CONFIRMAN LA BIOEQUIVALENCIA ENTRE DOS FORMULACIONES DE GLIMEPIRIDA

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Introducción

En Argentina, la diabetes mellitus (DBT) afecta al 6% de la población en concordancia con la tendencia mundial.¹ Durante por lo menos cuatro décadas las sulfonilureas fueron el tratamiento de elección para la DBT tipo 2, más aún después de los resultados aportados por el ensayo UKPDS.^2,3
De acuerdo con su mecanismo de acción, las sulfonilureas actúan como secretagogos pancreáticos; esto es, inducen la secreción de insulina al actuar sobre los canales de potasio Sur Kir^4,5, para lo cual es necesaria una cierta masa funcionante de células beta. Nuevas evidencias han puesto de manifiesto que las sulfonilureas tendrían un papel perjudicial sobre la supervivencia de las células beta,⁶ por lo que ante la contundencia terapéutica de la metformina, las sulfonilureas han sido relegadas a una segunda línea en los nuevos algoritmos de decisión terapéutica.⁷ No obstante, en nuestro país el consumo de sulfonilureas es alto; de acuerdo con estimaciones propias, unos 250 000 pacientes/año las consumen, correspondiéndole a la glimepirida el 26% de dicho consumo.
La glimepirida, 1-[[p-[2-(3-etil-4-metil-2-oxo-3-pirrolin-1-carboxamido)etil]sulfonil]-3-(trans-4-metilciclohexil)urea, es una sulfonilurea de segunda generación^8-10 que surgió como alternativa a la glibenclamida pues suele ser considerada menos cardiotóxica,¹¹ aun cuando no muestra mayor selectividad que la segunda por los canales Sur Kir del páncreas.¹²
En Argentina existen unas catorce especialidades medicinales o formulaciones de glimepirida en comprimidos no asociada disponibles en el mercado,¹³ de las cuales se venden unas nueve en las dosis de 2 o 4 mg. El producto innovador o de referencia es la marca comercial Amaryl® de Sanofi-Aventis, disponible desde 1996. Química Montpellier SA elabora desde el año 2000 un producto de calidad similar, Glemaz® comprimidos ranurados flexidosis. Debido a que compite con el innovador debe considerarse un medicamento genérico y, por consiguiente, debe demostrar bioequivalencia. Aunque existen varios informes sobre la farmacocinética y bioequivalencia de la droga sola o asociada con metformina en voluntarios sanos y en pacientes diabéticos,^14-19 hasta la fecha ninguna de las formulaciones supuestamente genéricas presentes en el mercado argentino ha demostrado y publicado datos sobre su bioequivalencia.

Así, el objetivo de este ensayo fue demostrar la bioequivalencia entre las dos formulaciones mencionadas disponibles en comprimidos de 4 mg. El ensayo se hizo en la temporada 2004-2005; sin embargo, se relata recién ahora puesto que se ha procedido a la desclasificación de la información confidencial usada para registro.

Voluntarios y métodos
Voluntarios
Este estudio de fase IV se llevó a cabo en el Servicio de Clínica Médica del Sanatorio de la Providencia, Buenos Aires, Argentina de acuerdo con los estándares de ética emanados de la Declaración de Helsinski y sus enmiendas posteriores.²⁰ El cálculo de n se hizo según Marzo y Balant;²¹ para un coeficiente de variación de los parámetros farmacocinéticos de la droga del 20% al 25% (referencias 9 y 10), el n necesario fue de 16 a 24 voluntarios. Por ello, se efectuó una selección de la que participaron 28 hombres de entre 21 y 65 años. A todos se los sometió a un examen físico completo con electrocardiograma y radiografía de tórax, y una rutina de laboratorio consistente en hemograma completo, eritrosedimentación, glucemia, creatininemia, hepatograma, ionograma, orina completa y anticuerpos anti-hepatitis B, anti-hepatitis C y anti-VIH. Los criterios de exclusión fueron: tabaquismo, antecedente de adicción, consumo sistemático de alcohol, hipersensibilidad a los principios activos, participación en un estudio similar en los 3 meses anteriores, aparición de alguna anormalidad clínica o de laboratorio tras el rastreo mencionado, e incapacidad para comprender el alcance de estudio, los derechos y obligaciones de participación o el consentimiento informado escrito. Todos los voluntarios fueron informados de los alcances, riesgos y beneficios del estudio, que debían abstenerse de tomar alcohol, usar cualquier medicación de venta libre 2 semanas antes del inicio del ensayo y durante su transcurso, o ambas situaciones, y que eran libres de abandonar el ensayo en cualquiera de sus etapas. De los 28 voluntarios, fueron finalmente seleccionados 18 quienes dieron su consentimiento informado escrito para participar en el estudio.

Diseño, marcha del estudio y medicación dispensada

Se trató de un estudio de bioequivalencia de dosis única, prospectivo, abierto, cruzado 2 x 2, cuya secuencia de administración fue aleatorizada. El protocolo fue aprobado por el Comité Independiente de Etica de la Fundación de Estudio de los Fármacos y de los Medicamentos (FEFyM) y por el comité de Docencia e Investigación del Sanatorio de la Providencia. La autoridad sanitaria de Argentina, ANMAT, fue informada de su realización. Cada voluntario recibió durante el ensayo dos únicas dosis de 4 mg de glimepirida, sea Glemaz (en adelante T; lote 03093 vencimiento 9/2005, elaborada por Química Montpellier SA, Argentina) o Amaryl (en adelante R; lote 7680531 300973, vencimiento 12/2005, elaborado por Aventis Pharma, Francia), según la secuencia aleatoria de asignación, separadas por una semana entre sí (período de reposo farmacológico). El procedimiento de rutina al que fue sometido cada voluntario en cada ciclo fue el siguiente: tras 12 h de ayuno, fue admitido a las 6:30 h y asignado a una habitación donde pasaría las siguientes 14 h. Tras la colocación de una vía venosa en su antebrazo izquierdo, se procedió a la extracción de la muestra basal (a las 7:30 h aproximadamente). Finalizado esto, el voluntario ingirió el comprimido de glimepirida T o R con 240 ml de solución glucosada al 20%. Se estableció como tiempo 0 el momento de la ingesta del comprimido y se programaron las extracciones de sangre posteriores a: 1, 2, 3, 4, 6, 8, 10, 12 y 24 h. Durante las 4 h siguientes, el voluntario continuó ingiriendo 60 ml cada 15 minutos de la misma solución glucosada para minimizar una posible hipoglucemia; después de la hora 4 recibió un almuerzo estandarizado (8 kcal/kg). Durante el ensayo sólo se permitió beber agua mineral. Luego de la extracción de la hora 12 se le dio el alta y se lo citó para la extracción final a las 7:00 h del día siguiente.

Procedimientos de seguridad
El centro médico cuenta con todas las facilidades para atender emergencias. No obstante, todo el procedimiento de rutina relatado estuvo bajo la supervisión médica del investigador principal y su plantel. La tolerabilidad a la medicación fue consignada mediante el registro de los signos vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca) una vez por hora durante la permanencia en el centro, de la glucemia también una vez por hora, durante las primeras 4 h, y del registro de cualquier evento adverso aparecido durante toda la marcha del ensayo, independientemente de su imputabilidad y del tiempo de aparición. A las 48 h de finalizado el estudio se procedió a efectuar el examen físico de egreso con un electrocardiograma y una rutina de laboratorio, consistente en hemograma, hepatograma, ionograma, glucemia y creatininemia.

Manejo de las muestras y procedimientos analíticos

En cada uno de los tiempos mencionados se procedió a la extracción de una muestra para la determinación de los niveles plasmáticos de glimepirida. Los volúmenes de extracción por vez no superaron los 10 ml. La sangre se recogió en tubos descartables con 0.2 ml de EDTA como anticoagulante. El plasma se separó por centrifugación a 5 000 rpm dentro de los 30 minutos de la extracción de sangre y se transfirió a tubos de polietileno rotulados para generar durante el análisis un procedimiento ciego. Los tubos con las muestras de plasma se congelaron a -20°C, se transportaron al finalizar cada período al Laboratorio de Cuantificación en recipientes acondicionados con hielo seco y se almacenaron a -20°C hasta el momento de las determinaciones. La determinación de los niveles plasmáticos de glimepirida se realizó mediante cromatografía líquida de alto rendimiento (HPLC, por sus siglas en inglés) con detección UV siguiendo un método validado.²² Para el análisis, las alícuotas se descongelaron a temperatura ambiente, se agitaron en un vortex y se preparó el sobrenadante mediante desproteinización (200 µl de plasma más 60 µl de ácido tricloroacético al 12%), y extracción de droga al vacío (centrifugado inicial a 3 000 rpm por 5 minutos; separación del nuevo sobrenadante y adición de diclormetano en dietiléter 30:70 v/v; nuevo centrifugado a 5 000 rpm por 25 minutos; congelado a -70°C y recalentado posterior a baño maría a 40°C; colocación en el sistema de vacío por 20 minutos a la misma temperatura; el polvo resultante se redisolvió en la fase movil). El equipo HPLC (Shimadzu HPLC10VP), provisto de dos bombas y un inyector automático con enfriador de muestras controlado por software (Class-VP ver 6.0), inyecta la fase móvil (acetonitrilo en agua 45:55 v/v con pH ajustado a 3 mediante ácido acético glacial) y las alícuotas de 150 µl en una columna C18 (Phenomenx) 3 µm, 50 mm x 3 mm, con una presión de 420 psi a un flujo de 1.5 m/min a temperatura ambiente para lograr una elución isocrática (tiempo de corrida 7 minutos, tiempo de retención de glimepirida ~5.4 minutos). Al final, un detector UV de onda variable (trabajando a 231 nm) genera la señal de cuantificación de droga. El método es lineal en el rango de concentraciones de 1 a 1 000 ng/ml, con una variación intraensayo e interensayo de no más del 15%. El estándar interno de calibración usado fue glibenclamida. La estabilidad de las muestras se comprobó antes de la determinación general sometiendo a algunas de ellas, elegidas al azar, a tres ciclos de congelado-descongelado de 24 h cada uno (-20°C-temperatura ambiente) después de por lo menos 4 semanas de almacenamiento.

Análisis farmacocinético y estadístico

El análisis farmacocinético se basa en un modelo no compartimental²³; para ello, con los datos de cada voluntario se construyó la curva concentración-tiempo correspondiente. La concentración máxima (C_máx) y el tiempo para alcanzarla (t_máx) se obtuvieron directamente de dicha curva. La fase final o caída (lambdaz) se calculó a partir de la pendiente surgida de los últimos 5 valores de concentración log-transformados correspondiente a los tiempos 6, 8, 10, 12 y 24 h, cuando correspondiese. La vida media de eliminación (t_½) se calculó como ln 0.5/lambdaz. El área bajo la curva al tiempo final (ABC_t) se calculó mediante la regla trapezoidal usando los valores de concentración no transformados y el ABC a tiempo infinito (ABC_inf) como ABC_t + última concentración (Ct)/lambdaz, sólo en aquellos casos en que ésta fuese diferente de 0 (cero). Cuando Ct es 0 se verifica que ABC_t = ABC_inf. En todos los casos debe cumplirse que ABC_t no sea inferior al 80% de ABC_inf. Se informan los parámetros farmacocinéticos calculables, volumen aparente de distribución (Vd/F) y depuración total (Dept/F). Para el resumen de estos datos se utilizó la estadística descriptiva basada en la media (desviación estandar). La bioequivalencia se basa en el análisis del cociente de medias geométricas T/R de los parámetros significativos ABC_t, ABC_inf, C_máx y t_máx y su intervalo de confianza 90 (IC90) que no debe ser mayor que el intervalo 0.80–1.25 (excepto t_máx que puede aceptarse 0.70–1.33, por su mayor variabilidad) definido por distintas agencias regulatorias.^24-26 Para ello, se hizo una transformación logarítmica de los datos y se sometieron al análisis ANOVA de Grizzle²⁷ cuya varianza residual sirvió para construir los IC90. Para la estadística inferencial de bioequivalencia se usó la prueba de Schuirmann²⁸ para un nivel de 0.05 (un valor de p < 0.05 indica bioequivalencia entre T y R). El cálculo de n y el análisis estadístico de los datos se realizó en una hoja de cálculo MS Excel 2007 para Windows, programada ad hoc.

Resultados

Los 18 voluntarios sanos de sexo masculino enrolados finalizaron el estudio. Sus datos poblacionales se muestran en la Tabla 1. Se utilizaron voluntarios masculinos simplemente por comodidad, ya que la información previa disponible demuestra que la farmacocinética de la glimepirida no es diferente según el sexo.⁹

Cada concentración individual se promedió con el fin de construir la curva concentración-tiempo resumen de ambas formulaciones T y R (Figura 1). La Tabla 2 muestra los parámetros farmacocinéticos obtenidos con cada formulación y la Tabla 3 muestra los datos resumen de bioequivalencia entre ambas formulaciones para los parámetros considerados, ABC_t, ABC_inf y C_máx, con sus correspondientes IC90. Todos ellos se hallan comprendidos en el intervalo de bioequivalencia 0.80-1.25 previamente fijado.^24-26 El análisis ANOVA de Grizzle probó que hubo diferencias significativas entre los voluntarios, pero no entre la secuencia de administración, los períodos en los que se llevó a cabo el ensayo o las formulaciones utilizadas. De esa forma pudo descartarse cualquier efecto residual (carry over) de los tratamientos impartidos. La prueba de Schuirmann confirmó la bioequivalencia entre ambas formulaciones al demostrar estadísticamente que los extremos de los IC90 quedaban dentro del intervalo de bioequivalencia (Tabla 3). El análisis de t_máx indicó que éste quedaba incluido en el intervalo laxo 0.70-1.33, pues su cociente de medias geométricas (IC90) fue 0.891 (0.768-1.033).

Respecto de los eventos adversos informados, sólo un voluntario (5.6%) sufrió un evento en la segunda hora durante la segunda vuelta (en ese momento estaba recibiendo la formulación R). Dicho evento, que obligó al control estricto electrocardiográfico durante las horas que pasó internado, consistió en nerviosismo y dolor de pecho, el cual cedió a los 20 minutos sin evidencias de daño cardíaco durante el estudio o en el electrocardiograma final. El investigador consideró al evento como leve y posiblemente relacionado con la medicación.

Discusión

Este estudio fue realizado con el propósito de examinar las propiedades farmacocinéticas y la bioequivalencia del producto Glemaz® comprimidos ranurados flexidosis, conteniendo 4 mg de glimepirida, con respecto al producto innovador Amaryl® en hombres sanos caucásicos.
Los datos farmacocinéticos de este estudio difieren de lo previamente publicado^9,10,14-19 en lo que a valores de concentración de droga compete, no así en cuanto a la forma general de las curvas concentración-tiempo promedio obtenidas; también existen discrepancias en cuanto al t_máx promedio. Al respecto, debe notarse que los primeros ensayos y los datos publicados en el folleto interior de envase^9,14 muestran una variabilidad de los parámetros farmacocinéticos (hecho que fue usado para el cálculo de n de este ensayo); sin embargo, estudios posteriores y este mismo ensayo registraron variaciones que siempre rondan el 25% (aunque en algunos casos llegan al 50%). La variabilidad puede explicarse por las diferentes poblaciones de voluntarios participantes en los estudios, ya que la formulación de prueba utilizada, aun cuando su proveedor de materia prima no siempre es el mismo, sigue un mismo proceso de fabricación acorde con farmacopeas y siempre resultan bioequivalentes al innovador (Amaryl®). Lo mismo puede decirse de la dosis o la administración simultánea con metformina o glitazonas ya que se pueden ajustar por kg de peso con fines comparativos. Esta variación interindividual podría afectar la absorción, la distribución y la eliminación de la droga. Por los perfiles concentración-tiempo obtenidos, es más probable que la variabilidad resida en la absorción y la eliminación. Aun cuando los voluntarios guardasen estricto ayuno y recomendaciones, el tipo de comida y flora intestinal de cada lugar podría afectar el tránsito y la capacidad de absorción, los cuales se vieron reflejado en los valores de C_máx y t_máx observados; esto es de especial interés respecto de nuestro estudio y el trabajo de Borges y colaboradores¹⁸ donde se ven diferencias de hasta el doble en la C_máx, pero se supone que la alimentación y las costumbres son más parecidas entre Brasil y Argentina que entre estos países y los asiáticos. En cuanto a los valores de ABC registrados, los de este trabajo son mayores que los de origen asiático, aun ajustando la dosis recibida.^16,17,19,29 Al respecto, Niemi y colaboradores³⁰ han demostrado que el polimorfismo 3 del sistema enzimático citocromo P450 (CYP) 2C9 demora la eliminación de glimepirida incrementando su ABC un 270% respecto de la variante normal o 1. Debido a que este polimorfismo se observa hasta en un 15% de la población caucásica³¹, es posible que sea responsable de las diferencias verificadas entre los diferentes trabajos.

Los datos de bioequivalencia indican que ambas formulaciones son similares, con lo cual se cumple el objetivo del ensayo. Es importante destacar que, de acuerdo con la nueva disposición de la Agencia Regulatoria Europea (EMEA) sobre bioequivalencia,²⁵ ésta es alcanzada con sólo demostrar que el cociente de las X geométricas y sus IC90 de ABC_t y C_máx quedan dentro del intervalo 0.80-1.25. Este trabajo también lo demuestra para el ABC_inf, con lo cual excede las recomendaciones regulatorias actuales. Es interesante destacar también que los cálculos farmacocinéticos, de bioequivalencia y estadísticos se hicieron con una única planilla MS Excel siguiendo las directivas, ecuaciones y métodos de los trabajos precedentemente citados.^23,27,28 El rendimiento obtenido es similar al de los costosos programas SAS® o WinNonLin® utilizados por la industria (esto fue evaluado en forma independiente y cegada por un grupo de colegas que trabaja normalmente con dichos programas).

En suma, si bien como todo ensayo clínico este estudio presenta limitaciones y, más aún, al ser realizado en hombres no permite una generalización clínico-terapéutica, la demostración de bioequivalencia alcanzada sirve para indicar que Glemaz® puede ser intercambiado con Amaryl® sin merma terapéutica.

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