HERRAMIENTA INFORMÁTICA PARA LA GESTIÓN DE RIESGOS EN LOS SERVICIOS QUIRÚRGICOS

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Introducción

La mayoría de las acciones ligadas a la atención sanitaria conllevan un riesgo potencial para el paciente, tanto más cuanto más compleja sea dicha actuación. Se hace necesario por tanto controlar dichos riegos, analizarlos y establecer medidas correctoras con el fin de evitar o minimizar con ellas los eventos adversos (EA) que se producen en el paciente como consecuencia de la asistencia prestada. El ámbito quirúrgico es sin duda una de las áreas asistenciales más complejas. La propia naturaleza de la intervención quirúrgica, la participación multidisciplinar, la necesidad de comunicación y trabajo en equipo, las condiciones de presión asistencial y la frecuencia de toma de decisiones inmediatas hacen que el bloque quirúrgico sea el entorno propicio para la existencia de riesgos para el paciente.¹Podemos definir la gestión de riesgos sanitarios como el conjunto de actividades destinadas a identificar, evaluar y tratar el riesgo de que se produzca un EA durante la asistencia, con el objetivo de evitar o minimizar sus consecuencias negativas, tanto para el paciente como para los profesionales y las instituciones sanitarias. Se realiza en tres fases: identificación, evaluación y corrección del riesgo.² Para identificar los riesgos que deseamos controlar es necesario contar con herramientas que permitan conocer los EA que se producen; entre dichas herramientas se destacan los sistemas de registro y notificación.^3,4 Los sistemas de registro de EA son indispensables para el aprendizaje,^5-8 ya que, como dice Leape, la implantación de este tipo de registros en unidades asistenciales ayudaría a aumentar la conciencia de los problemas de seguridad y el compromiso de los profesionales con la prevención de los EA, lo que facilitaría la realización de análisis a las personas directamente relacionadas con estos eventos. Los sistemas de registro son un instrumento de evaluación de la calidad asistencial y permiten determinar los factores asociados para poder implementar acciones dirigidas a la prevención de EA.
Los servicios quirúrgicos reúnen una serie de características que los convierten en unidades de alto riesgo para la aparición de EA.^9-14 Según los datos aportados por Aranaz et al.^15,16en el estudio ENEAS, la incidencia de EA es del 8.4% (7.7%-9.1%) en los hospitales españoles, de los que el 42.6% sería evitable. De ellos, un alto porcentaje es atribuible a especialidades quirúrgicas. Los eventos más frecuentes registrados en estos servicios son: infección quirúrgica, hemorragia o hematoma, lesión de un órgano durante un procedimiento y efectos derivados del tratamiento farmacológico.
Como explicamos en el trabajo publicado en Gaceta Sanitaria.¹⁷ nuestra experiencia en un servicio de cirugía general de un hospital universitario, con un amplio historial en análisis de riesgos e implementación de acciones de mejora, consistió en crear una herramienta de registro basado en la vigilancia continua de los eventos del paciente. Un sistema de vigilancia continuo proporciona la información necesaria para orientar la prevención y el control de los diferentes problemas que se producen en una unidad asistencial. La monitorización identifica los puntos débiles del sistema, permite analizar causas, facilita la medición de los efectos¹⁸ y es una fuente de aprendizaje de los errores para evitar su recurrencia. Una de nuestras conclusiones tras la implementación del sistema de registro fue que este tipo de herramientas debe ser un sistema vivo, con continuos ajustes y mejoras, y que su éxito y continuidad dependen de una tecnología amigable, de la retroalimentación (feedback) y de la existencia de un liderazgo efectivo que promueva la participación de todo el personal.
El objetivo de este trabajo es describir la evolución que, con el tiempo, ha sufrido nuestra herramienta para ajustarse a sus dos propósitos principales: registrar información para el aprendizaje y mejora de la seguridad del paciente en un servicio de cirugía general, y responsabilizar a sus profesionales de la gestión de los riesgos y errores que se producen, como una tarea más de su actividad diaria.

Materiales y métodos

En 2006 comenzó el diseño de una herramienta mediante un servidor SQL con bases de datos relacionadas, con acceso a través de la Intranet del hospital y códigos de seguridad establecidos para los usuarios. En un principio, los formularios utilizados se basaron en la metodología del proyecto IDEA, añadiendo puntajes de interés como el ASA, el índice pronóstico Possum, el índice de comorbilidad de Charlson y el Índice de Riesgo Nutricional (IRN). Esta primera fase de implantación, entre junio de 2006 y agosto de 2007, continuó con una nueva versión de la herramienta que empezó a utilizarse en 2008, y de la que publicamos sus primeros resultados.¹⁷
El programa actual, en funcionamiento desde enero de 2012, es una base de datos de pacientes adjunta al sistema de Prescripción Electrónica de la Intranet del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (HUMV) que recoge:
1. Datos de filiación del paciente. Aparecen por defecto en cuanto el enfermo ingresa.

2. Datos relacionados con el motivo actual del ingreso: diagnóstico, intervención realizada, carácter programado o urgente de ésta, duración, grado de contaminación y cirujano que realiza el procedimiento.

El programa recoge la mayor parte de estos datos directamente del Sistema de Información del hospital.
3. Una serie de escalas clínicas que evalúan distintos factores de riesgo del paciente:
3.1. Riesgo Anestésico ASA.

3.2. Possum pre-IQ (de 12 ítems) y Possum pos-IQ (de 6 ítems).

La combinación de estos parámetros permite estimar la morbimortalidad asociada con cada paciente por un procedimiento en particular.

3.3. Índice de Charlson o Índice de Comorbilidad, que calcula la supervivencia a los 10 años.

3.4. IRN, que estima este riesgo y la necesidad de aporte adicional.

Todos los índices llevan incorporadas ventanas de ayuda para facilitar su cálculo.

4. Por último, el programa dispone de un apartado en el que se registran las complicaciones del paciente durante su ingreso y el procedimiento realizado para resolverlas. Las complicaciones se clasifican según la escala de Clavien.¹⁹ Esta escala gradúa del I al V la gravedad de la complicación, en la que I supone en curso normal que no precisa tratamiento, mientras que V supone la muerte del paciente. Para una identificación más fácil de estas complicaciones, estos grados de la escala se correlacionan con distintos colores, desde amarillo para el grado II, rojo para el III y morado para el IV y el V.

Un EA quirúrgico se define como un resultado desfavorable atribuible a un procedimiento quirúrgico que ocasiona o podría haber ocasionado una lesión en el paciente. Se incluyen todos los eventos que se producen en el ingreso del paciente. También se tienen en cuenta los EA como consecuencia de otros episodios de hospitalización con cirugía previa, tanto del servicio quirúrgico como de otros servicios en el mismo hospital. Si la causa del EA tiene lugar en atención primaria, no se registra como caso, como tampoco los EA detectados tras el alta o los sucedidos en internaciones previas en otro hospital. Las complicaciones incluyen las situaciones adversas debidas no a la asistencia sanitaria, sino a la propia enfermedad del paciente
Los cirujanos del servicio cumplimentan el registro y se anotan todos los eventos sucedidos en el seguimiento del paciente, la propia intervención quirúrgica y hasta el momento del alta. El programa recoge, directamente del Sistema de Información del hospital, los datos administrativos del paciente y los de la hoja circulante. Para su implementación en el servicio, se explicó el programa y su utilización a todos los miembros del servicio, se les implicó en su diseño y perfeccionamiento y se designaron a algunos de los miembros del equipo quirúrgico como supervisores de la aplicación correcta del programa en la forma y en el tiempo.

El visor permite, on line, establecer un listado de las complicaciones presentadas por los pacientes hospitalizados en ese momento. Asimismo, cada dato registrado es estructurado y almacenado, por tanto, existe la posibilidad de exportarlos a una base de datos tipo ACCES o FLEMAKER o a EXCEL, para realizar análisis estadísticos utilizando programas como el SPSS.

Resultados

El resultado que presentamos es la última versión de la herramienta, que tenemos en funcionamiento desde enero de 2012 para el registro de todos los pacientes que ingresaron en el servicio de Cirugía General del HUMV.
Esta herramienta permite una visión muy sencilla del estado de los pacientes en cada momento, su médico y unidad responsable, lo que facilita la realización de la visita médica y el control a distancia del estado de los enfermos.

En esta base se pueden almacenar los datos clínicos de los pacientes hospitalizados en el servicio, en la cual los propios cirujanos pueden editar y consultar el registro de un individuo en particular (Figura 1). Una vez seleccionado el paciente, los datos que aparecen en la pantalla principal se pueden dividir en tres grupos: datos referentes al paciente, diagnóstico y procedimientos e índices de riesgo. Existen despegables que facilitan y normalizan el cumplimiento de los diferentes campos

En la parte baja de la pantalla existe un ícono que lleva a la pantalla de complicaciones. Podemos acceder a las de un paciente concreto viendo de forma rápida todas las complicaciones que ha tenido durante el ingreso. Si se desea acceder a una complicación, se selecciona en el ícono y aparece en pantalla la información acerca de ésta y las medidas que se han tomado para resolverla (Figura 2).

También existe la posibilidad de conocer la situación de todos los hospitalizados en una pantalla donde, clasificadas por la escala de Clavien, en un vistazo rápido podemos apreciar el grado de complicación de los pacientes y el profesional responsable de cada uno de ellos (Figura 3).

La Figura 4 muestra la pantalla para la exportación de datos, donde se encuentran las variables para efectuar análisis de resultados y un ejemplo de la base de datos de un análisis de las complicaciones según variables requeridas.

Entre enero y junio 2012 se recogieron los datos de 1 407 pacientes. De ellos, 512 enfermos (36.39%) tuvieron una o más complicaciones y se categorizaron en función de la clasificación de Clavien: 94 fueron Clavien I, 224 Clavien II, 51 Clavien IIIA, 84 Clavien IIIB, 29 Clavien IVA, 26 Clavien IVB y 4 Clavien V.

En total se registraron 992 complicaciones, de las que 510 se relacionaron directamente con la cirugía. La Tabla I recoge la distribución de estas complicaciones.
El papel de los supervisores fue muy importante, ya que se encargaron de que se alcanzara este objetivo hasta tanto se lograra la aplicación espontánea por parte de los miembros del servicio. El visor para realizar la visita de los pacientes, facilitando mucho la labor, fue un elemento de gran utilidad y muy importante para su aceptación.

El empleo de la herramienta se ha vuelto muy útil en la confección de las sesiones de morbimortalidad. El análisis de las complicaciones y sus causas ha conseguido establecer sesiones de análisis causa-raíz. Es el caso de las complicaciones de impacto importante en los enfermos, como por ejemplo las lesiones de plexos nerviosos en pacientes con cirugías prolongadas y que requieren posiciones que aumentan el riesgo de estas entidades. También se han realizado técnicas de prevención proactiva siguiendo el modelo de Análisis Modal de Fallos y Efectos en otros casos como el de las sepsis por catéter.

Discusión

Monitorizar es algo que puede ser tarea difícil, por rutinario y porque a veces recopilamos datos a los que no encontramos utilidad. Las herramientas informatizadas facilitan enormemente la tarea, pero debemos hacerlas simples, eficientes y atractivas. Estas herramientas informatizadas pueden utilizarse como registros para identificar, actuar de forma rápida antes los eventos, evaluar la frecuencia de los EA, mejorar los procesos y medir resultados La tecnología nos ayudó a crear una herramienta para mejorar la seguridad del paciente en muchos entornos clínicos y puede mejorar sustancialmente la seguridad de la atención médica al estructurar acciones, registrar eventos y dar soporte para la toma de decisiones centrada en el paciente.^20-24

La modificación del registro anterior es consecuencia de las sugerencias y necesidades percibidas por los profesionales respecto de la facilidad de cumplimentación y la percepción de utilidad de la herramienta. Los propios cirujanos que registran deben ser los que realmente encuentren el diseño adecuado. En un documento del Instituto de Prácticas Seguras de Medicación, donde se debate sobre los sistemas de notificación de EA,²⁵ se recomienda el establecimiento de sistemas dirigidos a áreas de la asistencia que tengan especial riesgo, como condición indispensable para fomentar la adopción y aplicación de prácticas de seguridad.
La versión actualizada que presentamos, Web Cirugía, es un programa informático adjunto al sistema de Prescripción Electrónica de la Intranet del HUMV, específico del Servicio de Cirugía General. Como nueva aportación facilitadora del uso del registro, ofrecemos un diseño más visual de las complicaciones, lo que permite una percepción rápida por código de colores de los diferentes eventos que se presentan en cada paciente, lo que brinda a los cirujanos la máxima utilidad para conocer el estado de los sujetos hospitalizados.
El conocimiento muy directo y cercano de las complicaciones ha supuesto un efecto de concienciación de los cirujanos sobre la morbilidad de los procedimientos quirúrgicos, que ha hecho que disminuyan en el tiempo las complicaciones graves en pacientes con puntajes de riesgo similares.

En la actualidad estamos desarrollando un elemento de mejora: la codificación de los diagnósticos y procedimientos que se utilizan en el registro. Los códigos tipo CIE-9 o CIE-10, aunque tienen la ventaja de ser internacionalmente reconocidos y por tanto útiles para análisis de benchmarking, son de difícil comprensión para los cirujanos. Algunas sociedades científicas de cirugía han elaborado una taxonomía para entender y codificar estos conceptos desde un punto de vista quirúrgico, si bien queda en este terreno mucho por desarrollar.

En definitiva, con esta herramienta se pretende registrar la morbimortalidad de todos los pacientes a cargo del Servicio con el objetivo de la evaluación constante de los resultados de las acciones sobre los enfermos y monitorizar cualquier situación anómala que desvíe al paciente de su correcta recuperación, con el fin de intervenir sobre ella, detectarla precozmente, solucionarla y evitarla, dentro de lo posible, en el futuro. Dicha información queda almacenada para posibles reingresos del paciente, estudios de calidad y automejora del Servicio.

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