PAPEL DA AUTONOMIA E DA PARTICIPAÇÃO DOS TRABALHADORES EM INTERVENÇÕES EM SAÚDE DO TRABALHADOR EM SERVIÇOS DE SAÚDE NO BRASIL

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Introdução

A saúde do trabalhador da saúde tem sido objeto de estudos já há algum tempo no Brasil,¹ nos últimos anos com especial enfoque na enfermagem, acidentes e riscos ocupacionais, organização e condições de trabalho e repercussões do trabalho sobre a saúde mental dos trabalhadores.^2,3,4 Na maioria desses estudos é feita uma avaliação dos fatores e aspectos do trabalho e possíveis efeitos sobre a saúde dos trabalhadores, mas raros são os trabalhos que descrevem o resultado de intervenções realizadas.⁵

Além disso, esses estudos também empregam duas formas distintas de se abordar a saúde dos trabalhadores da saúde: uma relacionada à prevenção de riscos e agravos e uma outra mais próxima dos conceitos da promoção da saúde, em que há uma análise mais abrangente das situações de trabalho e a saúde do trabalhador também é vista como recurso.⁵ Uma das principais diferenças entre essas abordagens encontra-se no papel conferido ao trabalhador: na primeira ele não participa ou participa pouco das decisões em seu ambiente de trabalho, sendo normalmente apenas o executor dessas medidas, enquanto na segunda ele é estimulado a se tornar sujeito ou pelo menos a participar dessas ações, contribuindo diretamente para os programas implementados.

Dessa forma, o objetivo do presente estudo é atualizar esta discussão, mas com o enfoque na questão da autonomia e possibilidade de participação conferidas ao trabalhador nos estudos que relatam os resultados de intervenções nos ambientes ou processos de trabalho e os efeitos que poderiam ter para o sucesso de ações e programas voltados à saúde do trabalhador da saúde.

Método

Foram feitas buscas em português e inglês na base de dados SciELO (www.scielo.org) usando os seguintes termos, isoladamente ou combinados: trabalho (work), trabalhador da saúde (healthcare worker ou health personnel), ocupacional (occupational), riscos (risks), ergonomia (ergonomics), organização (organization), acidentes (accidents), condições de trabalho (work conditions), intervenção (intervention). A busca abrangeu o período de 2008 a 2012, sendo selecionados os artigos sobre estudos desenvolvidos no Brasil. Foi adotada a mesma sistemática para a busca na base de dados PubMed (www.ncbi.nlm.nih.gov), utilizando-se apenas os termos em inglês, também englobando o período 2008 a 2012.

Resultados

Nas duas bases de dados foram encontrados 168 artigos sobre estudos em serviços de saúde ou com trabalhadores da saúde brasileiros. A maioria é composta de estudos de levantamento de dos aspectos e fatores relacionados à saúde dos trabalhadores da saúde, normalmente trazendo recomendações para futuras ações e melhorias. Apenas 11 estudos descreveram os resultados de intervenções relacionadas à promoção da saúde dos trabalhadores ou à prevenção de riscos ou agravos ocupacionais. Em revisão bibliográfica anterior⁵ já se tinha observado essa discrepância, muito provavelmente reflexo da dificuldade de intervir nesse campo.

Em sua maioria, os estudos que utilizaram a abordagem da prevenção de riscos e agravos versaram sobre o risco biológico, especialmente o acidente com material biológico. Outros estudos avaliaram o absenteísmo, distúrbios osteomusculares, síndrome de burnout, riscos químicos e doenças cardiovasculares, entre outros. Os temas estudados nos artigos que empregaram a abordagem da promoção da saúde, por sua vez, foram principalmente a organização do trabalho e os aspectos psicossociais do trabalho em saúde, mas também foram localizados estudos sobre distúrbios osteomusculares, capacidade para o trabalho e violência no trabalho.

Foram localizados 47 artigos que discutiam de alguma forma a questão da autonomia do trabalhador nas situações estudadas, correspondendo a quase 28% do total de artigos. No entanto, ao se considerar os onze artigos sobre os resultados de intervenções, essa porcentagem se eleva para quase 55%, possivelmente indicando a importância da participação autônoma do trabalhador para a implantação de programas em saúde do trabalhador.

A autonomia e a participação do trabalhador nas intervenções para a prevenção de riscos e agravos

A autonomia do trabalhador é abordada em quatro artigos: sobre as situações de trabalho e distúrbios osteomusculares em um serviço de nutrição hospitalar,⁶ sobre a adesão à higienização das mãos,⁷ sobre a experiência de uma ação de imunização⁸ e sobre o mapeamento de riscos e condições de trabalho no controle de endemias.⁹

Em seu estudo, Isosaki e col.⁶ utilizou a Análise Ergonômica do Trabalho, em que se avalia e se modifica a situação de trabalho em seus vários aspectos em conjunto com os trabalhadores. Neste estudo os autores utilizaram ambas as abordagens, a de prevenção de riscos e agravos e a da promoção da saúde.

Após as intervenções realizadas, houve diminuição dos sintomas osteomusculares e melhorias no ambiente, equipamentos e organização do trabalho, que foram percebidas e assinaladas pelos trabalhadores.⁶ Adequação de equipamentos e utensílios e as ações sobre alguns determinantes físicos, como introdução de pausas, mudanças posturais e ginástica laboral, provavelmente contribuíram para a melhora em alguns sintomas osteomusculares.⁶ Intervenções na iluminação e no nível de ruído propiciaram melhoria no conforto.⁶ Os autores destacam a importância da motivação e participação dos trabalhadores para o sucesso da intervenção em relação à prevenção dos distúrbios osteomusculares e melhoria do ambiente.⁶

Entre outros fatores, Santos e col.⁸ relatam que a participação dos trabalhadores no mapeamento de riscos foi significativa para a adesão dos trabalhadores mais expostos aos fatores de risco durante a implementação do programa de imunização descrito em seu estudo. Além disso, o mapeamento em conjunto com os trabalhadores também os mobilizou para a implantação de medidas que minimizem ou eliminem os fatores de risco,⁸ o que também foi observado em Isosaki e col.⁶

Esses autores também desenvolveram capacitações sobre o processo vacinal em um formato que privilegiava a reflexão junto com os trabalhadores, o que resultou em diminuição das dúvidas sobre os efeitos adversos e asseguraram o retorno, a finalização do esquema vacinal, e subsequente retorno para avaliação da soroconversão,⁸ considerados como aspectos problemáticos em ações de imunização de trabalhadores.

Marra e col.,⁷ por sua vez, implementaram uma intervenção para aumentar a adesão à higienização das mãos que foi totalmente centrada na participação dos trabalhadores, empregando a estratégia do “desviante positivo” (positive deviance, em inglês). Nessa estratégia os trabalhadores que tinham sugestões e ideias para melhorar a adesão à higienização foram valorizados e suas iniciativas foram reconhecidas, discutidas e implementadas.⁷ Os progressos alcançados eram discutidos com os trabalhadores e eles também eram estimulados a convencer os colegas a aderir à higienização.⁷ A estratégia foi considerada bem-sucedida pelos pesquisadores, com melhora significativa na higienização das mãos dos trabalhadores.⁷ Este resultado demonstra que a participação dos trabalhadores é essencial para que ocorram progressos efetivos, mesmo em relação a programas de prevenção de riscos e agravos.

Essa participação também foi considerada fundamental desde o início para a construção de um sistema de gerenciamento participativo para a saúde do trabalhador da Superintendencia de Controle de Endemias (SUCEN) de São Paulo, conforme relatado por Vilela e col.⁹ Segundo os autores, as intervenções só foram possíveis graças à articulação entre a equipe especializada em saúde do trabalhador, o corpo dirigente da instituição, os trabalhadores e seus órgãos de representação, especialmente as Comissões de Saúde do Trabalhador (COMSATs).⁹ Esse sistema participativo foi aprimorado no decorrer do tempo e culminou com a sua validação legal por meio de um acordo tripartite, isto é, com a participação de representantes do governo, empregadores e trabalhadores.⁹

Como principais resultados mencionam-se a elaboração de 650 recomendações, 45.7% das quais foram executadas, além de 20 instruções normativas e três informes técnicos, ainda atuais e representando 85% de todas as normas técnicas hoje vigentes na instituição na área da saúde do trabalhador.⁹ Reações alérgicas aos pesticidas, lesões por esforços repetitivos, distúrbios auditivos e patologias de coluna vertebral passaram a ser identificadas como doenças relacionadas ao trabalho.⁹ Observaram-se reduções significativas em sua ocorrência a partir da adoção das recomendações e instruções normativas elaboradas e da capacitação dos trabalhadores, excetuando-se os distúrbios auditivos.⁹ Neste caso, seria necessária a substituição de um equipamento de trabalho, o que não foi possível até a publicação do artigo.⁹

Os autores afirmam que, mesmo com recursos financeiros escassos, o método participativo de gestão em segurança e saúde do trabalhador mostrou ser eficiente na gestão e controle dos riscos relacionados ao trabalho na SUCEN.⁹ O envolvimento e o compromisso dos diferentes níveis hierárquicos e o reconhecimento do saber do trabalhador, assim como a coerência entre o discurso e as práticas de prevenção e melhoria das condições de trabalho, diretamente decorrentes deste reconhecimento, alicerçam os resultados obtidos.⁹

Além disso, a experiência foi tão bem sucedida que inspirou as negociações para a implantação de COMSATs em todas as unidades, hospitais e instituições da rede pública de saúde do Estado de São Paulo.⁹

Assim, nesses estudos é reafirmada a importância e centralidade da participação do trabalhador para o sucesso de intervenções que visem a prevenção de riscos e agravos. Esses resultados concordam com Reinhardt e Fischer,⁵ que ressaltam a relevância de espaços para reflexão e discussões críticas sobre as medidas de prevenção junto com os trabalhadores, não se restringindo somente à sua imposição e à capacitação para executá-las. Outro ponto importante, destacado por Vilela e col.⁹ e Reinhardt e Fischer,⁵ é o comprometimento dos vários níveis hierárquicos da organização na implementação das mudanças.

A autonomia e a participação do trabalhador nas intervenções para a criação de um ambiente de trabalho saudável

Além do estudo de Isosaki e col.⁶ que também aborda fatores psicossociais e a organização do trabalho em seu estudo, foram localizados mais dois artigos que trazem os resultados de intervenções em serviços de saúde, o primeiro de Bianchessi e Tittoni,¹⁰ sobre o trabalho, a saúde e a subjetividade de trabalhadores administrativo-operacionais de um hospital, e o outro de Mendes e Ceotto,¹¹ que relata uma intervenção em psicologia com agentes comunitários de saúde.

Em seu artigo, Bianchessi e Tittoni¹⁰ relatam que os trabalhadores administrativo-operacionais estão submetidos a uma rígida hierarquia, em que ocupam posição inferior e não se sentem reconhecidos. Esta situação ocasiona sua submissão e faz com que esses trabalhadores não se sintam autorizados a se expressar, o que ao longo do tempo pode levar ao adoecimento.¹⁰

Ao longo da intervenção, na forma de reuniões conjuntas para troca de experiências e discussão crítica, Bianchessi e Tittoni¹⁰ perceberam mudanças na maneira com que os trabalhadores administrativo-operacionais se posicionavam em relação ao trabalho. Eles começaram a descobrir como enfrentar as diferentes situações e como investir-se de algum grau de poder, especialmente para o público externo ao hospital.¹⁰
Assim, o que as autoras observaram foi um movimento desses trabalhadores no sentido de adquirir maior autonomia e capacidade de agir em seu ambiente laboral, resultado direto das discussões críticas desenvolvidas em conjunto com as autoras, caracterizando-se pois como uma ação de promoção da saúde desses trabalhadores.

Resultado semelhante obtiveram Mendes e Ceotto¹¹ após a realização de várias oficinas com agentes comunitários de saúde. Estes autores relatam que uma das mais importantes contribuições da intervenção foi possibilitar a compreensão por parte dos trabalhadores sobre a importância da própria profissão e sua atuação na equipe de saúde, passando a ter maior motivação para o trabalho e para defender as próprias questões.¹¹ Isso permitiu, apesar das questões inerentes à prática profissional, construir estratégias para lidar com suas dificuldades e promover qualidade de vida no trabalho.¹¹

Já em Isosaki e col.,⁶ embora os trabalhadores também tenham passado a perceber maior liberdade para tomar decisões após as intervenções realizadas, não foi possível modificar aspectos importantes da organização do trabalho que comprometiam a saúde dos trabalhadores, como sobrecarga de trabalho e a necessidade de adaptações, prejudiciais à saúde, nos procedimentos, ritmos e fluxo de trabalho. Isto é, mesmo que os trabalhadores possam participar das decisões e sugerir melhorias tecnicamente adequadas e viáveis, o não reconhecimento destas decisões e sugestões pela alta administração termina por inviabilizar a transformação do ambiente de trabalho.

Dessa forma, para garantir mais avanços relativos à saúde do trabalhador no serviço de nutrição hospitalar por eles estudado, Isosaki e col.⁶ propõem que seja criado um comitê permanente de ergonomia envolvendo os trabalhadores, os profissionais de diferentes serviços da instituição e a direção da empresa, dando destaque portanto ao comprometimento de todos com a questão, o que também é reconhecido por Reinhardt e Fischer,⁵ Vilela e col.⁹ e Santos e col.⁸

Considerações finais

Em todos os estudos aqui analisados verificou-se o resultado positivo de se conferir autonomia e meios de participação aos trabalhadores, que tem muito a contribuir em relação à prevenção de agravos ou para a construção de ambientes de trabalho mais seguros e saudáveis. Os resultados aqui resumidos evidenciam que a participação e a autonomia do trabalhador foram significativos para a diminuição de sintomas osteomusculares e de outras doenças relacionadas ao trabalho,^6,9 para a adesão a medidas de prevenção,^7,8 para a elaboração de instrumentos técnicos e legais em saúde do trabalhador,⁹ para o fortalecimento de sua identidade profissional,^10,11 para o aumento de sua motivação e capacidade para trabalhar,^10,11 para uma maior capacidade de enfrentar os problemas^10,11 e para promover melhorias no ambiente de trabalho.^6,8,9

No entanto, as verdadeiras autonomia e participação do trabalhador só produzem resultado significativo se houver o comprometimento, e subsequente investimento, da instituição ou da administração em relação à saúde do trabalhador. Pois mudanças pontuais, como pequenas alterações no ambiente ou em alguns processos de trabalho, de menor custo, são muito mais prontamente aceitas e implementadas e podem até mesmo prescindir de um maior envolvimento dos níveis hierárquicos mais altos; mas mudanças que exigem mais investimento de trabalho, tempo e recursos, certamente só poderão acontecer se a administração for sensível ao tema. Caso contrário, as modificações necessárias podem não acontecer, como descrito por Isosaki e col.⁶

Também podem ocorrer efeitos negativos se a participação e a autonomia dos trabalhadores não forem formalmente reconhecidas pela instituição ou pela administração. O efeito mais imediato e visível é o sofrimento desses trabalhadores, conforme descrito por Bianchessi e Tittoni¹⁰ e também mencionado em Reinhardt e Fischer,⁵ podendo levar inclusive ao adoecimento. Sendo a participação autônoma do trabalhador da saúde algo imprescindível para a realização de suas tarefas,^5,11,12 negar reconhecimento formal a esta necessidade acaba por transformá-la em algo negativo, configurando-a como “burla” ou “quebra das regras”.¹⁰ A participação não reconhecida pode ser grande fator de sofrimento, estresse, risco e adoecimento, podendo resultar também em absenteísmo, baixa produtividade e queda na qualidade do serviço.¹³ Como os objetivos do trabalho são alcançados por este trabalho invisível, não reconhecido, a instituição pode eximir-se de investir na capacitação desses trabalhadores e nos recursos técnicos e materiais necessários,^13,14 tornando ainda mais provável que, no caso da ocorrência de algum evento inesperado negativo, como um acidente, o trabalhador seja culpabilizado.

Logo, tão fundamental quanto a participação autônoma do trabalhador, é o reconhecimento, pela administração e pela instituição, de que esta é absolutamente necessária, e seu comprometimento com um ambiente de trabalho seguro e saudável, traduzido na forma de investimento nos trabalhadores, ambiente e processos de trabalho existentes. Ambos elementos são necessários tanto para a prevenção de riscos e agravos quanto para a construção de um ambiente de trabalho seguro e saudável, conforme preveem as diretrizes da promoção da saúde do trabalhador.