo colombiano hay problemas para que se pueda ejercer el derecho a la salud y a la atención sanitaria. Los resultados de la reforma de salud en cuanto a equidad en el acceso y uso de los servicios de salud muestran que se sigue reproduciendo la diferenciación de la atención sanitaria, según la capacidad de pago: planes de salud para trabajadores formales que cotizan al sistema, planes de salud para la población en extrema pobreza, los planes de medicina prepaga para la población con mayores recursos y un gran rango de la población que no tiene acceso a la atención sanitaria. Igualmente, las barreras de tipo administrativo, geográfico, cultural y financiero siguen representando importantes obstáculos en el uso de los servicios de salud, especialmente entre la población más pobre, aun teniendo un carné que demuestre su afiliación al sistema.¹⁷

De ello se deriva la importancia de una reflexión ética sobre la reforma de salud colombiana, que permita ubicar la atención sanitaria en el terreno de los derechos y de las necesidades, como una necesidad humana indispensable para, en términos de Amartya Sen, “restablecer la igualdad de capacidades”,⁴² ya que aquellos que estén privados del acceso a dicha atención y quienes carezcan de los beneficios de las políticas sociosanitarias de promoción de la salud y de prevención de las enfermedades, encuentran serias limitaciones en la libertad de acción que tienen para llevar el tipo de vida que valoran, aumentar las opciones reales entre las que pueden elegir, reducir el sufrimiento y el padecimiento y prevenir la muerte prematura. Por tanto, el derecho a la salud debe ser promovido y garantizado por el Estado y no debe estar sujeto a lo que cada persona pueda pagar en el mercado.

Conclusiones

La reflexión realizada en este trabajo con respecto a la reforma de salud en Colombia a luz de los principios bióéticos, permite concluir varios aspectos:
El principio de autonomía tiene muchas dificultades en su ejercicio por parte de los pacientes debido a que la medicina administrada ha generado una nueva forma de paternalismo (el administrativo); el estímulo a la autonomía que a través de la libre elección de los “pacientes-clientes-consumidores” se esperaba con la adopción del modelo de mercado regulado no se ha visto concretado y la participación ciudadana en el proceso de toma de decisiones en salud sigue siendo un objetivo aún por desarrollar en la reforma de salud colombiana.

Los principios de beneficencia y de no maleficencia se han visto afectados por la manera “perversa” en la cual se han aplicado las estrategias de la medicina administrada por parte de las empresas aseguradoras, y su afán de lucro ha predominado aun a costa de la vida de muchos pacientes y del respeto a la dignidad humana.

La sobrecarga y el estrés laboral, la falta de una política clara en relación con el talento humano en salud, la congestión en los servicios de urgencias y los excesivos procedimientos administrativos para los médicos facilitan la posibilidad de que se cometan errores médicos y se viole el principio de no maleficencia. Igualmente, hay muchos trámites para que los pacientes obtengan medicamentos, exámenes diagnósticos, atención por parte de especialistas que se convierten en barreras muy significativas para una atención oportuna, lo que también afecta la práctica del principio de no maleficencia.

El modelo de “mercado regulado” colombiano se fundamenta en las teorías de justicia neoliberal y utilitarista en las cuales la equidad no está en el centro de su concepción. Por ello, desde la conceptualización misma del modelo colombiano hay problemas para que se pueda ejercer el derecho a la salud y a la atención sanitaria; además, se ha puesto un gran énfasis en la eficiencia como un fin en sí mismo y no como un medio para mejorar la calidad de la atención. Ello se refleja en los problemas en el acceso y uso de los servicios de salud y la aún no superada segmentación del sistema.

Bibliografía del artículo
1. Berlinguer G. Bioethics, health and inequality. The Lancet 364 (9439):1086-1091, 2004.
2. Callahan D, Jennings B. Ethics and Public Health: forging a strong relationship. Am J Public Health 92(2):169-176, 2002.
3. León F. Bioética y biopolítica en Latinoamérica. Sitio en internet. Disponible en:
http://www.saber.ula.ve/bitstream/123456789/26247/1/articulo6.pdf. Consultado junio 3 de 2011.
4. De Currea-Lugo V. Exclusión en salud en América Latina: tres retos para la justicia sanitaria. Revista Redbioética/UNESCO 1(2):11-20, 2010. Sitio en internet. Disponible en: http://www.unesco.org.uy/shs/red-bioetica/fileadmin/shs/redbioetica/revista_2/Conferencia-Currea.pdf. Consultado el 24 de junio de 2011.
5. Darras C. Bioética y salud pública: al cruce de los caminos. Actha Bioethica Sitio en internet. Disponible en: http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=55410210. Consultado el 19 de junio de 2011.
6. Tealdi JC. Retos para la bioética en el campo de la Salud Pública en América Latina. En: Saúl Franco, Marcela Arrivillaga, Chantal Aristizábal y Marisol Moreno. Bogotá: Universidad Nacional, Unesco, pp. 229-243, 2007.
7. Ferrer M. Equidad y justicia en salud. Implicaciones para la Bioética. Actha Bioethica 9(1):113-126, 2003. Sitio en internet Disponible en: http://redalyc.uaemex.mx/pdf/554/55490111.pdf consultado el 11 de mayo de 2011.
8. Aristizábal C. La justicia y la autonomía como escenarios de encuentro entre la bioética y la salud pública. En: Saúl Franco, Marcela Arrivillaga, Chantal Aristizábal y Marisol Moreno. Bogotá: Universidad Nacional, Unesco, pp.55-70, 2007.
9. ONU. The millennium development goal report. Nueva York: 2011. Sitio en Internet. Disponible en: http://www.un.org/millenniumgoals/11_MDG%20Report_EN.pdf. Consultado el 10 de julio de 2011.
10. OMS. Informe final de la Comisión sobre los Determinantes Sociales de la Salud. Subsanar las desigualdades en una generación. Alcanzar la equidad actuando sobre los determinantes sociales de la salud, 2008. Sitio en internet. Disponible en: http://www.who.int/social_determinants/thecommission/finalreport/es/index.html: Consultado el 3 de abril de 2009.
11. OMS. Conferencia Mundial sobre Determinantes Sociales de la Salud que se realizará en Rio de Janeiro octubre 19-21 de 2011. Documento borrador. Sitio en internet. Disponible en: http://new.paho.org/blogs/dss/. Consultado julio 12 de 2011.
12. Torres M. Modelo de salud colombiano: exportable en función de los intereses de mercado. Saude em debate 32(78/79/80):207-219, 2008. Sitio en internet. Disponible en: http://www.alames.org/documentos/artmaot2.pdf. Consultado el 22 de julio de 2011. 13. Arbelaez MP, Gaviria MB, Franco A, Restrepo R, Hincapie D, Blas E. Tuberculosis control and managed competition in Colombia. The International Journal of Health Planning and Management 19(Suppl.1):S25-S43, 2004.
14. Franco S. Para que la salud sea pública: algunas lecciones de la reforma de la salud y la seguridad social en Colombia. Revista Gerencia y Políticas de Salud 2(4):58-69, 2003.
15. Editorial. Los hospitales públicos no dan más. Periódico El Tiempo, Bogotá, 11 de noviembre de 2010.
16. Zambrano A, Ramírez M, Yepes F, Guerra J, Rivera D. ¿Qué muestran las encuestas sobre calidad de vida en el sistema de salud en Colombia? Cadernos de Saúde Pública 24(1):122-130, 2008.
17. Molina G, Muñoz I, Ramírez A. Dilemas éticos en las decisiones en salud. Ética, derechos y deberes constitucionales frente a la rentabilidad financiera. Bogotá. Universidad de Antioquía, Procuraduría General de la Nación, 2009.
18. Mejía D. La tutela y el derecho a la salud. Causas de la tutela en salud. Bogotá. Defensoría del Pueblo, 2004.
19. Abadía C, Oviedo D. Bureaucratic itineraries in Colombia. A theorical and methodological tool to asses managed-care health care Systems. Social Science & Medicine 68(6):1153-1160, 2009.
20. Florez J, Atehortúa S, Arenas, A. Las condiciones laborales de los profesionales de la salud a partir de la ley 100 de 1993: evolución y un estudio de caso para Medellín. Revista Gerencia y Políticas de Salud 8(6):107-131, 2009.
21. Gamboa T, Vargas V, Arellano M. Eficiencia en la atención en salud y flexibilidad laboral en Colombia. Gaceta 10(2):46-65, 2008.
22. Echeverri E. La salud en Colombia: abriendo el siglo… y la brecha de las inequidades. Revista Gerencia y Políticas de Salud 1(3):76-93, 2002.
23. Rossi F. El precio exagerado de los medicamentos. Sitio en internet. Disponible en: http://www.razonpublica.com/index.php/econom-y-sociedad-temas-29/1408-el-precio-exagerado-de-los-medicamentos.html. Consultado el 22 de julio de 2011.
24. La vanguardia. Superintendencia y Minprotección reconocen graves casos de corrupción en la salud. Sitio en internet. Disponible en: http://www.vanguardia.com/actualidad/colombia/111771-superintendencia-y-minproteccion-reconocieron-graves-casos-de-corrupcion- Consultado el 22 de julio de 2011.
25. Beauchamp T, Childress J. Principios de ética biomédica. Barcelona, Masson, 1999.
26. Guzmán MP. Deficiencias en los diagnósticos de las reformas sanitarias de los años noventa en América Latina. Revista Panamericana de Salud Pública 25(1):84-92, 2009.
27. Mejía D. Evaluación de los servicios de salud que brindan las empresas promotoras de salud. Índice de vulneración y cumplimiento de los diferentes componentes del derecho a la salud en el esquema del aseguramiento. Defensoría del Pueblo, Bogotá, 2000. 28. Defensoría del Pueblo. Evaluación de los servicios de salud que brindan las Empresas Promotoras de Salud, Colombia, 2009.
29. Saltman R. Patient choice and patient empowerment in Northern European health system: a conceptual framework. International Journal of Health Services 24(2):201-229, 1994.
30. Peralta B. La forma en que se ejerce la ciudadanía en la democracia colombiana: socialización política y cultura ciudadana. Revista Eleutera 2010. Sitio en internet. Disponible en: http://eleuthera.ucaldas.edu.co/downloads/Eleuthera4_13.pdf 30. Consultado el 12 de julio de 2011.
31. Delgado M, Vásquez M. Barreras y oportunidades para la participación social en salud en Colombia. Percepciones de los actores principales. Revista de Salud Pública 8(2):128-140, 2006.
32. Jensen U, Mooney G. Changing values: autonomy and paternalism in medicine and health care. In: Jensen U, Mooney G. (Eds.) Changing values in medical and health care decision making. Chichester: Jhon Wiley and Son, pp. 1-16, 1990.
33. Movimiento nacional por la salud y la seguridad social. Sitio en Internet. Disponible en: http://www.pidhdd.org/images/stories/19/documento_modificado.pdf Consultado el 22 de julio de 2011.
34. V Asamblea Nacional por el Derecho a la Salud y la Calidad de Vida. Sitio en Internet. Disponible en: http: //www.youtube.com/watch?v=Mi3Lp9-BgFM. Consultado el 25 de julio de 2011
35. Guzmán MP. Aspectos conceptuales de la reforma sanitaria en Colombia. Editorial Kimpres, Bogotá, 2010.
36. Pellegrino E. The commodification of medical and health care: The moral consequences of a paradigm shift from a professional to a market ethic. Journal of Medicine and Philosophy 24(3):243-266, 1999.
37. Simón P, Hernando P, Martínez S, et al. La ética de las organizaciones sanitarias en los modelos de calidad. Propuesta de mejora para su desarrollo en España. Asociación de Bioética Fundamental y Clínica, Madrid, 2003.
38. Robledo J. Debate en comisión séptima del Senado de Colombia sobre las EPS y el escándalo de corrupción en el sector de la salud. Sitio en Internet. Disponible en:
www.senado.gov.co/.../11783-el-senado-pone-dedo-en-la-llaga-al-desangre-de-la-salud?...Consultado el 23 de mayo de 2010.
39. Marulanda P, García T, Gracia O. Caracterización de las cargas de trabajo, fatiga y trastornos del sueño como factores contribuyentes en el desempeño laboral de los profesionales de la salud. Revista Médico Legal 13(4):12-19, 2007.
40. Restrepo R. A propósito de la ley 112 de 2007. Reforma del sistema de seguridad social en salud en Colombia: esperanza, mito y realidad. Revista de la Facultad Nacional de Salud Pública 25(1):1-25, 2007.
41. Gracia D. Ética de la eficiencia En: Amor J, Ferrando I, Ruiz J. (Eds.) Ética y gestión sanitaria. Madrid: Universidad Pontificia Comillas, pp. 43-54, 2000.
42. Sen A. ¿Por qué la equidad en salud? Revista Panamericana de Salud Pública 11(5-6):302-309, 2002.