METAS DE PRESIÓN ARTERIAL EN PACIENTES CON DIABETES TIPO 2 TRATADOS CON INSULINA

Conclusión breve
La diabetes mellitus tipo 2 y la hipertensión arterial son 2 entidades que tienen una estrecha relación fisiopatológica, clínica y epidemiológica. En pacientes insulinizados, la prevalencia de hipertensión arterial duplica las tasas de la población general. En ellos, la meta terapéutica debería ser alcanzar cifras inferiores a 140/90 mmHg.

Resumen

La diabetes mellitus tipo 2 (DBT2) y la hipertensión arterial son dos entidades que tienen una estrecha relación fisiopatológica, clínica y epidemiológica. Si bien las normas de práctica clínica han incorporado el concepto de que los diabéticos podrían presentar una meta de presión arterial más baja que la población general, investigaciones recientes como el estudio ACCORD han establecido una duda al respecto. Se analizaron pacientes incorporados en el PRODIABA en el grupo de DBT2 que requirieron insulina y, con el objetivo de determinar la meta ideal de presión arterial, se estudiaron los predictores de mortalidad tomando el antecedente de hipertensión arterial y la presión arterial al ingreso, considerando para el análisis dos niveles comparativos: un primer nivel > 140/90 mm Hg y un segundo nivel > 130/80 mm Hg. Se tuvieron en cuenta como factores covariables edad, sexo, nivel de triglicéridos, colesterol y tabaquismo. De acuerdo con el modelo multivariado de regresión logística, el umbral por encima de 140/90 y el antecedente de hipertensión arterial al momento del ingreso al programa resultaron predictores de mortalidad. En pacientes con DBT2 insulinizados, la prevalencia de hipertensión arterial duplica las tasas de la población general. En ellos, la meta terapéutica debería ser alcanzar cifras inferiores a 140/90 mmHg. Los resultados del presente registro deberían justificar evaluaciones prospectivas en pacientes bajo tratamiento con hipoglucemiantes, para aclararlos objetivos ideales de presión arterial.

Palabras clave
diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, predictores de mortalidad, metas terapéuticas

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Especialidades

Principal: Atención Primaria, Diabetología,

Relacionadas: Cardiología, Endocrinología y Metabolismo, Epidemiología, Geriatría, Medicina Familiar, Medicina Interna, Salud Pública,

Enviar correspondencia a:
Ricardo López Santi, Sociedad Iberoamericana de Información Científica, Buenos Aires, Argentina

Blood Pressure Goals in Type 2 Diabetes Patients Treated with Insulin

Abstract
Diabetes mellitus type 2 (DBT2) and hypertension are two entities that are closely related since pathophysiological, clinical and epidemiological view. Although clinical practice guidelines have incorporated the concept that diabetics could present a target blood pressure lower than the general population, since recent researches such as the ACCORD study has established a doubt. Were analyzed in patients enrolled in the PRODIABA Program DBT2 who had required insulin; in order to determine the goal of the blood pressure were analyzed the predictors of mortality: the history of hypertension, blood pressure at admission, considering for the comparative analysis of two levels: a first level > 140/90mm Hg, and a second level> 130/80 mm Hg. Age, sex, triglycerides, cholesterol and smoking were considered as covariates. According to multivariate logistic regression model, the cutoff level above 140/90 and a history of hypertension at entry to the program were the predictors of mortality. In patients with DBT2 insulinized the hypertension prevalence rates was twice than the general population. In these patients the therapeutic goal should be to achieve levels below 140/90 mmHg. The results of this record should justify prospective evaluations in patients treated with hypoglycemic, to clarify the ideal goals of blood pressure.

Key words
type 2 diabetes mellitus, hypertension, predictors of mortality, therapeutic goals

METAS DE PRESIÓN ARTERIAL EN PACIENTES CON DIABETES TIPO 2 TRATADOS CON INSULINA

(especial para SIIC © Derechos reservados)

Artículo completo
Introducción

La diabetes mellitus tipo 2 (DBT2) es un trastorno metabólico con gran impacto en la salud pública, tanto en el análisis de morbimortalidad como en el de indicadores económicos. La asociación con hipertensión arterial (HTA) tiene un efecto sinérgico negativo e implica un incremento significativo del riesgo cardiovascular.¹
En las últimas décadas, la tasa prevalencia de DBT2 tuvo un crecimiento constante a nivel mundial y, en particular, en la región de América Latina. La obesidad, la escasa actividad física, el tabaquismo y la mayor expectativa de vida de la población son factores de riesgo que influyen en las tasas de incidencia y prevalencia de ambas entidades.^2-4Desde el punto de vista fisiopatológico, estas dos enfermedades se encuentran relacionadas en procesos como la insulinorresistencia, la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, la activación simpática y la progresión consecuente de la enfermedad aterosclerótica.^5-7
La HTA es dos veces más frecuente en las personas que tienen diabetes, mientras que las personas hipertensas tienen una probabilidad de más del doble de presentar diabetes que las normotensas.⁸A partir de los estudios HOT (Hipertensión Optimal Treatement) y UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), se aceptó que la meta en el tratamiento de la HTA en pacientes diabéticos debía ser inferior a la de los no diabéticos y las normativas de práctica clínica comenzaron a acuñar el concepto de una presión arterial inferior a 130/80 mm Hg, que pueden ser más exigentes cuando existía daño renal.^9-11Recientemente, los resultados del estudio ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) mostraron que un tratamiento intensivo en pacientes diabéticos con una meta de presión sistólica de 120 mm Hg no tuvo mejores resultados que el implementado al grupo de tratamiento convencional con un objetivo de 140 mm Hg (a excepción de la incidencia de accidente cerebrovascular), pero con una tasa mayor de efectos adversos debidos al tratamiento farmacológico.^12-16Estos resultados han dejado un nuevo campo de análisis: ¿Las metas de presión arterial deben ser realmente más estrictas en la población de pacientes diabéticos?
La Provincia de Buenos Aires posee un programa destinado a estos pacientes (PRODIABA, Programa de prevención, atención y tratamiento de la Diabetes del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires) con más de 80 mil beneficiarios. La definición respecto de las metas por alcanzar puede tener un gran impacto económico (cantidad de fármacos antihipertensivos por utilizar, hospitalizaciones, discapacidad) y sanitario, habida cuenta de la mortalidad cardiovascular incrementada en esta población.
Así, el objetivo de este trabajo fue determinar la meta de presión arterial por alcanzar en la población de pacientes diabéticos tipo 2 tratados con insulina del programa PRODIABA.

Material y método

Se llevó a cabo un estudio observacional, retrospectivo cuya población de estudio estaba representada por pacientes con DBT2 bajo tratamiento con insulina, incluidos en el PRODIABA, durante el período 1996-2009.
Se analizaron como predictores de mortalidad: el antecedente de HTA y la presión arterial al ingreso, considerando para el análisis dos niveles comparativos: primer nivel > 140/90 mm Hg, y segundo nivel > 130/80 mm Hg.
Se consideraron como factores covariantes la edad, el sexo, el nivel de triglicéridos y de colesterol y el tabaquismo.
Con los datos obtenidos se efectuó un análisis estadístico.

Resultados

Se obtuvo una población de 12 147 pacientes en los que se estudiaron las variables mencionadas y su influencia en la mortalidad. La edad promedio fue de 55.2 años (± 9.47), con predominio del sexo femenino (55.4%). La prevalencia del antecedente de HTA fue del 55.4% (Tabla 1).

La prevalencia de muerte en los pacientes con antecedente de HTA fue del 17.5%, mientras que para aquellos sin antecedente de HTA, fue del 12.5%. En el análisis univariado, la razón de prevalencias mostró una diferencia estadísticamente significativa (odds ratio [OR]: 1.48; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1.33-1.64) (Tabla 2).

El valor promedio de presión arterial máxima en los pacientes fallecidos fue 135.8 mm Hg (± 19.4; IC 95%: 134.9-133.4), mientras que el mínimo fue 81.5 mm Hg (± 11.6; IC 95%: 81-82). Para los pacientes vivos, estos valores fueron 133 mm Hg (± 18.7; IC 95%: 132.7-133.4) y 80.6 mm Hg (± 11.5; IC 95%: 80.3-80.8) para los valores máximos y mínimos, respectivamente; estas diferencias fueron estadísticamente significativas (t = 4.0; p < 0.00 sistólica y t = 3.2; p < 0.00 diastólica), con una diferencia promedio de 2.7 mm Hg para la presión arterial sistólica y de 0.9 mm Hg para la diastólica. El riesgo de muerte fue mayor en las personas que presentaban presión arterial alta, por encima de los 140-90 mm Hg (OR: 1.37; IC 95%: 1.23-1.53). Para este valor umbral, la presión arterial alta mostró una prevalencia en la población estudiada del 24.5% (18.6% para los pacientes fallecidos y 14.2% para los no fallecidos). Para el segundo valor umbral, la presión arterial mantuvo una prevalencia del 49.2% (prevalencia del 17% para los pacientes fallecidos).
En el modelo multivariado (Tabla 3), el nivel de presión arterial resultó estadísticamente significativo como predictor de muerte para el primer nivel, con un umbral de 140/90 mm Hg (OR: 1.17; IC 95%: 1.05-1.32). En tanto, el segundo nivel de presión arterial, con un umbral de 130/80 mm Hg, no resultó estadísticamente significativo para la predicción de muerte (OR: 1.10; IC 95%: 0.90-1.12) después de ser ajustado para el resto de las covariables. El antecedente de HTA fue estadísticamente significativo (OR: 1.24; IC 95%: 1.10-1.39).

Discusión

A partir de los presentes resultados se corrobora que la prevalencia de HTA en pacientes diabéticos es prácticamente el doble que la de la población de no diabéticos. Esta observación es relevante al momento de definir estrategias rentables en la detección de pacientes hipertensos.

Respecto de la capacidad predictiva de mortalidad, tanto el antecedente de HTA como el ingresar con niveles de presión arterial por encima de 140/90 mm Hg, permitieron definir una población con claro riesgo.
Los resultados del estudio ACCORD^17,18 dejaron la duda respecto de una meta entre 120 y 130 mm Hg, zona que, en el caso particular de los pacientes del PRODIABA, parecería no tener relevancia respecto de una menor mortalidad. Estos resultados avalarían una meta de 140/90 mm Hg con seguridad. El 24% de los pacientes evaluados presentaban cifras por encima de las deseadas.

Asimismo, los pacientes con valores superiores a ese umbral deberían recibir un tratamiento adecuado, tanto farmacológico como no farmacológico, incluyendo estrategias de prevención (plan alimentario, actividad física y cesación tabáquica).

Conclusión

En pacientes con DBT2 bajo tratamiento con insulina, la prevalencia de HTA duplica la de la población general. En estos pacientes, la meta terapéutica debería ser alcanzar cifras inferiores a 140/90 mm Hg.

Los resultados del presente registro deberían justificar evaluaciones prospectivas en pacientes bajo tratamiento con hipoglucemiantes, con el fin de aclarar las metas ideales de presión arterial.

Los autores no manifiestan conflictos de interés.

Copyright © Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), 2012
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Bibliografía del artículo
1. Age at initiation and frequency of screening to detect type 2 diabetes: a cost-effectiveness analysis. Lancet 375(9723):1365-1374, 2010.
2. American Diabetes Association. Diagnosis and class?cation of diabetes mellitus. Diabetes Care 35(Suppl 1):S64-S7, 2012.
3. Boyle JP, et al. Projection of the year 2050 burden of diabetes in the US adult population: dynamic modeling of incidence, mortality, and prediabetes prevalence. Population Health Metrics 8:29, 2010.
4. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA: 10-Year Follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 359:1577-1589, 2008.
5. Duckworth W, et al. VADT Investigators. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 360:129-139, 2009.
6. Reaven PD, et al. Intensive Glucose Lowering Therapy Reduces Cardiovascular Disease Events in VADT Participants with Lower Calcified Coronary Atherosclerosis. Diabetes [published online August 3, 2009].
7. Turnbull FM, et al. Intensive glucose control and macrovascular outcomes in type 2 diabetes. Diabetologia 52:02288–2298, 2009.
8. Cooper-DeHoff RM, Gong Y, Handberg EM, et al. Tight blood pressure control and cardiovascular outcomes among hypertensive patients with diabetes and coronary artery disease. JAMA 304:61-6, 2010.
9. Hansson L, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet 351:1755-1762, 1998.
10. UKPDS: Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 317:703-713, 1998.
11. Adler AI, et al. Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study. BMJ 321:412-419, 2000.
12. Hermida RC, Ayala DE, Mojón A, Fernández JR. In?uence of time of day of blood pressure-lowering treatment on cardiovascular risk in hypertensive patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 34:1270-127, 2011.
13. Parati G, et al. Bene?ts of Tight Blood Pressure Control in Diabetic Patients With Hypertension. Importance of early and sustained implementation of effective treatment strategies. Diabetes Care 34 (Suppl. 2):S297-S303, 2011.
14. Cushman WC, Evans GW, Byington RP, et al.; ACCORD Study Group. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 362:1575-158, 2010.
15. Gerstein HC, Miller ME, Genuth S, et al.; ACCORD Study Group. Long-term effects of intensive glucose lowering on cardiovascular outcomes. N Engl J Med 364:818-82, 2011.
16. Ismail-Beigi F, et al. ACCORD trial group. Effect of intensive treatment of hyperglycaemia on microvascular outcomes in type 2 diabetes: an analysis of the ACCORD randomised trial. Lancet 376:419-430, 2010.
17. ACCORD Study Group, ACCORD Eye Study Group, Chew EY, et al. Effects of medical therapies on retinopathy progression in type 2 diabetes. N Engl J Med 363:233-244, 2010.
18. American Diabetes Association, American College of Cardiology Foundation, American Heart Association. Intensive glycemic control and the prevention of cardiovascular events: implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA diabetes trials: a position statement of the American Diabetes Association and a scientific statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association. Diabetes Care 32:187-192, 2009.