PATOGENIA, CLÍNICA Y TRATAMIENTO DE LAS CEFALEAS CRÓNICAS

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Introducción

Hay personas que padecen cefaleas la mayor parte de los días; esta situación, en algunas oportunidades, acompaña al afectado desde hace muchos años, lo que ha condicionado su vida y la de los que lo rodean.

El término “cefalea crónica” es un vocablo descriptivo y no un diagnóstico específico. Entre el 4% y el 5% de la población general sufre de dolor de cabeza diario o casi diario, es decir, cefalea crónica.^1,2Esta cifra está indicando un impacto psicológico, social y económico importante sobre un número considerable de personas, lo cual debería implicar una atención prioritaria de parte de las organizaciones dedicadas a la salud pública. Esta cefalea frecuente es el principal motivo de consulta en los centros especializados en dolor de cabeza. Estos pacientes requieren un abordaje cuidadoso para evitar el exceso de prácticas inadecuadas y de fármacos innecesarios, y debería extremarse la búsqueda de situaciones comórbidas, como depresión y ansiedad. Estos dolores de cabeza están conformados por situaciones diversas y exigen enfoques dispares para su estudio y tratamiento.
Las cefaleas crónicas más frecuentes son:

Migraña crónica.

Cefalea crónica del tipo tensión.

Cefalea diaria persistente desde el comienzo.

Cefaleas postraumáticas.
Hemicránea continua.

Cefalea crónica por abuso de fármacos.

Cefaleas de difícil tratamiento (refractarias).

Migraña crónica
Introducción y discusión sobre esta nomenclatura

La más frecuente de las cefaleas crónicas es la migraña crónica; algunos investigadores estiman que constituye el 78% de las cefaleas crónicas,³ por lo cual en este artículo nos referiremos sólo a esta entidad, dejando el resto de las cefaleas crónicas para otra publicación.

En 1982, Mathew^4-6 propuso denominar “migraña transformada” al dolor de cabeza muy frecuente que experimentaban algunos pacientes.
En la primera clasificación de la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS, por sus siglas en inglés) esta situación no fue incluida, hasta que Silberstein y Lipton^7,8 propusieron, en 1994 y 1996, una revisión, creando el término de “cefalea crónica diaria” y haciendo un distingo si era con abuso de medicación o sin ella.
El concepto de migraña transformada correspondía a una cefalea que surgía a partir de una migraña, es decir que este diagnóstico quedaba reservado para los pacientes capaces de recordar cómo había aparecido su cefalea.

Siberstein y Lipton modificaron el criterio de migraña transformada incluyendo las siguientes observaciones: tener un antecedente de migraña según la definición de la IHS; haber presentado esta situación a lo largo de tres meses; tener una cefalea que, con excepción de la duración, llenara los criterios de la IHS sobre migraña.

El hecho clínico más importante es que el paciente presenta un antecedente de aumento en la frecuencia y de disminución en la gravedad del dolor durante, por lo menos, 3 meses.
En 1995, Manzoni⁹ introdujo el término “migraña crónica” para describir a un grupo de pacientes migrañosos, sin los típicos intervalos libres de síntomas entre las crisis. En 2004 se publicó la segunda clasificación de la IHS (ICHD-2)¹⁰ y entonces se reconoció a esta categoría de pacientes con cefalea diaria o casi diaria con episodios migrañosos y se aceptó oficialmente el nombre de migraña crónica. En esta clasificación de 2004, los criterios de migraña crónica especificaban que la cefalea migrañosa ocurría por lo menos 15 días de cada mes, desde al menos 3 meses, sin que hubiera abuso de fármacos; en caso que lo hubiere, se debía esperar hasta que estos fármacos fueran suprimidos y verificar si el paciente había mejorado. Esta entidad así descripta, migraña crónica, rápidamente recibió críticas por ser inadecuada, ya que muy pocos pacientes podían englobarse en esta categoría porque sólo incluía a individuos sin aura, por 15 o más días por mes, sin consumir medicación, aún en la crisis aguda.

Estos criterios no ayudaron a tratar a los pacientes afectados de cefaleas diarias; además, en 2006 el comité de clasificación de la IHS propuso revisar la versión de migraña crónica (ICHD-2R)¹¹ y recomendó incluir en la categoría de migraña crónica a los pacientes que sufrían 15 o más cefaleas por mes, con 8 o más días de síntomas migrañosos, por lo menos desde hacía 3 meses, y que anteriormente se hubieran producido por lo menos 5 o más crisis migrañosas.
En la práctica, los pacientes no pueden determinar si tratan su cefalea con triptán o con ergot, o si su cefalea se tornó una migraña. Asimismo, si un paciente ingirió un antiinflamatorio no esteroide (AINE) y se alivió, ¿en este caso no era migraña? Esto quiere decir que el criterio establecido requería que el paciente tuviese acceso a triptán o ergotamina. Como no toda las personas tienen acceso a cuidados médicos, estas pautas no eran practicables operativamente para hacer el diagnóstico de migraña crónica. También este criterio hacía necesario que el paciente no estuviese consumiendo fármacos en exceso lo cual lo pondría dentro del grupo de “cefalea por abuso de fármacos”; esta entidad requiere que el paciente sufra cefaleas 15 o más días por mes, con un consumo regular de fármacos desde más de 3 meses atrás y con una cefalea que aparece o empeora desde que consume esos fármacos. Existe una potencial superposición entre migraña crónica y cefalea por abuso de fármacos y los expertos continúan debatiendo si un paciente se puede incluir en migraña crónica a pesar del consumo de fármacos. Hay un desacuerdo entre los especialistas sobre si la cefalea crónica es el resultado del exceso de fármacos o si el hecho de padecer estas cefaleas conduce al consumo excesivo.

Es importante tener en cuenta lo publicado recientemente por Olesen¹², quien afirma que los planes para efectuar una actualización de la clasificación de las cefaleas están en marcha y serán publicados en enero 2013. Se destaca que dichas modificaciones se incluirán en la nueva versión de la clasificación de las enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (OMS). La OMS sólo cambia su clasificación cada 20 años y en esta oportunidad está brindando a la IHS la inclusión de su nueva versión. Esta nueva actualización de la clasificación de las cefaleas se denominará ICHD-3 y se ha tratado tanto en Niza como en la reunión de la American Headache Society de 2011. Será finalmente armada en la reunión de invierno de 2012 y se dará a conocer en enero de 2013.
En lo que respecta a la migraña crónica, no habrá cambios en su definición pero será incorporada al cuerpo principal de la publicación ya que hasta ahora seguía en el apéndice.¹³Mientras esperamos las conclusiones de la nueva clasificación, creo que lo más práctico, sería aceptar que estos pacientes tienen cefalea más de la mitad del tiempo, presentan antecedente de migraña y, entre esas cefaleas diarias o casi diarias, se intercalan episodios de crisis típicas de migraña sin aura.
Manack¹⁴, realizó en 209 una excelente revisión sobre cómo fueron evolucionando los conceptos acerca de la migraña crónica. La migraña crónica es una cefalea de características migrañosas, que aparece en la vida del paciente desde más de 3 meses atrás y lo afecta por lo menos 15 días de cada mes, sin que haya abuso de fármacos, al menos en estos últimos meses. Para diagnosticarla se deberían tener en cuenta los siguientes parámetros: es similar a una migraña sin aura: unilateral, pulsátil, el dolor es de calidad moderada a grave y se agrava con la actividad física. Puede haber náuseas o vómitos, fotofobia o fonofobia. No hay otras alteraciones a las que pueda ser atribuida (deben hacerse exámenes complementarios para descartar otras causas).

Entre los pacientes afectados por migraña crónica hay una alta incidencia de antecedentes familiares de cefaleas. Algunos piensan que la evolución desde migrañas episódicas a migrañas crónicas se debería a que estas personas tienen un sistema nervioso más vulnerable a los factores precipitantes de la migraña, por lo que deberían controlarse los ataques desde el comienzo para evitar que se establezca una facilitación de la respuesta dolorosa. Otro mecanismo productor de esta cronicidad es el abuso de fármacos narcóticos, con cafeína o con ergotamina. Menos peligrosos son los AINE, el paracetamol, la aspirina y los triptanos.

Fisiopatogenia de la migraña crónica

Las personas que sufren migraña crónica tienen un sistema nervioso más vulnerable a los factores precipitantes de la migraña. En última instancia, la causa permanece desconocida. Se han propuesto mecanismos que incluyen reacciones de los efectores por el exceso de fármacos, alteraciones genéticas cerebrales y de los sistemas moduladores del dolor, deficiencias o excesos del sistema neurotransmisor y ataques al sistema nervioso como estrés emocional o traumas fisiológicos o patológicos.

Quizás exista un componente genético que se pone en marcha por situaciones estresantes ambientales. Estos mecanismos involucran el input cortical al sistema propioceptivo del tallo cerebral.
Las cefaleas crónicas tienen indicadores bioestructurales, ya que se han encontrado alteraciones en la sustancia gris periacueductal.¹⁵También hay factores genéticos que influyen en que una cefalea episódica se torne progresivamente cefalea crónica diaria. Entre los eventos emocionales y el dolor físico hay una conexión neural dinámica y bidireccional; la percepción del dolor y la expectativa de sufrirlo está relacionada con la corteza cingulada anterior, el opérculo parietal y la ínsula.¹⁶Borkum¹⁷ relata que en las personas con dolor crónico se ha comprobado un incremento en la densidad de la sustancia gris de los ganglios basales, lo que parecería estar ligado a la remodelación de las vías del dolor, tanto a nivel sináptico como a nivel macroscópico.¹⁸En los estudios efectuados a largo plazo que incluyen migraña y cefaleas de tensión, se encuentra una progresiva pérdida de la densidad de la sustancia gris en las estructuras cerebrales involucradas en registrar e inhibir los signos del dolor.¹⁹Asimismo, la depresión mayor está fuertemente asociada con la migraña crónica y con el fracaso, a largo plazo, del tratamiento para la migraña.²⁰ El estrés es un importante factor de riesgo para la aparición y la propagación del dolor. Los eventos estresantes podrían convertir un dolor episódico en crónico.

En esta etiopatogenia del dolor frecuente, algunos investigadores le asignan un papel al glutamato y a los receptores del ácido N-metil D-aspártico (NMDA); el NMDA es un subtipo de receptor del glutamato; está presente en el núcleo caudado trigeminal y en otras estructuras involucradas en la nocicepción central del dolor, como el tálamo y la raíz del ganglio dorsal.^21,22El bloqueo del gran nervio occipital se cree que activa el control inhibitorio de irrupción de noxas difusas²³, mientras que la estimulación de dicho nervio activa la sustancia gris periacueductal y la zona dorsorrostral del puente. Este hecho fue comprobado mediante tomografía por emisión de positrones.^24,25En síntesis, los datos actuales sugieren la existencia de muchos objetivos que están involucrados en la aparición de la sensibilización central y periférica. Aunque es poco creíble que los objetivos tales como los receptores 5-HT2 o la proteína quinasa A cederán a las drogas útiles en el contexto de la terapéutica del dolor (debido a su amplia distribución en el cuerpo), la distribución de moléculas muy específicas, como los canales SNS o los receptores purinérgicos P 2X3, los convierte en candidatos promisorios para el desarrollo de drogas antimigrañosas.

Diagnóstico

La mayoría de las migrañas crónicas comienzan como una migraña sin aura, de presentación esporádica, es decir poco frecuente, hasta que la cronicidad surge como una complicación de esta migraña episódica. El exceso de medicación suele registrarse como antecedente. Lo más frecuente es que sean pacientes que han sufrido migrañas episódicas desde los 20 o 30 años de edad, y después de 5 a 10 años la frecuencia se incrementa paulatinamente hasta llegar a una cefalea diaria o casi diaria de intensidad mediana a moderada, que puede abarcar la cara y el cuello y acompañarse de episodios de migraña aguda. Estos pacientes suelen tener antecedentes familiares de depresión, ansiedad o alcoholismo. Los individuos afectados, generalmente tienen una variedad de situaciones comórbidas: depresión, pánico, trastorno bipolar, trastornos obsesivo-compulsivos, síndrome de vejiga hiperactiva, trastornos del sueño o posible fibromialgia. El 80% consume fármacos en exceso y esto produce, en forma secundaria, gastritis o insuficiencia renal (relacionada con AINE) o enfermedad fibrótica (relacionada con derivados ergotamínicos).

Observaciones para tener en cuenta antes de diagnosticar migraña crónica

La historia clínica y los exámenes físico y neurológico no hacen presumir otras alteraciones (listadas en los grupos 5 a 12 de la clasificación de la IHS) y, en caso de que surgiese la presunción de una alteración de otro tipo, debe ser descartada por medio de los exámenes apropiados.

Cuando hay exceso de medicación, no queda claro si los pacientes que han suspendido el consumo de fármacos dos meses atrás y continúan con cefaleas frecuentes pueden encasillarse en migraña crónica. Este es un motivo de controversia para los expertos en cuanto a la clasificación.

Se efectúa el diagnóstico de migraña crónica en todo paciente que desde hace más de 3 meses sufre cefaleas más de 15 días por mes, la mayor parte de las cuales tienen síntomas migrañosos. Es frecuente que estos individuos refieran que sufren cefaleas casi todos los días desde hace años, y que de cada mes, sólo 3 o 5 sean del tipo migrañoso, sin aura, mientras que el resto son cefaleas fastidiosas, pero no tan graves como cuando presentaban sólo migrañas.

Deben excluirse causas orgánicas tales como alteraciones intracraneales, cervicales, dentarias, infecciosas, metabólicas, endocrinas, tóxicas o de la presión del líquido cefalorraquídeo (LCR). Con las neuroimágenes se pueden descartar trombosis venosas cerebrales, malformación de Arnold-Chiari o meningiomas.

Comorbilidades

Es importante tener en cuenta las otras situaciones que suelen acompañar a una cefalea crónica. Según Baskin y col.²⁶ hay numerosos estudios clínicos y epidemiológicos que han confirmado un elevado riesgo de alteraciones del ánimo y de la ansiedad en migrañosos y en personas que sufren cefaleas crónicas diarias. Los estudios que relacionan a la migraña con la depresión mayor demuestran que los migrañosos son mucho más propensos a sufrir depresión que el resto de las personas.²⁷ Las alteraciones bipolares se presentan tres veces más en migrañosos, especialmente en los que padecen migraña con aura.²⁸ También está demostrado que las personas con migraña, con depresión o sin ella, tienen un riesgo mucho mayor de intentos de suicidios que los que no tienen antecedente de migraña.²⁹Los migrañosos sufren 3 a l0 veces más que la población general alteraciones de pánico, especialmente si tienen migraña con aura.³⁰A menudo comienza la ansiedad primero y luego la migraña, y en estos casos se incrementa el riesgo de que aparezca un cuadro depresivo. Radat y col.³¹ afirman que niveles altos de ansiedad y depresión se asocian con cefalea crónica diaria más que con la migraña.

Tratamiento de la migraña crónica

La estrategia para tratar la migraña crónica puede sintetizarse de la siguiente manera:
Reducción del consumo de analgésicos.

Terapia no farmacológica (reducir el input cortiacal supratentorial que agrava el proceso nociceptivo): ejercicios, ordenar los hábitos de comida y de sueño, bioretroalimentación (biofeedback), psicoterapia, abordaje del estrés.

Farmacoterapia para el dolor diario o las crisis migrañosas agudas (triptanos).

Tratar la comorbilidad psiquiátrica o los trastornos de la conducta.

Implementar farmacoterapia para la cefalea de rebote (antidepresivos, betabloqueantes, bloqueantes de los canales de calcio, drogas antiepilépticas, metisergida, etc.).

Desde noviembre de 2010 se aprobó la utilización de botox para tratar la migraña crónica, aunque se debe ser cauto con las expectativas ya que la experiencia es aún limitada.

Esta descripción tan sintética nos debería orientar hacia un trabajo exigente en el cual es imprescindible la interacción del paciente con el médico y el seguimiento muy frecuente; esto implica que el médico tratante, o alguien de su equipo, esté siempre disponible para apoyar al paciente que, al menos al comienzo, necesitará de un apoyo constante. Es de suma importancia organizar la actividad diaria de estos pacientes: dormir y despertar a la misma hora; comer a las mismas horas: desayuno, almuerzo, merienda y cena; evitar alimentos y bebidas que el paciente describa como favorecedores de la cefalea (alcohol, café, te, mate, chocolate, bebidas cola); beber mucha agua, por lo menos 2 litros diarios; realizar alguna actividad física a horas y días fijos; tratar de controlar el estrés, y evitar situaciones de conflicto al finalizar su día para favorecer un buen descanso nocturno. Otro tema importante es el uso de fármacos; hay que ser muy cuidadoso con la prescripción de estos productos para que los pacientes no abusen de ellos y tener en cuenta que la indicación es diferente para cada individuo teniendo en cuenta las probables comorbilidades, como depresión, ansiedad u otras situaciones que alteren su salud. Prestar atención a las interacciones en caso de que estos pacientes estén consumiendo otras sustancias por cualquier otro problema o por otras adicciones.

Los moduladores neuronales, es decir, aquellos fármacos que disminuyen la hiperexcitabilidad neuronal, similares a los utilizados en la epilepsia, están siendo empleados para prevenir las cefaleas desde hace ya más de 10 años. Entre estos, hay que recordar a los siguientes: divalproato, topiramato, lamotrigina y pregabalina; todos ellos tienen sus ventajas y sus efectos adversos, los cuales se debe evaluar antes de indicarlos.

Topiramato. El topiramato debería incorporarse en forma paulatina, comenzando con 25 mg hasta llegar a 100 mg diarios (en algunos casos se llega a 200 mg diarios), sin olvidar sus efectos adversos y la tolerancia que cada paciente pueda tener. Este fármaco suele provocar parestesias en dedos de manos y pies, disminuye el apetito y la atención, lo que podría ser un inconveniente según la actividad del paciente; también se han descrito alteraciones visuales, algunas graves, casos de pérdida brusca de la visión, que puede durar varios días después de la suspensión del topiramato. Natesh y col.³² publicaron un caso de miopía aguda con cierre del ángulo y estrías maculares por ingesta de topiramato. Se trató de un hombre de 23 años medicado con 25 mg diarios de topiramato durante 5 días para prevenir la migraña y sufrió bruscamente visión borrosa en ambos ojos, que presistió durante 48 horas después de la suspensión del topiramato; se acompañó de incomodidad ocular y enrojecimiento.
Según Akbarian,³³ se trata de una reacción idiosincrásica al topiramato que provoca efusión ciliar con cierre del ángulo y miopía aguda, y estaría producida por la actividad del fármaco sobre la anhidrasa carbónica con intervención de las prostaglandinas, lo que causaría la efusión cilio coroidal. Sobre la fisiopatogenia de estas alteraciones oftalmológicas existen publicaciones de Spaccapelo y col.³⁴ y de Fraunfelder y col.³⁵El topiramato también interfiere en la acción de los anticonceptivos orales, sobre todo en mujeres jóvenes. Newman y col.³⁶ publicaron dos casos de anorgasmia reversible, producida por el uso de topiramato, en un caso con 60 mg diarios y en otro con 250 mg diarios. En ambas situaciones el efecto desapareció al suspender el uso del fármaco. Además, Holtkamp y col.³⁷ publicaron casos de disfunción eréctil en hombres tratados con topiramato.
Divalproato. El divalproato también ha sido utilizado en la migraña crónica, pero hay que tener en cuenta que, entre sus efectos colaterales, se ha descrito alteraciones del campo visual³⁸ Betabloqueantes. Se han informado varios efectos colaterales en pacientes tratados con betabloqueantes, tricíclicos, antidepresivos o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.^39-41

Algunos autores han descrito beneficios utilizando asociaciones, como propranolol y topiramato o flunarizina y topiramato.

Memantina. Si bien se han publicado buenos resultados con el uso de memantina,⁴² se debe implementar un tratamiento “a medida” para cada paciente.

Toxina botulínica. La toxina botulínica es una alternativa que, si bien se ha usado en otros países desde hace varios años, en Argentina ha sido aprobada recientemente por ANMAT para tratar la migraña crónica, y debería ser aplicada sólo por expertos. Debe ser considerada un tratamiento más en el arsenal terapéutico, ya que presenta limitaciones y efectos colaterales.
Pregabalina. La pregabalina es una alternativa para tener en cuenta ya que su actividad es de suma utilidad en dolores de diversa índole. En los últimos años, se ha considerado que las drogas antiepilépticas eran una buena estrategia para prevenir formas graves de cefaleas. Estos fármacos serían moduladores sobre algunos sitios moleculares cerebrales, especialmente en los canales iónicos de sodio y de calcio, y también sobre el ácido gamma aminobutírico y sobre los receptores de los neurotransmisores del glutamato.^43,44 La acción de estas drogas antiepilépticas está apoyada por el estado hiperglutamatérgico, confirmado por altos niveles de glutamato en el LCR en los individuos con migraña crónica, y esto no se encuentra en controles normales.⁴⁵ La pregabalina desempeña un papel importante en el proceso de hipersensibilización y tiene propiedades que disminuyen la hiperalgesia y la alodinia.^46,47 En presencia de inflamación periférica, la pregabalina modula la liberación de sustancia P y del péptido relacionado con el gen de la calcitonina, responsables de la hiperalgesia debida a la activación de la transmisión nociceptiva del sistema trigémino-vascular y de la inducción de la permeabilidad vascular.⁴⁸ La experiencia con pregabalina demuestra que es útil en el abordaje de pacientes difíciles, con cefaleas crónicas, ya que ayuda a disminuir la ingesta de analgésicos, mejora el desempeño social y en el trabajo, y mejora también la calidad de vida de los pacientes. Calandre y col.⁴⁹ trataron con pregabalina durante 12 semanas a 24 mujeres y 6 hombres afectados de migraña crónica, comenzando con 75 mg y ajustando la dosis según la tolerancia y la respuesta alcanzada. Obtuvieron buenos resultados al disminuir la intensidad y la frecuencia de las cefaleas. Los efectos adversos observados fueron mareos leves (40%), somnolencia (29%), dificultad para concentrase (16.7%) constipación y fatiga (13%). Estos autores concluyen recomendando el uso de pregabalina para las migrañas crónicas.

El efecto de la pregabalina es rápido y persistente, el número de días con cefaleas se reduce significativamente. Por todas esas propiedades, la pregabalina es una alternativa para el tratamiento de las cefaleas crónicas por abuso de fármacos.
Rizzato y col.⁵⁰ efectuaron un estudio muy interesante en el que trataron a 100 pacientes que sufrían cefaleas crónicas por abuso de fármacos con 150 mg de pregabalina o 100 mg de topiramato; 46 individuos recibieron pregabalina y pasaron de sufrir cefaleas por más de 15 días por mes a sufrirlas 4.8 días por mes. Cuarenta y dos recibieron topiramato y pasaron de presentar cefaleas por más de 15 días por mes a 3.7 días. Concluyeron que la pregabalina tiene resultados similares, eficaces y bien tolerados, por lo que representa una nueva opción para tratar esta afección ya que carece de algunos efectos adversos serios del topiramato. En el estudio se utilizó la siguiente estrategia: se comenzó con 25 mg de pregabalina dos veces por día y se fue incrementando semanalmente con 50 mg hasta llegar a 150 mg diarios, divididos en 2 dosis; se mantuvo el tratamiento por 60 días y se analizaron los resultados que, evidentemente, fueron satisfactorios.

La pregabalina podría ser eficaz para el tratamiento preventivo de la migraña, ya que su modo de acción incluye fenómenos de sensibilización central y periférica.⁵¹El mecanismo de acción de la pregabalina sería adecuado para tratar la migraña ya que en su fisiopatología se involucra la actividad glutamatérgica.

Tratamientos quirúrgicos. Se están implementando algunas estrategias para controlar estos dolores por medio de cirugía,^52-54 como la estimulación del nervio occipital en las migrañas, la estimulación cerebral profunda o del nervio occipital en las cefaleas en racimo, o el cierre del foramen oval persistente en las migrañas. Es por esto que, en forma muy similar a lo establecido en las epilepsias refractarias, es conveniente delinear objetivamente cuando se ha fracasado en el abordaje farmacológico y si es sensato pensar en un método quirúrgico.

Crisis agudas

Los pacientes con migraña crónica, en algunas oportunidades sufren crisis de dolor grave, similares a las crisis esporádicas de migraña y, en estos casos, es conveniente tratar dichos episodios con triptanos (sumatriptán, naratriptán, zolmitriptán, etc.)

Epílogo

Creemos que en el tratamiento de la migraña crónica aún hay un camino que recorrer y experimentar con el firme deseo de obtener alivio para el paciente.

El Gabinete de Cefaleas de la División Neurología del Hospital Municipal José María Ramos Mejía fue organizado en 1970. En estas 4 décadas transcurridas, han sido atendidas miles de personas y han recibido la formación en esta subespecialidad decenas de facultativos. Es por ello que consideramos que la experiencia acumulada por los autores de este trabajo es importante, lo que nos permite afirmar que un paciente con cefalea crónica es un desafío para el médico a cargo. Esto implica hacer uso al máximo del arte de curar, ya que va a exigir escuchar y examinar con atención al enfermo, efectuar los estudios complementarios adecuados, elaborar un diagnóstico de certeza e indicar el tratamiento que lleve alivio a esta dolencia. Las cefaleas casi siempre se presentarán acompañadas de alguna comorbilidad, como alteraciones del ánimo (ansiedad, depresión, o ambas simultáneamente), y que necesariamente deben ser también tratadas para conseguir el resultado buscado.

Esperamos que esta publicación sea de utilidad a los colegas que transitan el arduo camino de la medicina asistencial.

Bibliografía del artículo
1) Castillo J, Munoz P, Guitera V, et al.: Epidemiology of chronic daily headache in the general population. Headache 1999, 39:190–196.
2) Scher AI, Stewart WF, Liberman J, et al.: Prevalence of frequent headache in a population sample. Headache 1998, 38:497–506.
3) Silberstein SD, Lipton RB, Sliwinski M. Classification of daily and near-daily headache: field trial of revised IHS criteria. Neurology 1996; 47:871-875.
4) Mathew NT. Transformed migraine. Cephalalgia. 1993;13(Suppl. 12):78-83.
5) Mathew NT, Stubits E, Nigam MP. Transformation of episodic migraine into daily headache:Analysis of factors. Headache. 1982;22:66-68.
6) Mathew NT, Reuveni U, Perez F. Transformed or evolutive migraine. Headache. 1987;27:102-106.
7) Silberstein SD, Lipton RB, Solomon S, Mathew NT. Classification of daily and near-daily headaches: Proposed revisions to the IHS criteria. Headache. 1994;34:1-7.
8) Silberstein SD, Lipton RB, Sliwinski M. Classification of daily and near-daily headaches: Field trial of revised IHS criteria. Neurology. 1996;47:871-875.
9) Manzoni GC, Granilla F, Sandrini G, Cavallini A, Zanferrari C, Nappi G. Classification of chronic daily headache by International Headache Society criteria: Limits of new proposal. Cephalalgia. 1995;15:37-43.
10) Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia. 2004; 24:1-160.
11) Olesen J. International Classification of Headache Disorders, 2nd edn (ICHD-2): Current status and future revisions. Cephalalgia. 2006;26:1409-1410.
12) Olesen J. New plans for headache classification: ICHD-3. Cephalalgia 2011 31: 4.
13) Olesen J. Bousser M-G, Diener H-C, et al. New appendix criteria open for a broader concept of chronic migraine. Cephalalgia 2006; 26: 742–746.
14) Manack A, Turkel C, Silberstein S. The Evolution of Chronic Migraine: Classification and Nomenclature. Headache 2009; 49:1206-1213.
15) Welch KMA, Nagesh V, Aurora SK, Gelman N. Periaqueductal gray matter dysfunction in migraine: cause or the burden of the illness? Headache. 2001; 42:629-637.
16) Welch KMA, Nagesh V, Aurora SK, Gelman N. Periaqueductal gray matter dysfunction in migraine: cause or the burden of the illness? Headache. 2001; 42:629-637.
17) Borkum JM. Chronic Headaches and the Neurobiology of SomatizationCurr Pain Headache Rep (2010) 14:55–61.
18) Schweinhardt P, Kuchinad A, Pukall CF, Bushnell MC: Increased gray matter density in young women with chronic vulvar pain. Pain 2008, 140:411–419.
19) Schmidt-Wilcke T, Leinisch E, Gänßbauer S, et al.: Affective components and intensity of pain correlate with structural differences in gray matter in chronic back pain patients. Pain 2006, 125:89–97.
20) Bigal ME, Lipton RB: What predicts the change from episodic to chronic migraine? Curr Opin Neurol 2009, 22:269–276.
21) Vikelis M, Mitsikostas DD: The role of glutamate and its receptors in migraine. CNS Neurol Disord Drug Targets 2007, 6:251–257.
22) Silberstein SD, Lipton RB, Dodick DW: Efficacy and safety of topiramate for the treatment of chronic migraine: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Headache 2007, 47:170–180.
23) Young WB, Mateos V, Ashkenazi A: Occipital nerve block rapidly eliminates allodynia far from the site of headache: a case report. Cephalalgia 2004, 24:906–907.
24) Matharu MS, Bartsch T, Ward N, et al.: Central neuromodulation in chronic migraine patients with suboccipital stimulators: a PET study. Brain 2004, 127:220–230.
25) Goadsby PJ, Bartsch T, Dodick DW: Occipital nerve stimulation for headache: mechanisms and efficacy. Headache 2008, 48:313–318.
26) Baskin SM, Lipchik GL, Smitherman TA. Mood and Anxiety Disorders in Chronic Headache. Headache 2006;46(Suppl 3):S76-S87.
27) Lipchik GL, Penzien DB. Psychiatric comorbidities in patiens with headache. Semin Pain Med. 2004;2:93-105.
28) Lipchik GL, Penzien DB. Psychiatric comorbidities in patiens with headache. Semin Pain Med. 2004;2:93-105.
29) Merikangas KR, Angst J, Isler H. Migraine and psychopathology. Arch Gen Psychiatry. 1990;47:849-853.
30) Lake AE, Rains JC, Penziens DB, Lipchik GL. Headache and psychiatric comorbidity: Historical context, clinical implications, and research relevante. Headache. 2005;45:493-506.
31) Radat F, Swendsen J. Psychiatric comorbidity in migrain: A review. Cephalalgia. 2004;25:165-178.
32) Natesh S, Rajashekhara SK, Rao ASD, Shetty B. Topiramate-induced angle closure with acute myopia, macular striae. Oman J Ophthalmol. 2010 Jan–Apr; 3(1): 26–28.
33) Akbarian MA, Mehrpour M. A Case report on toriramate induced myopia. Ir j pharma and therap.2004;3:66–7.
34) Spaccapelo L, Leschiutta S, Aurea C, Ferrari A. Topiramate-associated acute glaucoma in a migraine patient receiving concomitant citalopram therapy: A case-report. Cases J. 2009;2:87.[PMCID: PMC2637258] [PubMed: 19171058].
35) Fraunfelder FW, Fraunfelder FT, Keates EU. Topiramate-associated acute, bilateral, secondary angle-closure glaucoma. Ophthalmology. 2004;111:109–11. [PubMed: 14711721].
36) Newman LC, Broner SW, Lay CL. Reversible anorgasmia with topiramate therapy for migraine. Neurology 2005;65;1333-1334.
37) Holtkamp M, Weissinger F, Meierkord H. Erectile dysfunction with topiramate. Epilepsia 2005;46:166–167.
38) Tilz C, Wang-Tilz Y, Jünemann A, Stefan H, Michelson G. Visual field defect during therapy with valproic-acid. Eur J Neurol 2007;14:929–32.
39) Olerud B, Gustavasson CL. Nadolol and propanolol in migraine management. Headache 1986;26:490–493.
40) Stein DJ, Hollander E. Sexual dysfunction associated with the drug treatment of psychiatric disorders: incidence and treatment. CNS Drugs 1994;2:78–86.
41) Silberstein SD. Preventive headache treatment. Cephalalgia 1997;17:67–72.
42) Vargas BB. Chronic Migraine: Current Pathophysiologic Concepts as Targets for Treatment. Current Pain and Headache Reports 2009, 13:64–66.
43) Johannessen Landmark C. Antiepileptic drugs in non-epilepsy disorders: relations between mechanisms of action and clinical efficacy. CNS Drugs 2008;22:27-47.
44) Ashkenazi A, Benlifer A, Korenblit J, et al. Zonisamide for migraine prophylaxis in refractory patients. Cephalalgia 2006;26:1199-1202.
45) Peres MF, Zukerman E, Senne Soares CA, et al. Cerebrospinal fluid glutamate levels in chronic migraine. Cephalalgia 2004;24:735-739.
46) Luo ZD, Chaplan SR, Higuera ES, et al. Upregulation of dorsal root ganglion alpha-2 delta calcium channel subunit and its correlation with allodynia in spinal nerve injured rats. J Neurosci 2001;21:1868-1875.
47) Wang H, Bolognese J, Calder N, et al. Effect of morphine and pregabalin compared with diphenhydramine hydrochloride and placebo on hyperalgesia and allodynia induced by intradermal capsaicin in healthy male subjects. J Pain 2008;9(12):1088-1095.
48) Fehrenbacher JC, Taylor CP, Vasko MR. Pregabalin and gabapentin reduce release of substance P and CGRP from rat spinal tissues only after inflammation or activation of protein kinase C. Pain 2003;105:133-141.
49) Calandre EP, Garcia-Leiva JM, Rico-Villademoros F, et al. Pregabalin in the treatment of chronic migraine: an open-label study. Clin Neuropharmacol 2009;33:35-39.
50) Rizzato B, Leone G, Misaggi G, Zivi I, Diomedi M. Efficacy and Tolerability of Pregabalin Versus Topiramate in the Prophylaxis of Chronic Daily Headache With Analgesic Overuse: An Open-Label Prospective Study Clin Neuropharm 2011;34: 74-78.
51) Burstein R. Deconstructing migraine headache into peripheral and central sensitization. Pain 2001;89:107-110.
52) Goadsby PJ, Dodick D, Mitsias P, Khan K, Khan A, Brewer AR et al. ONSTIM: occipital nerve stimulation for the treatment of chronic migraine. Eur J Neurol 2005; 12 (Suppl. 2):198.
53) Franzini A, Ferroli P, Leone M, Broggi G. Stimulation of the posterior hypothalamus for treatment of chronic intractable cluster headaches. The first reported series. Neurosurgery 2003 52:1095-101.
54) Dodick DW, Trentman T, Zimmerman R, Eross EJ. Occipital nerve stimulation for intractable chronic primary headache disorders. Cephalagia 2003; 23:701.