EXTINCIÓN DIFERENCIAL DE LOS ACONTECIMIENTOS VITALES EN PACIENTES DEPRESIVOS

Artículo completo
Introducción

La implicación de los acontecimientos vitales (AV) en la génesis de las enfermedades mentales es conocida desde la antigüedad. El riesgo de depresión se incrementa por los AV^1-3 atribuyéndole una gran importancia al estrés que precede inmediatamente a su aparición.

El papel de la pérdida y su relación con la depresión también ha sido objeto de análisis. La pérdida no supone únicamente la pérdida de una persona, sino la de una función determinada, recursos o una idea deseada, así como decepciones debidas al retorno de problemas aparentemente solucionados. Hechos traumáticos como el fallecimiento de una pareja sentimental, una ruptura matrimonial o accidentes o asaltos, han sido considerados factores de riesgo para la aparición de un trastorno psiquiátrico.^4-6
Con respecto a las diferencias individuales en la respuesta a la pérdida, los trabajos se han centrado en el duelo infantil, por la importancia de las reacciones en la infancia para explicar las diferencias en las respuestas de los adultos. Destacan dos corrientes, la escuela clásica de pensamiento psicoanalítico que atribuye significación patógena a la pérdida de un progenitor o de amor, pero no relaciona ni el duelo infantil, ni la tendencia en la infancia de los procesos de duelo de seguir un curso patológico, con los orígenes del duelo patológico en los adultos y de las enfermedades psiquiátricas a las que dé origen, y por la escuela de Klein que defiende que la forma que un lactante tiene de responder a los procesos de duelo y a las fases depresivas, durante el primer año de vida y relacionadas con la lactancia y el destete, determinan cómo responderán a las pérdidas cuando sean adultos.

Según Melges y Bowlby,⁷ la desesperanza es el factor clave en la génesis de la depresión, y la pérdida es posiblemente la causa más probable de profunda desesperanza. Los sentimientos de desesperanza pueden generar pensamientos sobre la desesperanza de la propia vida en general. Esta generalización constituye el núcleo central del trastorno depresivo según la teoría de Beck.⁸ Según esta teoría, la autoestima del individuo es crucial para favorecer el desarrollo de la desesperanza; esto explica la acción de los factores de vulnerabilidad para favorecer la depresión ante los acontecimientos graves y las dificultades mayores (pérdida de la madre antes de los 11 años, hogar con tres o más hijos menores de 14 años, ausencia de una relación de confidencialidad, especialmente con el marido, y falta de un trabajo a tiempo completo o parcial).

Con los años se ha realizado un esfuerzo para cuantificar los efectos estresantes de los AV. Brown⁹ elaboró una entrevista denominada Life Events and Difficulties Schedule (LEDS). Es una lista de sucesos que podían ser fechados y que generalmente se seguían de una emoción intensa positiva o negativa. Según Holmes y Rahe¹⁰ los efectos de los AV son aditivos y asignan a cada sujeto una puntuación de estrés total, suma de las puntuaciones de cada AV. La escala de Paykel¹¹ o la Review of Life Events (ROLE),¹² tienen contenidos similares, pero se puntúan según su repercusión cuantitativa.

Varios modelos han evaluado la repercusión de los AV y la variación de su efecto según el tiempo. “El modelo binario” (tradicional) usa la LEDS,¹³ pero plantea dificultades para establecer diferencias entre grupos. Surtees e Ingham¹⁴ propusieron en 1980 el Decay Model, un modelo aritmético que considera que el efecto estresante de un acontecimiento decae a un ritmo constante con el tiempo, igual para todos los sucesos; los acontecimientos que suceden independientemente, suman su efecto estresante (“modelo sumatorio”); las dificultades a largo plazo ejercen un efecto constante durante el período en el que están presentes y sumatorio entre ellos. Surtees posteriormente propone el “modelo exponencial o logarítmico”, introduciendo dos aspectos: considera todos los acontecimientos para calcular el estrés, independientes y posiblemente independientes, y asume que la mayoría de los procesos de la naturaleza gobernados por leyes biológicas se derivan de leyes logarítmicas.¹⁵

Livianos et al.¹⁶ desarrollan un método valorando el descenso con el tiempo, una evaluación cuantitativa del estrés total sufrido y sus variaciones entre grupos. Atribuyen a las dificultades el mismo papel que a los acontecimientos. Introducen una variación para calcular el mejor tiempo para la vida media de extinción, esto es, el tiempo que transcurre hasta que el acontecimiento de mayor gravedad disminuye hasta la mitad en su nivel estresante.

Resumiendo, el método binario de evaluación de los AV fue mejorado por el sumatorio, éste por el aritmético y éste por el logarítmico. Nuestro estudio pretende contribuir al conocimiento de estos métodos, consiguiendo uno que supere a los anteriores cualitativamente y cuantitativamente. El objetivo es comprobar si calculando diferentes tiempos de extinción para diferentes tipos de AV, se obtiene mejor diferenciación entre pacientes depresivos y controles que con el método de extinción antes citado de Surtees.¹⁴ En concreto, comprobar si los AV que suponen una importante pérdida (= 2) según la valoración de Brown,⁹ tienen mayor impacto en la génesis de la enfermedad.

Pacientes y método

Utilizamos dos muestras: caso-control y comunitaria.
-Muestra caso-control: 38 mujeres (76%) y 12 hombres (24%) deprimidos según criterios DSM-IV,¹⁷ remitidos por psiquiatras desde Urgencias y centros de salud mental y por médicos generales, mediante análisis secuencial. Criterios de exclusión: trastorno depresivo superior a seis meses de evolución, diagnóstico concurrente de abuso o dependencia de alcohol u otras sustancias u otra enfermedad psiquiátrica incluyendo un trastorno orgánico. Grupo control: 50 sujetos de la población general apareados por sexo, edad, estado civil y clase social con los pacientes deprimidos. Sin enfermedad psiquiátrica en ese momento, ni previamente. Los puntajes en la escala de Goldberg (versión de 60 ítems) fueron inferiores a 11.¹⁸
-Muestra comunitaria: Obtenida en colaboración con el Departamento de Salud del gobierno vasco.¹⁹ La selección se realizó de cada una de las tres provincias vascas para incluir población rural (Tolosa y Ayala) y urbana (Bilbao). Se realizó una selección aleatorizada de las mujeres de 18 a 65 años del censo para cada área estudiada (Censo de Población y Vivienda, 1981). Se entrevistó a 336 mujeres de áreas rurales y 273 del área urbana (total 609).

Metodología

Muestra caso-control. La información sociodemográfica fue edad, sexo, estado civil, número y edad de los hijos, ocupación de la pareja, nivel educativo, características del núcleo familiar. En ambos grupos se consideraron los AV de pérdida (entendida como muerte) o separación de uno o ambos padres en la infancia, antes de la edad de 17 años o posteriormente. Los pacientes firmaron el consentimiento informado.

Psiquiatras con experiencia realizaron una entrevista clínica abierta para evaluar el estado mental de los sujetos durante los seis meses previos. Los sujetos considerados pacientes psiquiátricos fueron provisionalmente diagnosticados, según criterios del DSM-III-R y se les aplicaron las escalas Symptom Checklist-90 (SCL-90R), autoadministrada, de 90 ítems que valoran síntomas psiquiátricos y grado de malestar;²⁰ Escala Hamilton de Depresión (HAM-D) de 21 ítems, heteroaplicada, que ha demostrado alta correlación interobservadores;²¹ Escala Hamilton de Ansiedad (HARS), de 14 ítems que valoran cuantitativamente la intensidad de la ansiedad;²² Entrevista para la Detección de Sucesos y Dificultades (LEDS),¹³ que permite la valoración de AV y dificultades, realiza una valoración de la amenaza en el contexto de las circunstancias biográficas del individuo. Esta escala contiene 38 tipos de acontecimientos que pueden ser fechados y que es previsible que en la mayoría de las personas, se sigan de una emoción intensa positiva o negativa. Tras unas preguntas acerca del acontecimiento, el entrevistador determina qué es un suceso. Mide el grado de malestar ocasionado por cada acontecimiento en dos momentos distintos. La amenaza a corto plazo es la implicada en el día en que ocurre el suceso o poco después, y a largo plazo es la provocada al cabo de una semana o más. Se excluye deliberadamente cualquier consideración sobre el modo de reacción ante el suceso, lo que evita sesgos.
Finalmente se realizó una reunión entre el investigador que había efectuado la entrevista, quien describía el cuadro clínico y, tras plantearse dudas y comentarios por otros tres psiquiatras del equipo investigador, cada uno de ellos planteaba un diagnóstico. El primer investigador comunicaba su diagnóstico inicial y, si no coincidían, se planteaba una discusión hasta llegar a un acuerdo.

Muestra comunitaria. Para medir la depresión se utilizó la versión reducida del Present State Examination (PSE) que ha demostrado una alta fiabilidad interobservador²³ y validez de constructo en la investigación.^13,24 Se diseñó para mujeres valoradas en ambulatorios como “borderline”. Los entrevistadores fueron entrenados en el uso de su versión reducida por un psiquiatra investigador (Prof T. K. Craig, del Hospital St Thomas de Londres). Todas las entrevistas fueron grabadas y, si existían dudas sobre un trastorno psiquiátrico (incluso borderline), la grabación era escuchada de nuevo por un psiquiatra colaborador.

El entrevistador identificó los episodios de estrés y usando preguntas estandarizadas del PSE, recogió detalles sobre síntomas para cualquier episodio de enfermedad afectiva, aunque se hubiera resuelto en la entrevista. En los tres subgrupos de la muestra, se recogió el período previo de 12 meses antes de la entrevista.
Para medir los AV se utilizó también la LEDS.

Codificación y procesamiento de los datos

Los algoritmos para calcular la extinción de la amenaza sufrieron varias modificaciones para reducir el gran número de códigos a introducir y el tiempo de cálculo. Se realizó un archivo de prueba con datos ficticios que cumplían criterios ideales para comprobar el método de extinción.

Para el análisis estadístico se utilizó la versión 14 del paquete estadístico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences). Se realizó un análisis descriptivo de ambos grupos mediante la media y la desviación típica para datos cuantitativos, y se expresaron los cualitativos en forma de porcentaje. Después se compararon los dos grupos mediante un análisis univariado. Si las variables eran cuantitativas se obtuvieron medidas de centralización y dispersión y se estudió el grado de significación estadística mediante la prueba de la t de Student para muestras pareadas. Cuando la distribución de la variable cuantitativa tenía anomalías pronuncaidas o se vulneraban los supuestos de normalidad, se recurrió a pruebas no paramétricas (prueba de la U de Mann-Whitney y W de Wilcoxon para datos apareados). La verdadera magnitud de la diferencia entre medias, se estimaba mediante el intervalo de confianza. En variables cualitativas, se obtuvieron las frecuencias y se utilizó la comparación de distribuciones según la prueba de chi al cuadrado. La importancia de la relación se presentó mediante los odds ratio y su intervalo de confianza (IC) del 95%, que permite en estudios caso-control, estimar el riesgo relativo.

Resultados
Muestra caso-control

Consistió en 50 pacientes deprimidos y 50 controles sanos. Las características sociodemográficas se exponen en la Tabla 1. Los pacientes deprimidos obtuvieron una puntuación media en la escala HAM-D de 21.36 (desviación estándar [DE] = 6.22) y los controles de 3.4 (DE = 3.096). Las diferencias fueron estadísticamente significativas al comparar ambos grupos para muestras apareadas (t = 14.34; gl = 24; p < 0.001) (IC 95%: 16.230-21.690). Los pacientes deprimidos obtuvieron una puntuación media en la HARS de 21.5 (DE = 7.068) y los controles de 4.25 (DE = 3.449). Se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en la comparación entre ambos grupos para muestras apareadas (t = 13.27 gl = 27; p < 0.001) (IC 95%: 14.582-19.918).

Muestra comunitaria

Inicialmente constaba de 730 mujeres, un 17% rechazaron la entrevista. La muestra final fue de 609 (336 de áreas rurales y 273 del área urbana). Las características sociodemográficas se exponen en la Tabla 2 y las tasas de depresión mediante el PSE en la Tabla 3.

En cuanto a los AV con pérdida en la muestra caso-control, se detectó un total de 16 casos identificados como trastornos depresivos con un acontecimiento con pérdida = 2, y 2 con 2 acontecimientos de este tipo. En los controles, 5 habían sufrido un acontecimiento con pérdida = 2 y dos contaban con 2 acontecimientos. En la muestra comunitaria, en los 68 pacientes con depresión, 26 habían sufrido un acontecimiento con pérdida = 2, cinco habían sufrido 2, un paciente 3 y otro 4. En los controles, 284 no habían sufrido acontecimientos con pérdida, 59 uno, 6 habían sufrido 2 y tres, 3 acontecimientos.

Modelos de extinción

Utilizamos la muestra caso-control para poner a prueba el modelo para la elección del mejor tiempo de extinción, y la comunitaria para aplicarlo.
Según los resultados de la extinción conjunta en la muestra comunitaria, el grupo de pacientes depresivos experimentaba un incremento brusco de la amenaza desde la semana 52 hasta la 37, con un aumento más progresivo posteriormente, para alcanzar en la semana 10 el mayor valor (valor de 317.05). En los controles, el incremento fue más gradual, con un ascenso progresivo desde la semana 52 (ver Figura 1).

Seguidamente realizamos el cálculo de la extinción diferencial, para analizar la extinción de los AV segregados según la existencia o no de pérdida. Se encontró un aumento progresivo del valor de t hasta la semana 13 en los AV sin pérdida. A partir de este momento, disminuye el valor de t de la diferencia de medias entre controles y pacientes deprimidos de forma progresiva.

Para calcular la extinción diferencial en los AV con pérdida, las incógnitas fueron y: tiempo de extinción en la extinción diferencial, z: porcentaje del AV con pérdida que no se extingue, w: semana en la cual se inicia la extinción. Aunque no se exponen por razones de espacio, se elaboraron las tablas y los gráficos correspondientes permutando los valores de “z” y “w”, y hallando los valores correspondientes de “y” (tiempo de extinción en el caso de AV con pérdida). Como norma general, en todas las tablas la mejor diferenciación entre los grupos se corresponde con los tiempos de extinción más elevados.

Al calcular la evolución semanal de la amenaza de los AV sin pérdida en la muestra caso-control mediante la diferencial extinción, como se observa en la Figura 2, a partir de la semana 16 se produce un fuerte incremento en los niveles de amenaza residual en los sujetos depresivos sin pérdida en comparación con los controles sin pérdida. En los AV con pérdida, como puede observarse en la Figura 3, en ambas muestras en la amenaza evoluciona prácticamente de forma paralela, con tasas inferiores a lo largo de toda la evolución en el grupo de controles.

En la evolución semanal de la amenaza en los AV sin pérdida en la muestra comunitaria, en la Figura 4 se observa claramente que el grupo de depresivos sin pérdida experimentan incrementos progresivos en los niveles de amenaza, que los separan del grupo de controles a partir de la semana 43.

Con respecto a la evolución semanal de la amenaza en los AV con pérdida en la muestra comunitaria, en la Figura 5 se observan los niveles superiores de amenaza a lo largo de la evolución que diferencian ambas muestras.

Después calculamos la diferencia de medias de la amenaza residual en la muestra comunitaria entre AV con pérdida y sin ella. Como se observa en las tablas 4 y 5, la diferencia de medias entre pacientes depresivos y controles es significativamente más alta en los AV con pérdida. En estos, la diferencia de medias es de 165.99 frente a 78.81 en los AV sin pérdida, con una significación estadística p = 0.000 en los primeros y p = 0.052 en los segundos.
Según nuestros resultados, el método de extinción diferencial que segrega los AV en función de la existencia de pérdida o no, permite una mejor diferenciación entre depresivos y controles.

Discusión

En la investigación de la depresión, el papel de la pérdida ha sido examinado en detalle, puesto que constituye un aspecto central de la mayoría de los AV que generan depresión. Un artículo clave para analizar el papel de la pérdida en los trastornos depresivos es el publicado por Brown,²⁵ en el que se estudiaban dos grupos. Las mujeres que presentaron depresión en una muestra de la población general en Islington en el norte de Londres y pacientes deprimidas tratadas en el Servicio Nacional de Salud de la misma área. Las experiencias de pérdida que llevaban asociada humillación y “entrampamiento” (una persona puede estar altamente motivada para salir de una determinada situación pero se siente incapaz), fueron importantes como agentes provocadores de depresión en ambas muestras.

En nuestro estudio tratamos de comprobar si los AV que suponen pérdida importante, generan un mayor impacto en la génesis de la enfermedad, con un mayor tiempo de extinción. Usamos el método de Brown que reúne una serie de ventajas. En la medición y definición de los AV excluye cualquier consideración acerca de las reacciones de los sujetos y con la definición detallada de los sucesos y de las personas que se incluyen, hay un control acerca de los que el investigador puede o no incluir. Además facilita el fechado de los acontecimientos.

Utilizamos una muestra de pacientes y una comunitaria extraída de la población general. En la muestra caso-control el número total de sucesos detectados en los pacientes deprimidos fue menor que en los controles, pero en las 52 semanas previas al trastorno se encontró un mayor número de acontecimientos graves en los pacientes, con una diferencia estadísticamente significativa. En la muestra comunitaria, los AV se asociaron significativamente con la aparición de un cuadro depresivo. Resultados similares se han descrito previamente.^26,27
Nuestro trabajo coincide con estudios previos en el papel de los AV en la génesis de los cuadros depresivos, pero el estrés no es el único causante de depresión, sino que hace falta la suma de otros factores. Como muestra, las correlaciones entre el estrés y el comienzo de la enfermedad descritas en la mayoría de los estudios, están generalmente por debajo de 0.30 y como máximo explican el 10% de la varianza.²⁸ En las muestras de gemelos de Kendler, el mejor modelo que predecía el 50% de la varianza en la tendencia a presentar depresión mayor estaba formado por sucesos estresantes, factores genéticos, antecedentes de depresión mayor y neuroticismo.²⁹
Nuestro estudio coincide con resultados de publicaciones previas, en que la mayoría de los nuevos casos de depresión son provocados por acontecimientos estresantes particularmente amenazantes, que suponen una pérdida o decepción.^30,31 Es importante enfatizar la relevancia de considerar a los agentes provocadores en términos de amenaza a una función o a una relación en su conjunto.³²
Basándonos en hallazgos previos,¹⁶ utilizamos un método que permite una forma personalizada de evaluación del estrés de los acontecimientos considerando el descenso con el tiempo y una evaluación cuantitativa del total de estrés sufrido y sus variaciones entre grupos. Según estos resultados, el período de riesgo previo a la aparición del trastorno es de hasta 7 semanas. Tras conocer el tiempo de máxima discriminación, el método utilizado permite conocer la amenaza residual e investigar cómo evoluciona. Al confluir las adversidades residuales de sucesos que aún no se han extinguido, puede variar la amenaza residual de cada sujeto en cada semana del año previo. Teniendo en cuenta el tiempo óptimo de extinción mediante el modelo exponencial (10 semanas en nuestro caso para AV sin pérdida), calculamos un valor promedio de la amenaza residual resultando las diferencias entre pacientes depresivos y controles, estadísticamente significativas.
Destaca en los resultados el hallazgo de que la mejor diferenciación entre grupos se corresponde con tiempos de extinción más elevados, lo que confirma que calculando diferentes tiempos de extinción para diferentes tipos de AV, se obtiene mejor diferenciación entre depresivos y controles que con modelos previos.¹⁴ El tiempo de extinción que ofrece una mayor diferenciación entre grupos es el que supone que la extinción se inicia en la semana 13, que no se extingue en el año el 50% del AV y que el tiempo de extinción correspondiente es de 5 semanas. En los AV que no suponen pérdida, el nuevo tiempo de extinción corresponde a 13 semanas.

En nuestro trabajo resultó concluyente que los AV que suponen una importante pérdida presentan una amenaza residual superior al resto de sucesos. La diferencia de medias entre sujetos depresivos y controles fue significativamente más alta en los AV con pérdida. Por tanto, el método de extinción diferencial que segrega los AV en función de la existencia de pérdida o no, permite una mejor diferenciación entre depresivos y controles. Calculando diferentes tiempos de extinción para diferentes tipos de AV, es posible diferenciar mejor los pacientes depresivos de los sujetos control. Aquellos AV que suponen una pérdida importante, son los que generan un mayor impacto en la génesis de la enfermedad, y tienen un mayor tiempo de extinción que el resto de sucesos.