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Introducción
El aborto provocado, al igual que otros acontecimientos de la vida con fuerte potencial de estrés, puede sobrepasar las capacidades de afrontamiento del sujeto y dar lugar a una serie de alteraciones psicopatológicas características,1-7 conocidas precisamente como “reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación”.
Se trata de alteraciones que se identifican no sólo por su sintomatología y su curso, sino también porque aparecen siempre como consecuencia directa de un estrés agudo, producido por un acontecimiento biográfico excepcionalmente estresante,1 o de una situación traumática sostenida, producida por un cambio vital significativo,8,9 como puede ser el caso del aborto provocado.
Las “reacciones al estrés grave y los trastornos de adaptación” son alteraciones generalmente graves y –salvo la reacción aguda, que por definición es transitoria–, a menudo, crónicas;10 a pesar de lo cual, pueden pasar desapercibidas,11,12 enmascaradas por diferentes quejas psicosomáticas,13,14 o confundidas con otras alteraciones mentales,15 si sus síntomas no se relacionan con el trauma del aborto.
Si no se identifica y se trata, el trauma generador de la psicopatología seguirá manteniendo su influencia psicobiológica,16 haciendo infructuosos tanto los esfuerzos terapéuticos psicofarmacológicos como las técnicas psicoterapéuticas más avezadas.
En concreto, nos referimos a pacientes que, tras sufrir un aborto provocado, desencadenaron un trastorno de estrés o de adaptación sin que ellas fueran del todo conscientes de la relación de sus síntomas con dicho acontecimiento y que acudieron a los servicios médicos en busca de tratamiento. Ya sea porque, por su desconocimiento, ellas no lo refirieran en la entrevista, o bien porque el médico no investigara el posible origen de los síntomas, el caso es que no fueron diagnosticadas acertadamente ni correctamente tratadas.
Al diagnosticar erróneamente la psicopatología reactiva a un acontecimiento de la vida como un trastorno primario, se da lugar a la cronicidad y resistencia de las alteraciones, y a un típico, interminable e ineficaz peregrinaje de las pacientes por las consultas de los especialistas.
Como consecuencia de todo lo anterior, nos hemos encontrado frecuentemente en nuestra práctica clínica pacientes con un largo historial de patología afectiva –depresiva, ansiosa, fóbica, obsesiva– complicada con alteraciones del sueño, de la conducta alimentaria y de la conducta impulsiva (referida al abuso de alcohol, drogas, sexo), y con manifestaciones de auto y heteroagresividad, a las que, independientemente de sus rasgos de personalidad (no especialmente significativos) y de su situación psicosocial actual más o menos normalizada, sólo conseguimos ayudar de una forma efectiva cuando inferimos, identificamos y tratamos, el acontecimiento vital traumático generador de dicha patología.
Dificultades diagnósticas
El primer paso17 para diagnosticar un posible trastorno posaborto es, lógicamente, confirmar que la sintomatología que presenta la paciente está relacionada con la exposición a un aborto reciente o pasado. Esta relación entre psicopatología y trauma generador puede ser fácilmente identificable en el caso de que las pacientes o sus familiares sean conscientes de dicha relación y así lo refieran en la consulta por iniciativa propia o como respuesta a la anamnesis médica. Pero muchas veces ocurre que las pacientes no suelen dar información sobre este tema de forma más o menos consciente, ya sea por vergüenza, o bien porque les resulta doloroso hablar de ello.18
Al revisar los motivos por los que no se identifica la reactividad postraumática, y en concreto posabortiva, de la psicopatología de las pacientes, nos encontramos con una serie de dificultades que tienen que ver tanto con la idiosincrasia de lo propios trastornos, como con ciertas reacciones anómalas de las mismas pacientes y también con actuaciones inapropiadas de los facultativos.
Dificultades relacionadas con los síntomas de los trastornos
En primer lugar, algunas características de los síntomas reactivos al trauma abortivo hacen que no sea fácil relacionarlos con éste. Así, tenemos que, por una parte, los cuadros de estrés agudo dejan amnesia completa o parcial del episodio (y del trauma); que la paulatina reacción del afrontamiento adaptativo puede hacer que la sintomatología aparezca de forma insidiosa, más o menos alejada del momento del aborto, y que la respuesta defensiva tardía al estrés postraumático provoca la aparición de manifestaciones psicopatológicas, de forma más o menos brusca, a las semanas o meses de haber sufrido el aborto, con lo que la relación de los síntomas con el trauma puede no ser muy evidente.
Por otro lado, no es difícil confundir la sintomatología propia de estos trastornos con otras entidades nosológicas no relacionadas con acontecimientos traumáticos. Así, los síntomas de reexperimentación (imágenes, pensamientos o percepciones recurrentes e intrusivos, ilusiones, alucinaciones y flashbacks) pueden diagnosticarse de fenómenos obsesivos o identificarse erróneamente como alteraciones sensoperceptivas de un cuadro psicótico; los síntomas de evitación y embotamiento (esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas; incapacidad para recordar; falta de interés por actividades que antes les apetecían; sensación de desapego o alejamiento emocional de los demás; restricción de la vida afectiva pesimismo y desesperanza) pueden tomarse como síntomas claros de un cuadro depresivo; y el exceso de activación (dificultad para conciliar o mantener el sueño, estado de tensión con fácil irritabilidad o ataques de ira, dificultad para concentrarse, estado de hipervigilancia y respuestas exageradas de sobresalto e inquietud motora) es similar al que sirve de base a los estados de ansiedad.
Dificultades relacionadas con las defensas de las pacientes
En segundo lugar, además de las características de los trastornos, también ciertas dificultades de las pacientes para recordar o revelar la experiencia traumática, pueden contribuir a que no se identifique el origen reactivo de la sintomatología.
De acuerdo con nuestras observaciones, los mecanismos psicopatogénicos por los que muchas pacientes no habían relacionado los síntomas reactivos y adaptativos con el acontecimiento vital que los había provocado, tenían que ver con ciertas limitaciones cognoscitivas y distorsiones cognitivas defensivas.
En algunos casos se trataba de fenómenos de inconsciencia “subliminal”, los que no permitieron captar en su momento la gravedad del acontecimiento (por un fenómeno de “alexitimia” cultural o ideológica, o simplemente por la sobrecarga de afrontamientos más urgentes), pero que indudablemente, como se puso de manifiesto posteriormente, no evitaron el impacto traumático.
En ciertas personalidades predispuestas por rasgos dependientes, evitativos o dramáticos, detectamos estrategias represivas con las que intentaban evitar el impacto de un trauma que sin duda superaba su capacidad de integración emocional; y mecanismos disociativos de defensa, en forma de amnesias retrógradas o selectivas producidas por el impacto del acontecimiento.19
En algunas mujeres, la fisiopatogenia parecía tener que ver más con el natural proceso del olvido, aunque, eso sí, algo forzado: la evitación más o menos consciente del recuerdo y de los estímulos y situaciones ansiógenos asociados con el trauma, parecía haber acabado, con el tiempo, por desdibujar la memoria del acontecimiento, haciéndolo confuso o incluso extraño a la propia biografía del paciente.
En no pocos casos, a todo lo anterior, se añadía además la “normal” resistencia de las pacientes a referir sus experiencias traumáticas. La tendencia a evitar todo lo relacionado con la experiencia traumática, les llevaba a ocultarla en la exploración. Ante el riesgo de que, al rememorar el acontecimiento traumático, se les reactivara la ansiedad, preferían no comentarlo, justificándose con racionalizaciones del tipo de: “eso ya pasó”, “ya no tiene remedio”, “sería peor el remedio que la enfermedad”, a nadie le importa”, etcétera.
Dificultades relacionadas con las actuaciones de los clínicos
La falta de identificación de la reactividad de la psicopatología posabortiva tiene sin duda que ver también con ciertas actuaciones inadecuadas de los facultativos que atienden a pacientes con estos trastornos.
Una de ellas es la utilización de un enfoque clínico demasiado focalizado en el diagnóstico y tratamiento de los síntomas –alejado de consideraciones etiológicas, siempre complejas y más difíciles de evaluar–, que no explora adecuadamente, entre los antecedentes personales del paciente, la posible existencia de experiencias traumáticas. Dicha falta de exploración depende muchas veces de que los profesionales sanitarios no consideran suficientemente la importancia de los factores desencadenantes, como acontecimientos vitales estresantes y experiencias traumáticas.
Otras veces es la falta de habilidad del facultativo para lograr establecer en la relación con el paciente, la atmósfera de confianza y seguridad necesarias para propiciar la catarsis, lo que hace que las pacientes no se planteen la posibilidad de manifestar el posible origen traumático de sus síntomas.
Las pesadillas como síntoma clave
Sin duda, la mejor forma de superar las dificultades diagnósticas que plantean los trastornos posabortivos consiste en realizar una evaluación psiquiátrica completa según los principios y elementos generales de la Guía clínica para la evaluación psiquiátrica del adulto20 y de los Trastornos por estrés agudo y estrés postraumático de la APA.21 Así es como identificamos alteraciones posabortivas en muchas mujeres diagnosticadas previamente de trastornos afectivos primarios y sometidas a múltiples –y hasta la fecha, ineficaces– tratamientos.
Pero para llegar a dicho diagnóstico, además de esta evaluación integral de las alteraciones con estudio longitudinal de la sintomatología y búsqueda de acontecimientos traumáticos, nos fue de gran ayuda la exploración de un síntoma que, aunque referido frecuentemente por las pacientes, puede pasar desapercibido en el conjunto psicopatológico de estos trastornos: los sueños angustiosos o pesadillas.
De forma repetida fuimos comprobando que los sueños angustiosos o pesadillas, en mujeres con diversos trastornos afectivos y conductuales, parecían ser un síntoma premonitorio del origen traumático posabortivo de la sintomatología y una llamada de alerta que obligaba a tener en cuenta dicha hipótesis; llegando finalmente a la conclusión, considerada también por otros autores,22 de que las pesadillas son indicadores muy sensibles y específicos de la presencia de alteraciones postraumáticas.
Pesadillas postraumáticas
Las pesadillas postraumáticas son uno de los síntomas de reexperimentación que, junto a los de evitación y activación, forman parte de las manifestaciones que aparecen tras sufrir un acontecimiento traumático.23 Consisten en ensueños vívidos, que producen despertares completos y activación vegetativa (sudación, taquicardia, taquipnea) de carácter leve, y dejan un detallado recuerdo del contenido terrorífico. Los pacientes son capaces de describir la secuencia del sueño con detalle; a veces relatan haber tenido múltiples pesadillas en una misma noche, a menudo centradas en un tema recurrente.
Los contenidos pueden incluir la dramatización de aspectos concretos del suceso traumático,24 o bien referirse a temores más generales (fracasos, humillaciones, amenazas, etcétra). En ellos aparecen con frecuencia situaciones de daño o muerte para el propio paciente o para otros miembros de la familia, con la consecuencia de que muchas veces se resisten a volverse a dormir.
En muchos casos, estos ensueños angustiosos pueden continuar influyendo en la persona más allá del sueño, durante la vigilia. Se trata de ensueños tan vívidos que parecen reales, hasta el punto que determinan su estado emocional de vigilia e incluso su conducta, que continúa como condicionada por los contenidos y afectos experimentados durante el sueño.
Independientemente de que sus contenidos traten o no de aspectos relacionados con el acontecimiento traumático, hay un tipo de pesadillas que simplemente con su presencia confirmarían el origen reactivo de los síntomas. Se trata de aquellas pesadillas que finalizan con ciertos fenómenos psicomotores de breve duración, como palabras, gritos o sacudidas, ya que, precisamente, dichos fenómenos son más característicos de las pesadillas postraumáticas8 que se producen durante el sueño no REM, especialmente en la fase 2.
Pesadillas posabortivas
Las pesadillas que experimentan las pacientes con alteraciones relacionadas con un aborto provocado son lógicamente semejantes a las que se padecen por cualquier otro trauma. Las pacientes las describen como un síntoma más de la reexperimentación persistente del aborto. Como en otras pesadillas postraumáticas, el contenido puede recrear la situación traumática original, aunque la mayoría de ellas no suelen hacen referencia a acontecimientos reales.
En las pacientes con alteraciones posabortivas atendidas por nosotros, las pesadillas reexperimentaban la experiencia traumática del aborto mediante dramatizaciones más o menos angustiosas de aspectos del hecho o de sucesos, situaciones, actitudes y emociones, relacionados con el embarazo o el parto, que les ocurrían a las propias pacientes, a sus familiares o amigos, o a la gente en general.
Así, los contenidos de las pesadillas giraban sobre todo alrededor de sucesos con niños: “bebés mal desarrollados”, “mi bebé se me cae de los brazos”, “bebés que lloran”, “veo a mi niño muerto rodeado de sangre”, “estoy con niños que se ahogan y no les puedo ayudar”, “iba con un niño envuelto... se escapa y lo atropella un coche”; situaciones de embarazo o parto: “mujeres embarazadas”, “doy a luz pájaros o perros muertos o débiles y no sirve reanimarlos”; desgracias familiares: “mi madre avergonzada”, “van a matar a mi familia y me voy a quedar sola”; desgracias personales: “no voy a tener hijos”, “me persiguen, algo me ha salido mal y no tengo tiempo”.
En aquellos casos en los que, por no haberse identificado aún la reactividad del trastorno, las pesadillas son referidas por las pacientes como un síntoma más de su cuadro afectivo, procedemos a una exploración más detenida de las mismas y a la investigación biográfica de posibles traumas que pudieran haber originado la sintomatología y que, por el motivo que sea, no habían sido tenidos en cuenta hasta ese momento.
En nuestra práctica25,26 comprobamos que, tras las pesadillas recurrentes referidas por pacientes con psicopatología afectiva y conductual inespecífica y resistente, había siempre un acontecimiento traumático, y que, en aquellos casos en que los contenidos de los ensueños tenían que ver con aspectos o temas relacionados de alguna forma con un aborto, la probabilidad de que este específico tipo de trauma estuviera en su origen era muy alta.
Por ello postulamos que ante la presencia de cualquier pesadilla referida por un paciente, es conveniente preguntar siempre por la posible existencia de algún trauma generador, sea del tipo que fuere; y que, si el contenido de la pesadilla tiene que ver con temas relacionados con la crianza, el embarazo, el parto o el aborto, hay que investigar específicamente un probable antecedente abortivo.
Conclusiones
Las alteraciones psicopatológicas relacionadas con el aborto provocado presentan parecidas, si no las mismas, dificultades que las demás alteraciones postraumáticas para ser identificadas como reactivas al trauma abortivo.
Una forma eficiente de identificar la reactividad posabortiva de un determinado trastorno psicopatológico –ayudando así a evitar la cronicidad y resistencia de sus síntomas– puede ser la comprobación de la existencia en el mismo de pesadillas persistentes, sobre todo si éstas tratan de temas relacionados con el aborto.
Ello no es óbice para que siga siendo deseable y fundamental que, en cualquier evaluación psiquiátrica, y también en las consultas de atención primaria, se efectúe un cribado de acontecimientos traumáticos, que facilite el posible diagnóstico reactivo de la sintomatología; y que, ante todo trastorno afectivo o conductual-desadaptativo, sobre todo si es en mujeres, se investigue siempre, entre otros posibles acontecimientos traumáticos, el antecedente de un aborto provocado.
Esperamos que nuestra aportación sirva para promover el interés por un tema tan relevante para la salud de muchas mujeres y tan necesitado de estudios empíricos que confirmen la validez de estos hallazgos.
Apartado “Conclusiones”
Ante todo trastorno afectivo o conductual-desadaptativo debe efectuarse un cribado de acontecimientos traumáticos y, sobre todo si se trata de mujeres, es necesario que explorar siempre, entre otros posibles acontecimientos traumáticos, el antecedente de un aborto provocado.
La existencia en un determinado trastorno psicopatológico, de pesadillas persistentes, sobre todo si éstas tratan de temas relacionados con el aborto, suele ser índice de la reactividad posabortiva de dicho trastorno.
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