NICOTINA EN LECHE MATERNA Y SUS CONSECUENCIAS EN LOS LACTANTES

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Introducción
El tabaquismo es una pandemia que favorece la aparición de diversas enfermedades discapacitantes y potencialmente letales, entre las que se destacan el cáncer de pulmón, la enfermedad isquémica cardiovascular y el enfisema pulmonar, por lo que esta adicción se ubica entre las primeras causas de muertes prematuras evitables.
En el mundo, más de 1 000 millones de personas fuman. El 80% habita en países de ingresos medios y bajos. Aproximadamente 650 millones de fumadores (10% de la población mundial) morirán en los próximos años a causa de enfermedades relacionadas con el tabaquismo.¹
En el mundo, hay alrededor de 1 000 millones de hombres fumadores y aproximadamente 250 millones de mujeres fumadoras.^1,2
Anualmente, más de 5 millones de personas mueren por afecciones relacionadas con el hábito tabáquico. Según la OMS, es la principal causa de morbimortalidad prevenible entre los adultos en los países desarrollados.¹
Se estima que dentro de 20 años la prevalencia superará los 8 millones, presentándose la mayor proporción de muertes prematuras en naciones en vías de desarrollo.³ En estos países, la prevalencia se encuentra en claro aumento, especialmente entre jóvenes y mujeres.⁴
En Argentina, 40 000 muertes anuales son ocasionadas por enfermedades vinculadas con el tabaquismo,^5-7 lo que representa el 16% de las defunciones en mayores de 35 años.^6,7 En el estudio CARMELA (Cardiovascular Risk factors Multiple Evaluation in Latin America) se observó que Santiago de Chile y Buenos Aires conforman las ciudades con mayor prevalencia de tabaquismo en América Latina (45.4% y 38.6%, respectivamente).⁸ La prevalencia global verificada en adultos osciló entre 28% y 41%, y es mayor en los varones.⁷
Cifras provenientes de países desarrollados como Australia, Canadá, Reino Unido y Estados Unidos muestran tendencias hacia el descenso del tabaquismo en las mujeres, mientras que en otros países europeos la realidad es otra, registrándose en algunos casos un incremento en dicha tasa.¹
El objetivo de la presente revisión es generar una herramienta para el estudio y la comprensión de la situación del tabaquismo en un grupo de alto riesgo, constituido por el binomio madre-hijo, durante la etapa de lactancia. Para tal fin, se realizó una exhaustiva búsqueda bibliográfica, sobre la base de la cual se presenta un análisis epidemiológico, fisiopatológico y socioeconómico de la problemática.

Efectos tóxicos generales del tabaquismo
El tabaquismo favorece la aparición de diversos tipos de cáncer, afecciones cardiovasculares (isquemia coronaria, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, aterosclerosis) y respiratorias (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, bronquitis, asma).
El tabaco tiene más de 3 800 componentes perjudiciales para la salud, entre los cuales se destaca la nicotina como el más adictivo, por lo cual nos centraremos en ella en esta revisión.
La nicotina, a nivel neuroendocrino, incrementa la liberación de cortisol, entre otras hormonas, y aumenta la frecuencia respiratoria con el consecuente deterioro de la función inmunitaria pulmonar, lo que favorece la aparición de infecciones y neoplasias. Además, aumenta la presión arterial, produce vasoconstricción de los vasos periféricos de pequeño calibre, con disminución de la perfusión, y disminución de la temperatura, principalmente acral.⁹
A nivel gástrico provoca reducción o eliminación de las contracciones de la pared, con aumento de la secreción ácida, incrementando la tasa de gastritis y úlcera péptica y dificultando su tratamiento. La nicotina puede suprimir, además, la secreción pancreática de insulina.⁹
Aumenta los niveles de las lipoproteínas de baja y muy baja densidad (LDL y VLDL) y disminuye los de alta densidad (HDL), con lo cual favorece la ateromatosis.⁹ También, incrementa el metabolismo basal e interacciona con otras sustancias que utilizan la misma vía de eliminación (sistema enzimático citocromo P-450), ya sea por un mecanismo competitivo o por una aceleración de su eliminación.⁹
Asimismo, eleva el recuento y el tamaño plaquetarios y disminuye la síntesis de PGI2, favoreciendo la adhesividad y la agregación plaquetaria. Esto, junto al incremento de TXA2, trombina y fibrinógeno, genera un estado protrombótico generalizado.⁹
Otros efectos son: mayor prevalencia de infertilidad, retraso en la concepción, adelanto de la menopausia y mayor prevalencia de osteoporosis. Durante el embarazo, aumentaría el riesgo de placenta previa, embarazos ectópicos, parto prematuro, bajo peso al nacer, malnutrición –con la consecuente restricción del crecimiento intrauterino y la alteración del desarrollo cerebral– y aumenta la mortalidad neonatal.^9,10
En madres tabaquistas, la exposición fetal a la nicotina se ve interrumpida por el parto, lo que induce un síndrome de abstinencia neonatal a esta sustancia durante las primeras horas de vida, de síntomas leves pero de inicio brusco. Generalmente es autolimitante en las primeras 36 horas, sin necesidad de tratamiento farmacológico. En la lactancia materna, los síntomas de abstinencia aparecerían poco después de abandonarla, lo cual puede confundirse con cólicos del lactante. La irritabilidad, los temblores y las alteraciones del sueño son las manifestaciones más frecuentes del síndrome.¹¹

Tabaco y lactancia
Estudios europeos informan que del 20% al 40% de las fumadoras abandonan el cigarrillo durante el embarazo; los principales factores de riesgo para persistir en el hábito son la multiparidad, la baja educación, el inicio precoz del hábito, la condición de ser grandes fumadoras y la presencia de fumadores en el hogar o en el trabajo, especialmente si la pareja también fuma. Durante la gestación, se estima que del 12% al 20% de las mujeres fuman, y posiblemente esta cifra sea superior debido a la tendencia de las gestantes a subnotificar el consumo.¹²
La madre que no deja de fumar durante el embarazo, difícilmente lo hará en el período posparto; incluso muchas mujeres que no fuman mientras están embarazadas, retoman el hábito en el período de lactancia.¹³
La madre fumadora produce, en promedio, 250 ml/día menos de leche que la no fumadora, es menos proclive a dar de mamar y pasa rápidamente a la lactancia artificial.^13,14
Se ha informado una disminución de los niveles de prolactina por efecto de la nicotina, aunque existe controversia al respecto. En cuanto a la oxitocina, no se ha demostrado que la nicotina influya sobre su concentración.¹⁵ Sin embargo, la nicotina aumenta los niveles de adrenalina circulante, lo que disminuiría los niveles de oxitocina, interfiriendo así con la salida de la leche. Otros sostienen que la nicotina disminuye el flujo sanguíneo y el aporte de oxígeno a la glándula mamaria. Aunque no existen estudios sobre la influencia de este compuesto en los vasos de la glándula mamaria, sí se ha demostrado una vasoconstricción periférica.¹⁵
El tabaquismo pasivo también es nocivo para la salud. Entre sus víctimas, nos encontramos con un subgrupo sumamente preocupante: los lactantes. Entre los efectos perjudiciales podemos mencionar mayor riesgo de otitis, infecciones respiratorias, asma infantil e incremento en la incidencia de síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL).¹⁶
Al inicio del tercer milenio, se calcula que un 40% de los niños del mundo son fumadores pasivos; en Argentina, dicha cifra asciende al 68%.¹
Los lactantes son fisiológicamente y socialmente dependientes y vulnerables. La OMS promueve la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad. Por lo tanto, sus características cuali-cuantitativas son altamente relevantes para la correcta nutrición de los lactantes.
Según el informe de 2002 de la OMS sobre la salud en el mundo, a fines del siglo XX se observó un notorio incremento del hábito tabáquico en los países en desarrollo.¹⁷
Su prevalencia entre las mujeres jóvenes de algunas naciones industrializadas es similar o mayor que la de los varones jóvenes, y se encuentra en franco aumento en los países en desarrollo.¹⁰

La nicotina en la leche
La influencia del tabaquismo sobre la calidad y la cantidad de la leche materna no ha sido lo suficientemente estudiada hasta el momento. La nicotina pasa a la leche,^18-22 con lo cual se generan numerosos interrogantes sobre sus posibles efectos sobre el niño.
El nivel de nicotina en la leche de madres fumadoras es alrededor del triple de su concentración plasmática.²³ Sin embargo, aun así, se recomienda a las madres fumadoras continuar amamantando a sus hijos, ya que los riesgos de no hacerlo serían superiores.²⁴
Se ha observado una correlación entre la nicotina presente en la leche materna y los trastornos del sueño en el lactante,²¹ así como una disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca en el niño, con una alteración en el control autonómico cardiovascular.²⁰
En lactantes de madres fumadoras se encontraron mayores valores de temperatura, frecuencia respiratoria y saturación de O₂ basales, mientras que en el período posamamantamiento se constató una mayor disminución de la frecuencia respiratoria y saturación de O₂ sanguínea.²⁵
Es especialmente preocupante que el factor protector de la leche materna frente al SMSL desaparecería en las madres fumadoras.²⁶ Hay evidencias de que en el calostro de madres fumadoras existe un nivel inferior de interleuquina-1, lo que podría estar relacionado con un incremento de infecciones y de SMSL.²⁷
La nicotina se absorbe muy bien a través de las mucosas, por lo cual los bebés lactantes están altamente expuestos al xenobiótico mediante la leche materna que consumen. La cotinina, uno de los principales metabolitos de la nicotina, presenta una vida media de eliminación mucho más prolongada que su congénere. Debe destacarse que el principal determinante del incremento de los niveles de cotinina en la orina de los lactantes es la lactancia materna.²⁴ Por lo tanto, la cotinina es un metabolito útil para valorar el nivel de exposición a los componentes del tabaco, ya que, per se, no pareciera ser tóxica.¹⁰
Los hijos de madres fumadoras amamantados presentan concentraciones de cotinina en orina 10 veces mayores que las encontradas en los hijos de madres fumadoras alimentados artificialmente.^15,28,29
En la Tabla 1 se resume el pasaje de la nicotina y de la cotinina a la leche y se presentan los valores hallados por diferentes autores.

El tabaquismo no sólo disminuye el volumen de leche producido,³⁰ también altera su composición química disminuyendo la concentración de yodo³¹ y de grasas en ésta^16,23 e incrementando los niveles de compuestos policíclicos aromáticos.³² La deficiencia de yodo es de particular interés porque es la principal causa evitable de daño cerebral y retraso mental a nivel mundial. También disminuyen los niveles de vitamina E³³ y C³⁴ en la leche. Estas variaciones en las concentraciones de los nutrientes presentes en la leche materna constituyen un riesgo para el lactante.
Es conocido el efecto negativo del hábito tabáquico materno sobre la descendencia, principalmente sobre el crecimiento, tanto durante la vida intrauterina como en la extrauterina. Sin embargo, no existe suficiente evidencia científica sobre la influencia de la nicotina presente en la leche.²⁹ Tampoco hay certezas al intentar discernir si los efectos de la nicotina a través de la leche materna son debidos a la molécula en sí o a las modificaciones que ésta genera en las características cuali-cuantitavas de la leche.
El impacto en los niños de las distintas vías de exposición a los constituyentes del tabaco es controvertido. La cantidad de nicotina que pasa a la leche materna es el doble o más de la concentración plasmática.²⁰
Al evaluar la influencia de la nicotina sobre la frecuencia cardíaca de los lactantes, es difícil evaluar por separado el efecto del hábito tabáquico materno antes del parto que el posterior a éste.²⁰
Se ha demostrado que el destete ocurre más precozmente cuando las madres fuman. Esto podría deberse, en parte, a la disminución de la producción de leche o a la creencia de la madre que su leche es perjudicial por ser tabaquista. Otros posibles factores de influencia serían los síntomas indeseables generados en los bebés (cólicos, llantos, etcétera).^20,35,36
Las mujeres que dejaron de fumar durante el embarazo y reiniciaron el hábito se comportaron de manera similar a las fumadoras con respecto al método para la lactancia.²³
En estudios previos, se registró que los niños cuyas madres habían fumado recientemente sufrían una disminución significativa en sus horas de sueño. Esta disminución fue principalmente a expensas del período más largo de sueño, pero también se vio acortamiento de las siestas.²⁰
La explicación fisiopatológica por la cual el hábito tabáquico materno, a través de la leche, genera alteraciones en el patrón del sueño del bebé, requiere de mayor estudio. Sin embargo, teniendo en cuenta que la nicotina presenta acciones estimulantes, esto podría explicar en parte el fenómeno. El sueño favorece el aprendizaje en los niños, por lo tanto, la nicotina contribuiría con la aparición de un déficit en la conducta y el aprendizaje.²⁰
En los bebés expuestos a la nicotina a través de la leche materna se constató mayor expresión de receptores para este tóxico. Asimismo, los hijos de fumadoras tienen mayor tendencia a adquirir el hábito en la adolescencia. Dicha relación podría favorecerse por el sabor de la leche materna de tabaquistas, ya que existen datos sobre las preferencias de los niños por los sabores experimentados a través de la leche.¹⁹
Si bien la OMS recomienda la lactancia exclusiva durante los primeros 6 meses de vida, muchas madres no amantan o lo hacen por un período más breve. Estas situaciones suceden más frecuentemente entre las madres fumadoras.²³ La causa de este fenómeno es controvertida; algunos trabajos publicados se centran en explicaciones fisiológicas, mientras que otros se basan principalmente en las diferencias sociales y de comportamiento entre madres fumadoras y no fumadoras.²³
El efecto del tabaquismo paterno en la lactancia ha demostrado, en algunos estudios, generar en los bebés mayor probabilidad de tener un tiempo de amamantamiento más corto.¹⁵

Conclusión
La actualidad sanitaria mundial impone la necesidad de combatir la pandemia de tabaquismo. Para ello es esencial la conformación de alianzas multidisciplinarias que se centren en las distintas facetas de este problema.
Un área clave la constituye el tabaquismo pasivo; en forma particular, no debe obviarse que afecta a la vida fetal y a la lactancia. Deben investigarse estrategias comprehensivas e individualizarse diagnósticos situacionales, maximizando los esfuerzos para la mejor comprensión de la problemática.
Más allá de los efectos directos sobre los tabaquistas pasivos y activos, es de vital importancia considerar la total dependencia y vulnerabilidad de los lactantes. Esto refuerza y sustenta el derecho de estos a ser protegidos, a una vida saludable y al pleno disfrute de sus potencialidades. El binomio madre-hijo debe ser el punto de partida de cualquier análisis.
Las consecuencias del menoscabo de la salud de los lactantes se extienden a la realidad familiar y social, por lo que preservar la salud de este grupo presenta beneficios incalculables.
El estilo de vida de los tiempos modernos, signado por la búsqueda de la practicidad, favorece el incremento de las tasas de sedentarismo, tabaquismo, mala alimentación, hipertensión arterial, diabetes, dislipidemias y estrés. La prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en mujeres se ha acercado a la de los hombres. Asimismo, la inserción de la mujer en el mercado laboral ha obstaculizado el cumplimiento de la lactancia materna exclusiva.
Existe una influencia directa de la nutrición y la salud del lactante en su desarrollo posterior. Esto tiene incalculables repercusiones sobre la sociedad en general, a nivel sanitario, social, tecnológico y económico, colocando al ser humano en una compleja encrucijada.
Los gastos en salud crecen constantemente y la comunidad internacional actualmente prioriza dicho problema. La inversión en prevención mejora la calidad de vida, reduce costos y disminuye la complejidad de la práctica médica.
El tabaquismo es una pandemia que representa un flagelo para la salud materna y la salud infantil.

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