ANALIZAN DIFERENTES INSTRUMENTOS PARA EVALUAR LA CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD EN LA DIABETES TIPO 2

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Introducción

La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) debe entenderse como un concepto más reducido que la calidad de vida, ya que se centra en aquellos aspectos relativos a la percepción de la salud experimentada y declarada por el individuo, particularmente en las dimensiones física, mental, social, la percepción general de la salud y la satisfacción con los niveles que se hayan alcanzado en estos aspectos.^1,2 En las últimas tres décadas, la evaluación de la CVRS se ha erigido en una variable de creciente interés para los servicios sanitarios. Argumentos consistentes sobre asociación entre la CVRS y la mortalidad, la hospitalización, el consumo de recursos de salud en la atención primaria y, por lo tanto, el gasto sanitario, hacen que esta variable tome un protagonismo creciente para clínicos y proveedores de servicios de salud. Además, en enfermedades crónicas o con esperanza de vida limitada, en las que la curación no puede alcanzarse, la CVRS toma un mayor protagonismo como objetivo terapéutico.
Para convertir la definición conceptual de CVRS en medidas objetivas se emplean instrumentos del tipo de entrevistas y cuestionarios, con los que obtenemos valoraciones de las dimensiones incluidas. Los cuestionarios son las herramientas más empleadas en la investigación de la CVRS, persiguen el objetivo de que el clínico o el investigador sean capaces de apreciar y comprender cómo la enfermedad y su tratamiento afectan los resultados que son importantes para los pacientes. La utilización de las escalas de evaluación se basa en la psicofísica y la psicometría. La psicofísica aproxima mediante analogías el proceso de cuantificación de la percepción. La psicometría permite estudiar la adecuación de la escala al fenómeno objeto de la medición y la calidad de la medida (Tabla 1). Además de los modelos psicométricos, puede emplearse una aproximación económica, que pretende estimar la utilidad de los estados de salud para el análisis costo-utilidad, y la toma de decisiones sobre las prioridades de puesta en marcha de programas o intervenciones en los servicios de salud. Para obtener una visión más amplia y profunda de los conceptos básicos de la CVRS, de la construcción de los instrumentos de su medida y adaptación cultural, pueden consultarse diversas revisiones.^3-5

Pese a la utilidad de las medidas de la CVRS en la evaluación diagnóstica, en la valoración de necesidades de recursos asistenciales y en la toma de decisiones de indicación de tratamientos específicos, su empleo en la práctica clínica está lejos de ser un hecho rutinario. Inconvenientes como las limitaciones de validez y fiabilidad de los instrumentos empleados, la escasez de tiempo para la administración y la evaluación de las puntuaciones obtenidas, e incluso la escasa credulidad hacia la validez de los datos proporcionados por los pacientes hacen que no se haya logrado su utilización rutinaria en la práctica asistencial. A estos inconvenientes se unen consideraciones de tipo ético, en el sentido de la pérdida de dinero público empleado en estudios que no detectan efectos significativos y pérdidas de oportunidad de intervenciones potencialmente beneficiosas.
Gracias a iniciativas tales como las del grupo de investigadores del proyecto PROMIS,⁶ que tratan de validar y estandarizar un banco de ítems para medir los resultados en salud percibidos por el paciente, en afecciones crónicas relevantes que, a su vez, permitan aplicaciones eficientes e interpretables en la investigación y práctica clínica; o como las del Grupo ISPOR ePRO,⁷ que aprovechan el desarrollo de las nuevas tecnologías para equiparar los datos obtenidos mediante dispositivos electrónicos a los de referencia mediante cuestionarios en papel, pueden facilitar la mayor difusión y uso de estos instrumentos entre la comunidad clínica e investigadora.

Periódicamente se hace necesario actualizar la información publicada sobre las modificaciones de estos instrumentos, puesto que no son herramientas estáticas, sino que suelen ser modificadas por los propios autores conforme analizan los resultados obtenidos tras aplicarlas a diferentes muestras de individuos, fundamentalmente en lo referente a su validez; por lo que se establece un proceso de retroalimentación entre autores e investigadores que revitaliza el proceso continuo de validación de las escalas y el desarrollo de nuevas ideas e iniciativas.

Cuestionarios genéricos y específicos

Los instrumentos de evaluación de la CVRS pueden clasificarse grosso modo en genéricos y específicos. Esta clasificación inicial nos permite establecer una clara diferenciación entre estos dos grupos de cuestionarios, en cuanto a que nos ayudará a decidir si para conseguir los objetivos de nuestro estudio debemos emplear uno de ellos, o varios de ambos grupos. Ello es así puesto que cada cuestionario de estos dos grupos ha sido construido con objetivos particulares, no exactamente coincidentes entre ellos, que son los que condicionan su composición, estructura y cualidades como instrumento de medida.
Los cuestionarios genéricos pueden ser aplicados a cualquier tipo de paciente y de población, pretenden explorar todas las dimensiones de la CVRS, por lo que se han usado en la población general, sus valores sirven como referencia para la interpretación de resultados sobre los pacientes. Como contrapartida, incluyen numerosos ítems que pueden ser irrelevantes o que no destaquen específicamente el impacto de la diabetes sobre la CVRS. A menudo excluyen dominios que pueden ser de gran relevancia en contribuir a hacer una medida más sensible. Tampoco debemos olvidar que sus resultados pueden ser influidos por otros factores diferentes de la diabetes, tales como el trabajo, las finanzas, las relaciones, etcétera.

Los cuestionarios genéricos agrupan, a su vez, dos tipos de instrumentos de evaluación: los perfiles de salud y las medidas de utilidad (que posteriormente pueden ser transformadas en años de vida ajustados por calidad [AVAC]).⁸ La característica de mayor importancia en los cuestionarios específicos es su potencialidad para maximizar la variabilidad de las respuestas entre pacientes con un diagnóstico concreto, resaltando la relevancia de los problemas derivados particularmente de determinada enfermedad, o en determinados subgrupos de pacientes. También permiten valorar otros conceptos que comparten dimensiones con la CVRS, tales como las preferencias de los pacientes, los efectos de los tratamientos sobre su bienestar general, la satisfacción y adhesión, o cómo afecta el cumplimiento terapéutico los resultados de la intervención, ya que debe tenerse en cuenta que un tratamiento no siempre implica una mejoría, pues pueden apreciarse incluso efectos paradójicos, sobre todo en enfermedades asintomáticas como la diabetes mellitus, en las que los tratamientos sí pueden influir negativamente sobre la autonomía y las actividades cotidianas.

Una visión sintética de las diferencias fundamentales entre los cuestionarios genéricos y específicos de valoración de la CVRS la tenemos en la Tabla 2.

Es necesario que aclarar que, aunque las escalas reseñadas han sido desarrolladas para pacientes diabéticos, no son de uso exclusivo para tales pacientes. Así, algunas escalas que centran su atención en la percepción del bienestar, del control de la enfermedad o de la satisfacción con el tratamiento, podrían ser empleadas en otras enfermedades crónicas.

Cuestionarios genéricos de CVRS recomendados en la diabetes mellitus tipo 2

Los cuestionarios genéricos más empleados en la exploración del estado de salud y la CVRS en pacientes diabéticos de habla hispana son el SF-36, el WHOQoL y el EQoL-5D.

SF-36

El cuestionario de salud SF-36 recomendado es una adaptación realizada para España del SF-36 Health Survey.⁹ Fue diseñado originalmente en 1992, a partir de una extensa batería de preguntas utilizadas en el estudio de los resultados médicos (Medical Outcomes Study [MOS]). Se recomienda el empleo de la versión 2.0 mejorada. Suele ser utilizado más como una medida genérica del estado de salud que como instrumento de medida de la calidad de vida, es aplicable tanto a la población general como a pacientes con una edad mínima de 14 años, y tanto en estudios descriptivos como de evaluación. Es más sensible a las diferencias entre los pacientes con complicaciones importantes y los que no las tienen, o con comorbilidades, que a las diferencias entre los tipos de tratamiento.¹⁰Suele ser autoadministrado, aunque también se ha utilizado en entrevista personal, telefónica o mediante soporte informático. El tiempo de cumplimentación es de 5 a 10 minutos.

La perspectiva temporal a la que se refiere es de cuatro semanas, si bien existe una versión “aguda” referida únicamente a la última semana.

Está integrado por 36 ítems que detectan tanto estados positivos como negativos de salud, conformando ocho dimensiones: función física (10), desempeño social (2), rol físico (4), rol emocional (3), salud mental (5), vitalidad (4), dolor corporal (intensidad del dolor y su efecto en el trabajo habitual) (2), salud general (6). Las opciones de respuesta forman escalas de tipo Likert que evalúan intensidad o frecuencia. El número de opciones de respuesta oscila entre tres y seis, dependiendo del ítem.

Para cada una de las ocho dimensiones, los ítems son codificados, agregados y transformados en una escala que tiene un recorrido desde 0 (el peor estado de salud para esa dimensión) hasta 100 (el mejor estado de salud). El cuestionario no ha sido diseñado para generar un índice global. Sin embargo, permite el cálculo de dos puntuaciones resumen mediante la combinación de los puntajes de cada dimensión: medida sumario física y mental.
Para facilitar la interpretación se obtienen también puntuaciones estandarizadas con los valores de las normas poblacionales, de forma que 50 (desviación estándar de 10) es la media de la población general. Los valores superiores o inferiores a 50 deben interpretarse como mejores o peores, respectivamente, que la población de referencia.

Se recomienda que tanto la recodificación de ítems como la puntuación de las escalas se haga en un ordenador, utilizando los algoritmos de puntuación documentados o el software disponible.

Cuando el paciente presenta alguna complicación relevante, este cuestionario puede mostrarse muy sensible, sin embargo, cuando no se han presentado tales complicaciones, este cuestionario puede ser de menor utilidad. No incluye ningún dominio específico relacionado con restricciones de dieta, que pueden ser más relevantes para pacientes diabéticos. Tampoco se muestra muy sensible para detectar diferencias entre tipos de tratamiento.¹⁰Además de las traducciones validadas para el idioma español en España, se dispone de validaciones en Argentina, Chile, Colombia, Costa Rica, El Salvador, Estados Unidos de Norteamérica, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, Puerto Rico, República Dominicana, Uruguay y Venezuela.

El cuestionario de salud SF-12 es una versión reducida del SF-36 diseñada para usos en los que éste sea demasiado largo. El SF-12 se contesta en una media de 2 minutos, y ha demostrado ser una alternativa útil cuando el tamaño de muestra es elevado (500 individuos o más). En un reciente estudio colaborativo poblacional español, demuestra capacidad para detectar diferencias de CVRS en población con diferentes grados de alteración del metabolismo de hidratos de carbono.¹¹
WHOQoL-100

El cuestionario World Health Organization Quality of Life assessment (WHOQoL-100) fue desarrollado en 1998 por el WHOQoL Group, un grupo internacional de consenso. Puede ser utilizado como una medida genérica del estado de salud, es aplicable tanto a la población general como a pacientes adultos, y tanto en estudios descriptivos como de evaluación.

Suele ser autoadministrado, aunque también se ha utilizado mediante entrevista personal. El tiempo de cumplimentación es de 20 a 30 minutos. La perspectiva temporal a la que se refiere es de dos semanas. Está integrado por 100 ítems que detectan la percepción individual de su calidad de vida, y conforman seis dominios: físico, psicológico, grado de independencia, relación social, medio ambiente y espiritualidad/religión/creencias personales.

Posee buenas propiedades de fiabilidad y validez, aunque la sensibilidad al cambio está aún en estudio. Aunque se trata de un cuestionario genérico, presenta dominios relevantes para los pacientes diabéticos, tales como las relaciones sociales, la capacidad de trabajo y el estado financiero. Este instrumento puede ser útil en la investigación en pacientes diabéticos, en la medida que ofrecen información sobre el funcionamiento de la persona a lo largo de un conjunto de áreas relevantes a la calidad de vida general.

Algunos de los países en los que este cuestionario fue desarrollado originariamente fueron España y Panamá. Se han realizado numerosas validaciones en otros países latinoamericanos, así como una reciente revisión de las propiedades psicométricas de la versión española.¹² Dado que este cuestionario es muy extenso, se ha desarrollado una versión abreviada, WHOQoL-BREF, con sólo 26 ítems, de los que 24 fueron tomados de cada uno de los dominios del cuestionario original, agrupándose su versión breve en cuatro dominios (salud física, estado psicológico, relaciones sociales, ambiente), añadiéndosele otras dos preguntas sobre calidad total y salud general. El WHOQoL-BREF ha sido validado en varios estudios latinoamericanos con población sana y enfermedades crónicas.^13-16
COOP/WONCA cartoons

Es un instrumento que utiliza siete viñetas o láminas, y aporta como ventaja su sencillez de uso en atención primaria. Cada una de las viñetas hace referencia a una dimensión de la CVRS, con cinco posibles respuestas graduadas en una escala tipo Likert, por lo que es posible sumar las puntuaciones de cada lámina y obtener un índice global. Los resultados ofrecidos en los escasos y reducidos estudios llevados a cabo en España^17,18y Holanda con este instrumento no detectan diferencias entre los grupos de tratamiento conservador e intensivo, por lo que no respaldan los resultados de estudios realizados con otros instrumentos, posiblemente por no ser apropiado para tal fin.¹⁹

EuroQoL (EQ-5D)

Al igual que el SF-36, se considera el EQ-5D como una medida genérica del estado de salud. Está patentado por el EuroQoL Group, una red internacional de investigadores europeos sobre estados de salud, que posteriormente engloba investigadores de todo el mundo. Este instrumento es usado en ensayos clínicos aleatorizados, estudios observacionales y otras investigaciones de salud. Las áreas de investigación incluyen la evaluación, el uso de EQ-5D en estudios clínicos y en investigaciones poblacionales, la experimentación con el sistema descriptivo EQ-5D, aplicaciones computarizadas, interpretación de valores del EQ-5D, así como el papel del EQ-5D en la medición de desigualdades sociales en la salud autocomunicada.

Es aplicable a un amplio rango de condiciones de salud y tratamientos, proporciona un perfil descriptivo simple y un valor índice único para los estados de salud que pueden ser usados en la evaluación económica de los cuidados de salud, así como en investigaciones de salud poblacional. Admite varias modalidades de administración, incluso en entrevistas personales, y consume poco tiempo.

Contiene esencialmente dos partes. La primera es un sistema descriptivo que comprende cinco dimensiones: movilidad, autocuidado, actividades cotidianas, dolor/incomodidad y ansiedad/depresión. Cada dimensión tiene tres niveles: sin problemas, algunos problemas y problemas graves, que pueden definir 243 estados de salud diferentes (base 3 y exponente 5). La segunda parte contiene una escala analógica visual en la que los entrevistados marcan su estado actual de salud, puede ser empleada como medida cuantitativa subjetiva de resultado de salud individual.

Tiene capacidad para detectar diferencias significativas entre pacientes diabéticos con complicaciones macrovasculares y sin ellas, pero no con complicaciones microvasculares o que usan diferentes regímenes de tratamiento. Si no tenemos en cuenta estas características, podríamos llegar a conclusiones erróneas, tal y como ocurrió en el propio estudio UKPDS.²⁰ Sin embargo, estudios en pacientes diabéticos españoles de atención primaria pusieron de manifiesto una peor CVRS, sobre todo en aquellos con complicaciones, mal control metabólico y tratados con insulina, que en la población general española.²¹ Estudios recientes en pacientes con diabetes tipo 2 han detectado una asociación del índice de este instrumento con complicaciones vasculares.^22,23 Asimismo, se ha evaluado su potencial para detectar cambios evolutivos en estudios longitudinales, con capacidad de predicción de complicaciones y mortalidad,²⁴ y aplicaciones para evaluaciones económicas.²⁵Además de las traducciones validadas para el español en España, se dispone de validaciones en Argentina, Chile, Colombia, Costa Rica, Estados Unidos de Norteamérica, Guatemala, México, Perú, Uruguay y Venezuela. Otras traducciones disponibles, en espera de validación oficial, las tienen Ecuador, Panamá, Puerto Rico y República Dominicana.

Cuestionarios de CVRS específicos en diabetes mellitus tipo 2

Los cuestionarios específicos de CVRS más empleados en los pacientes diabéticos de habla hispanoamericana son el Diabetes Quality of Life (DQoL), el Audit of Diabetes-Dependent Quality of Life (ADDQoL) y el Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire (DTSQ).

Diabetes Quality of Life

El cuestionario Diabetes Quality of Life (DQoL) fue pionero en la investigación de la repercusión de los tratamientos intensivos sobre la CVRS en pacientes con diabetes tipo 1 jóvenes y sin complicaciones diabéticas graves, si bien también se emplea en la diabetes mellitus tipo 2.²⁶ La herramienta original contiene 46 items que evalúan cuatro dimensiones generales relacionadas de manera directa con la diabetes mellitus y su tratamiento: satisfacción con el tratamiento, impacto del tratamiento, preocupación acerca de los efectos futuros de la diabetes y preocupación por aspectos sociales y vocacionales. A pesar de que las dimensiones están fundamentadas en distinciones conceptuales de los autores, en lugar de análisis factorial de los ítems individuales, los estudios de las propiedades psicométricas de esta versión original en inglés han demostrado que se trata de una medida válida y fiable para evaluar la CVRS en jóvenes y adultos con diabetes. Algunos ítems no parecen adecuados para pacientes ancianos. No obstante, las puntuaciones de este cuestionario se relacionan significativamente con la gravedad y el número de las complicaciones médicas, el tipo de tratamiento médico de los pacientes, y también se ha demostrado que es una medida sensible al cambio clínico en el desempeño del paciente. En un estudio realizado con la intención de validar la versión española del DQoL sobre un reducido grupo de adultos mexicanos con diabetes tipo 2, se aporta evidencia a favor de su validez y fiabilidad.²⁷ Más recientemente, se llevó a cabo otro estudio en adultos diabéticos tipo 2 de Chile, que puso de manifiesto una mayor afección del dominio preocupación por efectos futuros de la enfermedad; las mujeres obtuvieron una peor valoración global de la CVRS, así como en las dimensiones de satisfacción con el tratamiento, impacto del tratamiento y preocupación por los efectos futuros de la enfermedad.²⁸Disponemos de una versión española del cuestionario (Es-DQoL) que, tras reevaluación, ha simplificado los ítems a un total de 43 (supresión de tres ítems de la dimensión impacto), además de revisar el método inicial de puntuación, en el que los valores de la escala inicial tipo Likert de cinco puntos se transforman en una escala de 100 puntos. Con estas modificaciones se mejora la fiabilidad e interpretación del cuestionario, con el beneficio añadido de una mejor comprensión para los pacientes.²⁹
Audit of Diabetes-Dependent Quality of Life (ADDQoL)

Inicialmente fue desarrollado con 13 ítems, pero en su última versión, se han ampliado a 19, con un diseño para medir la percepción del impacto de la diabetes y su tratamiento sobre su CVRS, tanto en los pacientes que emplean insulina como en los que no la requieren. Los constructos medidos son el funcionamiento físico, los síntomas, bienestar psicológico, bienestar social, rol de actividades y dimensión personal. Los ítems individuales están expresados en los términos de “si yo no tuviera diabetes, mi (empleo, vida social, etc.) sería (mucho mejor, mucho peor, etc.)”. Cada pregunta es valorada de acuerdo con una escala de 7 puntos que varía entre valores negativos y positivos (-3 a 3), y posteriormente el paciente le asigna un peso de importancia (3 a 0) que multiplica la puntuación anterior y modula al final del ítem, con lo que se pretende otorgar más precisión a la valoración. Se permite que el paciente indique si algún ítem no le es aplicable, por lo que no sería tenido en cuenta. Los ítems se agrupan en 13 dominios. Si bien aporta evidencia de una excelente validez y fiabilidad, puede darse algún problema de comprensión, dado que la formulación de las preguntas resulta compleja a nivel cognitivo, pues se aleja de la pregunta directa sobre la CVRS específica por la diabetes. Como contrapartida, ofrece la oportunidad de señalar áreas en las que los pacientes crean que la diabetes pueda haber tenido un impacto positivo.

Las puntuaciones medias se correlacionan significativamente con las complicaciones de la diabetes, y los pacientes tratados con insulina alcanzan puntuaciones generalmente más bajas que los que no requieren insulina.

El ADDQoL ha sido validado en estudios de pacientes españoles con diabetes tipo 2.^17,30

Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire (DTSQ)

Desde su diseño inicial, conocido como versión estática (DTSQs), se han elaborado dos variantes: la versión de cambio (DTSQc) y la versión para pacientes hospitalizados (DTSQ-IP). La DTSQs se emplea para realizar una evaluación inicial de la satisfacción global con el tratamiento de la diabetes, la satisfacción con el tratamiento en áreas específicas (retinopatía, maculopatía, etc.), la frecuencia percibida de hipoglucemia e hiperglucemia, con una referencia temporal de varias semanas. Cada uno de los ocho ítems es puntuado en una escala de 0 a 6. La DTSQc contiene los mismos ítems ligeramente reformulados para medir a lo largo de un tiempo el cambio en la satisfacción tras efectuar modificaciones terapéuticas. Fue diseñada para superar el “efecto techo” de la versión estática, puntuándose con una escala que oscila de -3 a 3. Se aplican en adultos tanto con diabetes tipo 1 como tipo 2, y han sido usadas en pacientes ancianos con buenos resultados.

Tanto el DTSQs como el DTSQc presentan una fiabilidad y validez contrastadas. Han sido probados en su lengua original inglesa y en sus más de 100 traducciones disponibles, entre las que encontramos versiones en español para Argentina, Chile, Colombia, España, Estados Unidos de Norteamérica, Guatemala, México, Puerto Rico y Venezuela.^31,32Considerados específicos para diabetes mellitus, también pueden usarse otros cuestionarios que tratan de evaluar los estilos de vida o el bienestar psicológico, si bien cuentan con un menor respaldo en la literatura, como IMEVID, D39, W-BQ y PAID.

Instrumento para Medir el Estilo de Vida en Diabéticos (IMEVID)

Es un instrumento diseñado específicamente para pacientes con diabetes tipo 2, se utiliza en población mexicana, y persigue medir el estilo de vida de estos pacientes.^33,34 La versión reciente se compone de 25 ítems agrupados en siete dominios: nutrición, actividad física, consumo de tabaco, consumo de alcohol, información sobre diabetes, manejo de emociones y adhesión al tratamiento, con validez aparente y de contenido y buen nivel de consistencia interna y de fiabilidad test-retest. En la revisión bibliográfica realizada no se han encontrado trabajos posteriores que hayan comunicado los resultados de su empleo.

Diabetes 39 (D39)

El cuestionario modificado para el único estudio publicado en pacientes de lengua española para México³⁵ contiene 39 ítems que se agrupan en cinco dimensiones: energía-movilidad (15 ítems), control de la diabetes (12 ítems); ansiedad-preocupación (4 ítems), carga social (5 ítems) y funcionamiento sexual (3 ítems). La respuesta del paciente adjudica una posición sobre una escala de tipo analógica visual donde se ubican los números 1 al 7, cuya escala de valores es el número 1 para nada afectado y el 7 a sumamente afectado en la calidad de vida. Las puntuaciones de cada sección se transforman a una escala de 0 a 100 mediante una fórmula para su conversión lineal. Contiene dos ítems finales que califican la percepción del paciente acerca de su calidad de vida de manera global y la gravedad de la diabetes. La perspectiva temporal de las respuestas es de un mes.

En el estudio referido se halló relación entre peor calidad de vida y descontrol glucémico, mayor tiempo de evolución, presencia de complicaciones tardías y comorbilidad asociada, informándose de la obtención de unos datos de validez y fiabilidad adecuados para su uso en pacientes mexicanos con diabetes tipo 2.

Well-Being Questionnaire (W-BQ)

Es un cuestionario genérico de CVRS, que incluye la medición del estado de salud, ofrece una medida del ánimo depresivo, ansiedad y varios aspectos de bienestar de pacientes diabéticos adolescentes o adultos.³⁶Tiene varias versiones, con un número variable de ítems (W-BQ-22; W-BQ-12; W-BQ-28). La más extensa de ellas se compone de 28 ítems agrupados en seis dimensiones: bienestar genérico negativo (4 ítems), energía (4 ítems), bienestar genérico positivo (4 ítems), estrés genérico (4), bienestar negativo específico de diabetes (4 ítems), estrés específico de diabetes (4) y bienestar positivo específico de diabetes (4).

Las respuestas son referidas al último mes, con un sistema de escala tipo Likert de cuatro puntos, y con un tiempo estimado de respuesta de unos 10 minutos.

No se ha encontrado correlación entre variables de control metabólico (HbA_1c) y la existencia de depresión, ansiedad o bienestar positivo.

Existen traducciones del cuestionario al español de España, Argentina, México y Puerto Rico, así como al catalán, si bien no se ha localizado ninguna publicación sobre su uso en pacientes de habla española o catalana.

Problem Areas In Diabetes (PAID)

Este cuestionario valora un rango de problemas emocionales referidos con frecuencia por pacientes adultos con diabetes tipo 1 y tipo 2. Se compone de 20 ítems puntuados de 0 a 4, que representan una única área de distrés emocional específico de diabetes. Está referido al momento de la autoadministración, requiere sólo unos 5 minutos para su cumplimentación. Posee una buena validez y fiabilidad, y ha mostrado una correcta sensibilidad en varios estudios de intervención sobre pacientes diabéticos.

Sus puntuaciones han resultado predictivas de control metabólico en estudios longitudinales, pese a que en estudios transversales no presenta adecuada correlación con los valores de la hemoglobina glucosilada, ni se relaciona con la duración de la diabetes, el nivel de instrucción, la educación, la etnia, ni el sexo cuando se ajusta por la edad.³⁷Ha sido empleado en el estudio de la validez de diferentes programas de intervención educativos sobre la mejora y el autocuidado de la diabetes y la reducción del estrés ocasionado por la enfermedad en comunidades hispanoamericanas.^38,39Se dispone de una traducción para español de los Estados Unidos de Norteamérica, fundamentalmente de origen puertorriqueño,⁴⁰ y para portugués de Brasil.⁴¹

Elección de cuestionarios para evaluar la CVRS en diabetes mellitus tipo 2

Con la ingente cantidad de cuestionarios disponibles⁴² debe tenerse en cuenta que, salvo en situaciones muy particulares, es preferible adaptar transculturalmente uno existente desarrollado en otro país antes que diseñar uno nuevo. Esta recomendación, además de ser más rápida y económica, permite realizar comparaciones entre comunidades de individuos de diferentes países.

A la hora de seleccionar cuestionarios adecuados para un estudio, no disponemos de ninguno que pueda ser considerado el gold standard, pero la mayoría de los autores recomiendan complementar cualquier estudio de CVRS de una patología concreta con el empleo de cuestionarios genéricos y específicos, que pueden ser, a su vez, muy dirigidos a áreas concretas de determinadas enfermedades.

Para orientarnos, están disponibles bibliotecas virtuales con buscadores de instrumentos de evaluación de la CVRS que se aproximen a nuestros objetivos de uso, tanto a nivel europeo⁴³ como español,⁴⁴ teniendo este último el proyecto de aglutinar cuestionarios adecuados para las distintas poblaciones de América latina.

Es recomendable, por tanto, emplear al menos un cuestionario genérico, pues resulta interesante con vistas a poder comparar sus resultados con estudios llevados a cabo con población sana, en otras enfermedades, o en otras regiones. De entre los disponibles, los que se encuentran más avalados por la literatura científica para evaluar los aspectos más generales del estado de salud en diabéticos son el SF-36 y el EQ-5D. Si bien existe mayor fondo bibliográfico para el SF-36, el EQ-5D goza de ventajas tales como su mayor brevedad y simplicidad a la hora de administrarlo, que han hecho que determinados sistemas nacionales de salud, tales como el del Reino Unido, lo haya adoptado como referente.

Para valorar el impacto específico de la diabetes sería recomendable el uso del ADDQoL y el DQoL, si bien ninguno de ellos ofrece una óptima evaluación de todo el espectro de experiencias de la diabetes. De entre ellos, se prefiere utilizar el ADDQoL y discutir la posibilidad de emplear como opción el DQOL.

Aspectos valorables en el análisis de resultados de los cuestionarios de CVRS

En la Figura 1 se muestran, de modo esquemático, los elementos que debemos valorar secuencialmente para realizar el análisis estadístico de los resultados obtenidos al aplicar un cuestionario.

En esta revisión de la literatura se ofrece una información actualizada y fácilmente accesible a los investigadores y clínicos interesados en los instrumentos de medida de diferentes aspectos de la CVRS de pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Dado que no existe ningún patrón estándar que usen todos los investigadores de manera uniforme, es aconsejable seguir la pauta recomendada por los consensos de expertos, consistente en emplear al menos un cuestionario genérico y otro específico adecuados al objetivo de estudio. Dado que el número de instrumentos disponibles es excesivo, es aconsejable realizar una validación y mejora de los instrumentos existentes, antes que seguir elaborando instrumentos nuevos sin compararlos con los ya existentes. La validación de cuestionarios comprende un proceso que va más allá de la mera traducción lingüística, ya que pretende que las puntuaciones obtenidas sean métricamente equivalentes. Los pasos que deben darse en una adaptación tienen que considerar, además del estudio de la validez y la fiabilidad, el contexto cultural en el que se adapta el cuestionario.

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