BENEFICIOS DEL USO DE ESTRATEGIAS ADECUADAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

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El alivio inadecuado del dolor es el mayor problema de salud en el mundo. Este infratratamiento supone una crisis de alto coste financiero, que exige, por lo menos, de un cambio de actitud frente a esta “epidemia del siglo XXI”. Se estima que unos 234 millones de procedimientos quirúrgicos son realizados anualmente en el mundo, y muchos de ellos requieren una adecuada gestión del dolor.¹

Se acepta universalmente que la solución al problema del inadecuado alivio del dolor no está ligada al desarrollo de nuevos avances farmacológicos o técnicos, sino más bien a la implementación de una apropiada organización que aproveche los conocimientos existentes.² A pesar de los mencionados avances, entre un 30% y un 75% de los pacientes sometidos a cirugía experimentan en algún momento dolor moderado ó intenso.³Por estas razones, la mayoría de los especialistas en salud está a favor de adoptar cambios para la optimización de la gestión del dolor en los hospitales, expresando así la necesidad de mejoras organizativas.⁴Desde la perspectiva bioética, consentir el dolor es una forma de mala praxis, legalmente punible, por que no tratar es maltratar, atenta contra la dignidad de las personas, es una forma de trato vejatorio (similar a la violencia de genero) y discrimina el derecho al alivio (similar al de la analgesia epidural obstétrica); de esta manera atenta contra los cuatro principios de la bioética, pues merma la autonomía, vulnera la beneficencia, produce un daño gratuito evitable (maleficencia) y viola la justicia.^5,6
Cuando en 2005 afirmábamos que el dolor agudo en nuestros hospitales era un problema de gestión, sustentábamos nuestra teoría en la propia evidencia clínica cotidiana: los analgésicos quitan el dolor (son eficaces), los pacientes hospitalizados sufren dolor (es ineficaz su tratamiento), todo ello a pesar de que en los hospitales se dispone de los analgésicos suficientes.^7-9 En segundo lugar, nos basábamos en los clásicos conceptos de gestión sanitaria de “eficacia”, posibilidad de beneficio en condiciones de uso controlado (gestión de la investigación); “efectividad”, posibilidad de beneficio en condiciones de uso rutinario (gestión de la asistencia), y “eficiencia”, posibilidad de beneficio al menor coste posible (gestión de los recursos).
Entonces, ¿por qué la mitad de los pacientes con “pautas correctas” (adecuadas a recomendaciones basadas en la evidencia) sufren dolor intrahospitalario?, ¿por qué existe una prevalencia de dolor tan elevada con una efectividad tan deficiente?,^10,11 ¿qué pensaríamos si la mitad de los pacientes diabéticos mantuvieran cifras de glucemia inaceptables y los hipertensos, cifras alta de tensión o la fiebre sin controlar, estando hospitalizados?¹² ¿Cuál es entonces el problema?, pues consiste en hacer efectivo lo que ha demostrado ser eficaz, es decir, la gestión del dolor.

¿Y cómo abordamos el problema desde la perspectiva de la gestión de la calidad? En este sentido, aplicamos el método de los “siete escalones” propuesto por Blau y col.,¹³ para la organización de la gestión del dolor agudo hospitalario, que incluye los siguientes requisitos: seleccionar un proyecto, definir la situación actual, identificar las causas, crear soluciones, estandarizar los métodos de trabajo, medir resultados y elaborar planes de futuro.

Seleccionar un proyecto

Para este cometido utilizamos modelos. Un modelo es una descripción simplificada de una realidad que trata de comprender, analizar y, en su caso, modificar una situación no deseada.
El Modelo Europeo de Gestión de la Calidad (EFQM) (Figura 1) tiene como objetivo ayudar a las organizaciones (empresariales o de otros tipos) a conocerse mejor a sí mismas y, en consecuencia, a mejorar su funcionamiento. Se trata de un modelo no normativo cuyo concepto fundamental es la autoevaluación, basado en un análisis detallado del funcionamiento del sistema de gestión de la organización, usando como guía los criterios del modelo. La utilización sistemática y periódica del modelo permite el establecimiento de planes de mejora basados en hechos objetivos. Su aplicación se basa en la comprensión del modelo por parte de todos los implicados y la evaluación de los resultados. Este modelo establece que si se cumplen los agentes, se obtienen los resultados, y se autoalimenta, a su vez, del aprendizaje y la innovación, cerrando así el círculo de la calidad.¹⁴

Un criterio clave del modelo es la Gestión por Procesos. Se basa en la utilización de un procedimiento documentado que contiene objeto y campo de aplicación, qué hacer y quiénes, cuándo, dónde, cómo, controles y registros. La utilización de indicadores para su gestión permite resumir el problema clave, comparar con estándares, medir objetivamente la evolución del proceso, ver de forma gráfica esta evolución y la meta por alcanzar y compararnos con nuestros semejantes (benchmarking). Es una herramienta que sirve para hacer efectivo lo que ha demostrado ser eficaz, evitando la variabilidad en la práctica asistencial. Permite evaluar eficacia, efectividad, eficiencia, continuidad, accesibilidad, adecuación y satisfacción, y al mismo tiempo ser muy útil para establecer objetivos realistas, así como para la comparación entre centros (benchmarking).¹⁴

Desde hace mas de dos décadas, el modelo asistencial de gestionar el dolor en los hospitales de todo el mundo ha sido la creación y desarrollo de unidades del dolor agudo (UDA), de las que existen dos tipos: de alto coste, implementadas principalmente en América, con estructura y personal propio y conducido por los servicios de anestesiología; y de bajo coste, implementadas en Europa, basadas en la enfermería y supervisadas por el servicio de anestesiología (UDABE).²
Ambos modelos han demostrado mejorar la efectividad en el tratamiento del dolor agudo intrahospitalario; la UDA que proponemos suma un valor añadido más: la calidad asistencial.^15,16

Desde que en 1985 se introduce en Estados Unidos la primera UDA (Acute Pain Service) por Ready, en Seattle, el abordaje del dolor en los hospitales ha cambiado notablemente,¹⁷ pasando de tener un enfoque puramente posquirúrgico, a asumir todo tipo de dolor agudo intrahospitalario.
Formalmente, una UDA es una organización dedicada al manejo del dolor en pacientes quirúrgicos, parturientas o cualquier otro dolor agudo que sufran los pacientes ingresados (dolor relacionado con el procedimiento, reagudizaciones del dolor crónico, dolor producido por enfermedades puramente clínicas).¹⁵

Como toda organización, debe tener una misión, objetivos o metas por alcanzar y estrategias para lograrlo; todo ello requiere de una estructura que desarrolla un proceso para conseguir resultados. Este esquema de trabajo requiere gestionar o administrar y realizar actuaciones encaminadas al logro de los objetivos de una organización.

Un poco mas tarde (1992) surge el proyecto de Hospital sin Dolor; nace en el hospital Sant Luc, en Montreal y prosiguió con el lanzamiento de una campaña internacional para mejorar el control del dolor de cualquier etiopatogenia en el hospital, con la esperanza de reducir la prevalencia del dolor en, al menos, un 10%. Todo ello considerando que el alivio del dolor es siempre posible, que es un derecho del paciente y que dicho alivio involucra a todos.^18,19 La situación en los hospitales españoles participantes mostró resultados dispares en cuanto a su prevalencia, desde el 23% en Vizcaya, hasta el 62% en Malvarrosa, pasando por el 31% (Cádiz), el 50% (Santander) o el 41% (Coruña.

El concepto de Hospital sin Dolor es ambicioso e integral, y engloba al dolor posoperatorio, a la analgesia epidural obstétrica y a la del dolor agudo en general (en pacientes internados o no). Asume así todo el dolor que afecta a los pacientes que gestiona un hospital, incluidos los que acuden a urgencias y los de cirugía mayor ambulatoria.

Si somos capaces de gestionar el dolor agudo de nuestros hospitales con criterios EFQM, y lo aplicamos al modelo asistencial integral del tipo del Hospital sin Dolor, podemos aspirar a alcanzar un objetivo más ambicioso que denominaremos como UDA de Calidad.

Definir la situación actual

A raíz de un estudio de intervención realizado en 2002 en nuestro hospital, encontramos una prevalencia muy alta de dolor agudo.¹² Siete de cada 10 pacientes hospitalizados presentaron dolor, alrededor del 50% de carácter intenso; uno de cada cuatro sentía dolor y no pidió alivio; uno de cada cinco recibió analgésicos cuando los demandó, pero no consiguió mejoría, y uno de cada ocho no tenía prescripción de analgesia, a pesar de sufrir algún proceso potencialmente doloroso.

Uno de cada tres pacientes manifestó estar insatisfecho con la respuesta a su dolor y con el alivio recibido. Paradójicamente, el servicio de traumatología pautó más órdenes de analgesia que los de otras especialidades, pero sus pacientes fueron los más insatisfechos con el alivio.

Un estudio de prevalencia posterior,¹⁰ de corte transversal y un día de duración, en pacientes ingresados en un gran hospital de Cataluña, comprobó una prevalencia del 55% de dolor en las 24 h previas a la encuesta, que fue moderado a intenso en el 35% de los ingresados, con una efectividad (sin dolor, con analgesia) del 47%. El 33% de los pacientes tenían prescripciones de tratamiento analgésico inadecuadas.

En un estudio más reciente,²⁰ se encontró que el 33% de los pacientes quirúrgicos presentaban dolor moderado a intenso, el 33% de ellos en reposo y el 66% en movimiento, por lo que el 47.9% de estos precisaron medicación analgésica de rescate. El 17.5% no consiguió alivio tras el rescate, y sólo el 23.9% de los pacientes fueron seguidos por la UDA.

Analizando la situación en otros países, comprobamos que en Italia, Melotti,²¹ sobre 892 pacientes de 57 hospitales, encontró que la prevalencia de dolor en las 24 h anteriores a la encuesta era del 52%; el 40% de intensidad moderada a intensa, distribuidos en radioterapia (77%), obstetricia (54%) y cirugía (45%), respecto de una escala mayor o igual a 4/10. Visentin,²² sobre 4 523 pacientes hospitalizados, refiere que el 91.2% de ellos sufrían dolor, intenso en el 46.6% de ellos.
En Francia, Salomón,²³ sobre 1 475 pacientes hospitalizados, informa que el 55% habían sufrido dolor en las últimas 24 h. Durieux,²⁴ al revisar los datos de todos los pacientes hospitalizados en 11 unidades médicas y 7 quirúrgicas, encontró que el 60% había sufrido dolor en las últimas 24 h, y no constaba tratamiento analgésico alguno en el 30% de las unidades médicas y en el 12% de las quirúrgicas.
En Inglaterra, Dolin²⁵ comprobó una prevalencia de dolor intenso, medido mediante una escala visual analógica (EVA > 7), en el 11% de los pacientes quirúrgicos. Powell,²⁶ en un cuestionario efectuado por vía postal sobre dolor posoperatorio en 20 000 pacientes, señala la presencia de dolor moderado en el 29.7% de ellos y dolor intenso en el 10.9%.
En Alemania, Strohbuecker,²⁷ sobre 825 pacientes hospitalizados de 48 unidades de enfermería, refiere que el 63% tuvieron dolor en las últimas 24 h, en el 58% de los cuales fue moderado (EVA > 4.5) e intenso (EVA > 6.5) en el 36%, mientras que el 44% había recibido un tratamiento inadecuado.

Identificar las causas

Para la identificación de las causas en ausencia de datos, utilizamos un diagrama de causa-efecto o de espina de pescado (diagrama de Isikawa), con lo que se concluyó que existía un triple fallo asistencial: de prescripción, de administración y de reclamación de la analgésia. A esto se agregó una notable ausencia de evaluación rutinaria del dolor y de su alivio, así como la inexistencia de metas explicitas por alcanzar.¹⁶
El diagrama de Ishikawa pretende reflejar, bajo la reflexión grupal, las causas posibles que permiten explicar el efecto no deseado.

Tras la realización de varios ciclos de mejora, concluimos que las medidas educativas eran ineficaces para disminuir la prevalencia de dolor en el hospital,^12,28 mientras que las medidas proactivas (control activo del dolor posoperatorio mediante medición sistemática de la EVA/6 h) hicieron descender la prevalencia de dolor y su intensidad, elevando el número de pacientes que consiguieron alivio y la satisfacción con su tratamiento.^29,30

Para la identificación de las causas con datos, realizamos un análisis de prevalencia segmentando, con lo que encontramos que más de la mitad de los pacientes con dolor moderado a intenso (EVA > 6) presentaban enfermedades no quirúrgicas (angor, cólicos, neurológicas), mientras que la otra mitad estaban en fase prequirúrgica, en espera de ser intervenidos (neoplasias, fracturas). Sólo el 15% de los pacientes con un puntaje en la EVA > 6 eran posquirúrgicos, mientras que el 85% restante lo eran del servicio de Medicina Interna.¹²

Estos datos sugieren una manifiesta discriminación en la asistencia al dolor intrahospitalario, que parece coincidir con los datos publicados para otros países. Visentin²² encuentra una prevalencia doble de dolor intenso (EVA > 7) en los pacientes de medicina en comparación con los de cirugía (odds ratio [OR] = 2.14), con la mitad de posibilidades de recibir alivio (OR = 0.55). Por su parte, Durieux²⁴ comprueba que los pacientes en hospitalización médica sin tratamiento representaban el 30 %, frente al 12% de los quirúrgicos.

Crear soluciones

Creamos nuestra UDABE basándonos en el consenso entre los profesionales implicados, con el apoyo de la Dirección Médica y de Enfermería.

En algunos aspectos (dolor obstétrico) adoptamos soluciones innovadoras, basadas en la reingeniería (rediseño) de procesos, consiguiendo buenos resultados, con lo que llegamos a ser el “benchmark” de los hospitales de nuestro entorno.³¹

Incorporamos medidas de intervención multifactoriales de resultados demostrados, como las propuestas por Bardieux³² (basadas en herramientas y programas de calidad), Blau¹³ (basadas en la incorporación de la evidencia, indicadores y aseguramiento de la calidad) o Haller³³.

Asimismo, adaptamos medidas de monitorización, basadas en el control estadístico de los procesos,^16,32,34-36 que permitieran poder asegurar a nuestros pacientes que teníamos su dolor “bajo control”.

Por último, incorporamos la 5ª constante de la enfermería (medición periódica de los niveles de dolor y alivio).³⁷

Estandarizar los métodos de trabajo

Para abordar este escalón, adoptamos el modelo propuesto por la EFQM de Gestión por Procesos.

Proceso: conjunto de actuaciones, decisiones, actividades y tareas que se encadenan de forma secuencial y ordenada para conseguir un resultado (output) que satisfaga plenamente los requerimientos (input) del cliente al que va dirigido, añadiéndole valor.

Una UDA de Calidad precisa: definir su misión (¿Qué soy?), su visión (¿Adónde quiero llegar?) y sus líneas estratégicas (¿Cómo tengo que hacerlo?). Debe tener un liderazgo (Propietario) y establecer la política y estrategia (Todos los pacientes). Deben establecer alianzas (Compromiso con el cliente y consenso con los actores). Debe diseñar el proceso aportando valor añadido (Hospital sin dolor), planificando y estableciendo normas (procedimientos, protocolos, árboles de decisión, alternativas).

Igualmente, debe hacer visible el dolor (5ª Constante y “sufridores”), medir resultados (EVA por turno, comprobando el alivio) y monitorizarlos (Cuadro de mando), una vez corregida su variabilidad.

Finalmente, debe establecer mecanismos de mejora continua (control de no conformidades), una adecuada comunicación y difusión de los resultados (con servicios médico-quirúrgicos, enfermería, sociedad) y el control de costes (¿cuánto cuesta un día sin dolor?), como también explorar la calidad percibida por los clientes (satisfacción).²
Para una UDA de Calidad es indispensable asegurar la atención continuada (24 h al día, todos los días del año). Esta debe ser aplicada a todos los pacientes, utilizando todas las técnicas necesarias.

Definimos nuestra misión: ser una Unidad Clínica que quiere conseguir para nuestros pacientes los mayores resultados de efectividad en analgesia, con los menores costes (y efectos adversos), de acuerdo con la información disponible, y con los mayores niveles de satisfacción posibles, asumiendo un compromiso médico-paciente similar al de la industria (fabricante-cliente).

Identificamos a nuestros pacientes, sus necesidades y expectativas: todos los pacientes hospitalizados o en observación en sala de Urgencias de nuestro hospital que presenten niveles de dolor > 4 en una EVA, a los cuales debemos prestar atención continuada 24 h al día, los 7 días de la semana, evitando o aliviando su sufrimiento.

La dotamos de una estructura: un equipo de trabajo, conformado por un especialista en Gestión de Calidad, un anestesiólogo Jefe de Unidad y una enfermera asistencial, con la colaboración de todos los servicios asistenciales. Se proporcionan las herramientas válidas: tríptico de información al ingreso del paciente, escalas validadas para medir el dolor, protocolos y procedimientos consensuados para tratarlo, programas de educación para enfermería, diagramas de flujo para la toma de decisiones, gráficas para la 5ª constante, manual de calidad y cuadro de mandos con los objetivos anuales por conseguir.

Dotamos a todos los controles de enfermería y servicios médicos de una Carpeta del Dolor, conteniendo: protocolos, procedimientos, árbol de decisiones, control de efectos adversos, escalas de medición, alternativas para pacientes alérgicos, ajustes para ancianos y pacientes pluripatológicos, hojas de registro e indicadores, entre otros.

Definimos el proceso “Hospital sin Dolor”, que consiste en conseguir que todo paciente ingresado en hospitalización o en observación en el servicio de Urgencias no sufra niveles de dolor superiores a 4/10 en la EVA. Si, a pesar de los esfuerzos sintiera dolor, se debe conseguir alivio adecuado (EVA = 4) en el menor tiempo posible. Todo ello con niveles de satisfacción elevados (mucha-total).

Marcamos los límites del proceso: Inicio: inmediatamente a la salida del quirófano en los operados, al comienzo del trabajo de parto o al detectarse un puntaje > 4 en la EVA en las mediciones periódicas de la 5ª constante (tanto en observación en Urgencias como en el resto de la hospitalización). Final: al alta del paciente.
Asimismo, establecimos el procedimiento. Secuencia de actividades: en los pacientes posquirúrgicos, abrir Hoja del Dolor a la salida del quirófano; en reanimación, medir el nivel de dolor cada 30 minutos, comenzar analgesia protocolizada, responder a las demandas de analgesia, enviar a recuperación con el dolor controlado. En la habitación, medir periódicamente la 5ª constante, respondiendo a los niveles fijados de tolerabilidad o a la demanda del paciente, según protocolo, documentar las actuaciones y los efectos adversos. En la sala de partos, avisar al anestesiólogo en presencia de una dilatación de 4 cm y parto en curso; aplicar el protocolo de analgesia epidural obstétrica, retirar el catéter si procede y gestionar el alta a sala de internación. En la habitación, responder igual que en el caso anterior. En las camas de observación de Urgencias y en hospitalización clínica o prequirúrgica, medir periódicamente la 5ª constante, respondiendo a las necesidades del paciente según protocolo, documentando la actuación.

Nos proponemos conseguir nuestros objetivos basados en estándares: grado de cumplimiento exigible a un indicador (rango en el que resulta aceptable el nivel de calidad). Los estándares que nos fijamos para el primer año de funcionamiento fueron 30% para un puntaje > 4 en la EVA, 85% para la obtención de alivio y 85% para pacientes satisfechos mucho-totalmente.

Implementamos los cambios estableciendo un calendario: diseño de la UDABE, implementación, estabilización de la variabilidad, monitorización mensual del proceso y reajustes en función de los resultados.

Medir resultados

Establecimos una evaluación anual de la mejora tras su implementación, con estimaciones del nivel de calidad, de la mejora absoluta y relativa, y comparación de los datos antes-después mediante técnicas estadísticas. Se estabilizó el proceso, se monitorizó (mediante umbrales de prevalencia mensuales), expresando los hallazgos mediante gráficos de control P, que permiten determinar si los resultados obtenidos están dentro de los esperados o, por el contrario, están “fuera de control”, así como observar su evolución.
De esta forma, logramos el objetivo propuesto: un año después de la implantación de la UDABE, se había logrado incrementar el porcentaje de pacientes con un puntaje < 4 en la EVA en un 41%, los que habían conseguido alivio en un 23%, y aquellos mucho-totalmente satisfechos en un 48% (Tabla 1). La implantación de la UDABE supuso el ahorro de 15 000 días de sufrimiento innecesario.¹⁶

Siete años después, tenemos monitorizado el proceso, evitando su variabilidad, con ciclos de mejora mensuales. El mantenerlo estabilizado nos permite asegurar a nuestros pacientes que en nuestro hospital la prevalencia del dolor agudo es tan sólo del 4.6%, que todos los enfermos internados consiguen el alivio de su dolor, y que 98 de cada 100 se irán satisfechos con su manejo (Tabla 2). Esta forma de gestionar el dolor intrahospitalario permite, de una forma realista, avanzar en la consecución del objetivo de un Hospital sin Dolor.

Cuando asumimos que el tratamiento del dolor agudo intrahospitalario tuviese el menor costo posible, incluimos no sólo el coste monetario, sino también que tuviese los menores efectos adversos posibles. Desde su inicio, hemos conseguido reducir la necesidad de analgésicos de rescate desde el 36% al 6.5%, y las náuseas y los vómitos desde un 16% a un 3.5%. Además, se equilibró la prevalencia de dolor entre los servicios quirúrgicos y los médicos, pasando de una proporción de 15/85 a 47/53.
Estos datos coinciden con los publicados por Werner¹⁵ y Lehmkuhl.³⁸

Desarrollar planes de futuro

El futuro pasa por incorporar a la Gestión del Dolor la Gestión de Calidad, una filosofía adoptada por organizaciones que confían en el cambio orientado hacia el cliente y que persiguen mejoras continuas en sus procesos diarios. Aunque en los últimos años haya crecido espectacularmente el número de Unidades del Dolor,^26,39 un hospital con UDA no ofrece mejor gestión del dolor que otro que no la tiene,⁴⁰ con lo que existen variaciones significativas entre instituciones en cuanto a la estructura y la función (proceso),²⁶ como ocurre con las Unidades de Dolor Crónico.⁴¹

Otras necesidades añadidas serían transferir los conocimientos a la clínica, incorporando indicadores de buenas prácticas desde la evidencia y las recomendaciones.⁴² Esta práctica ha demostrado hacer descender los costes del dolor en un 19%, además de prevenir la aparición del síndrome de dolor crónico tras la cirugía, manejando predictores de dolor posoperatorio.⁴³ Además, se debe integrar la UDA en el proceso de rehabilitación posquirúrgica⁴⁴ e incorporar criterios de seguridad del paciente,^45,46 así como realizar periódicamente auditorias de efectividad que garanticen la obtención de mejoras.^15,47,48

Es necesario incorporar intervenciones multifactoriales que han demostrado disminuir el porcentaje de pacientes sin dolor, aumentar el porcentaje de aquellos a los que se les mide la intensidad de éste y elevar el porcentaje de los que consiguen alivio.^4,33,49 Baier consiguió un 41.1% de reducción de la prevalencia de dolor después de la implementación de un programa de colaboración de mejora de la calidad.⁴

Otro punto importante a tener en cuenta es la incorporación de la estimación de costes del servicio, evaluando costo-efectividad, costo-utilidad y costo-beneficio, cada vez más necesarios en los servicios de salud con recursos limitados.

Una revisión sistemática de Lee⁵⁰ realizada sobre 10 evaluaciones económicas de las UDA posquirúrgicas, que incluye cerca de 15 000 pacientes, concluyó que es aún insuficiente la evidencia sobre la efectividad o el beneficio de estas unidades, estimando el costo por día de efectividad por paciente en 151 dólares. Estos servicios son rentables solamente el primer día del posoperatorio. Otro análisis de costo-utilidad⁵¹ estimó en 5.3 euros el valor monetario de un día libre de dolor moderado a intenso gestionado por una UDABE, equiparando el valor de la EVA a los AVAC (años de vida asociados con la calidad). Stadler y col. obtuvieron resultados similares.⁵²

Es fundamental adoptar una actitud flexible y realista a la hora de señalar los objetivos,²⁵ así como innovar, creando “valor”, aportando “novedad” y “mejora”, respondiendo a las preguntas: ¿Existen problemas en nuestro entorno?, ¿Existen productos, servicios o circuitos que no satisfagan plenamente?, ¿Existe oportunidad de mercado, reducción de costes, demandas nuevas, nuevas ofertas, etc.?
En este sentido, es necesario constituir comisiones multidisciplinares de participación intrahospitalaria que promuevan medidas de colaboración, encaminadas al alivio del dolor. Asimismo, se debe implicar a los pacientes, el personal de la salud y la sociedad en general, mediante campañas que induzcan a la erradicación del dolor, invitándolos a alcanzar un “Hospital sin Dolor” con el mismo empeño que otras similares en promoción de la salud como el “Hospital sin Humo”.

Por último, y quizás lo más importante, dado que la existencia de una UDA no garantiza por sí sola su efectividad, es necesario un nuevo modelo de UDA que garantice un efectivo alivio del dolor para todos los pacientes.^53,54

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