LAS FISURAS LABIOPALATINAS FRENTE AL EQUILIBRIO DE LA MICROBIOTA GASTROINTESTINAL

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Introducción

Desde el momento del nacimiento, el tracto gastrointestinal es colonizado por numerosos microorganismos que son incorporados con los alimentos y por el contacto con el medio ambiente. Cualquier modificación en la microbiota nativa del hospedero implica alteraciones en la población de microorganismos, de forma que diversos factores pueden ejercer su influencia sobre la microbiota, especialmente la edad del individuo, el modo de nacimiento (parto normal o quirúrgico), la dieta, la localización geográfica, las cirugías del tracto gastrointestinal, la etnia, el uso de mamaderas, la hospitalización y, principalmente, el uso de antibióticos.^1,2

En razón de esto, es importante destacar que los microorganismos que integran la microbiota de la orofaringe constituyen una importante fuente de infecciones, sobre todo en individuos cuyas defensas, particularmente de las vías aéreas, están alteradas por deformaciones anatómicas, la edad y la debilidad inmunológica, y el uso de alcohol, drogas ilícitas y tabaco.^1,2Con especial énfasis desde el punto de vista microbiológico, se destacan las fisuras labiopalatinas, un grupo peculiar y heterogéneo de anomalías que afectan el rostro y la cavidad bucal, las cuales alteran el mecanismo de desarrollo facial embrionario, con gran variabilidad fenotípica.^1-4

Asociadas con la etiología de naturaleza multifactorial resultante de la interacción entre factores genéticos y ambientales, las fisuras aparecen precozmente en el período embrionario y el inicio del período fetal, es decir, entre la cuarta y la vigésimo segunda semana de vida intrauterina.^1-4

Con respecto a su epidemiología, este trastorno tiene una prevalencia de aproximadamente 1 en 650 nacidos vivos en el Brasil, por lo que, por lo tanto, es la más prevalente de las malformaciones craneofaciales en la especie humana. De manera frecuente, involucra pérdida de continuidad de los tejidos labiales, alveolares y palatinos del maxilar, de manera que, en la mayoría de los casos, se hacen necesarios procedimientos quirúrgicos para la rehabilitación funcional y estética de las alteraciones.^1-5

Un ejemplo bastante demostrativo constituye lo vivido por los individuos con fisuras que comprometen el paladar y que aún no fueron operados (Figuras 1 y 2), los cuales tienen seriamente afectada la formación de la presión intraoral negativa durante la succión, con la consecuente ingesta insuficiente de leche y, muchas veces, inviabilidad del amamantamiento materno. Así, la evolución clínica-nutricional puede estar comprometida, lo que predispone al niño a infecciones.^1-2 Para estos pacientes, la cirugía representa el principal tratamiento.

En vista de esta situación, este trabajo tiene como objetivo presentar el caso clínico de un niño con fisura completa de labio y paladar, así como discutir acerca de las particularidades existentes entre este defecto congénito y la microbiota gastrointestinal.

Caso clínico

Un niño de tres meses de edad fue presentado a una consulta de rutina preoperatoria en la clínica de bebés del sector de Odontopediatría y Salud Colectiva en el Hospital de Rehabilitación de Anomalías Craneofaciales de la Universidad de San Pablo (HRAC/USP) para evaluación de las condiciones de salud bucal con vistas a ser sometido a un procedimiento quirúrgico de reconstitución del defecto labial (queiloplastia). Al examen clínico fue observado el defecto anatómico, caracterizado por una falla en la fusión entre los procesos faciales, que se extendía entre la región labial del lado izquierdo (Figura 1) y el paladar blando, e incluía, además del componente de tejido blando, los componentes óseos de la región alveolar y del paladar duro, con diagnóstico definitivo compatible con fisura completa de labio y paladar unilateral izquierda (Figura 2).

Discusión

El ecosistema gastrointestinal está caracterizado por interacciones recíprocas y dinámicas entre el epitelio gastrointestinal, las células del sistema inmunitario y la propia microbiota bucal, la cual desempeña funciones metabólicas importantes, tanto locales como sistémicas.⁶Muchos estudios han demostrado la colonización del organismo humano por microorganismos en el inicio de la vida, cuya calidad y estabilidad dependen de varios factores, los cuales, aun sin ser complemente conocidos, tornan la microbiota humana bastante susceptible a la ruptura de su estado de equilibrio.^1,2,4

En sus estudios, Palmer y colaboradores⁷ analizan la composición de la microbiota gastrointestinal infantil, la cual es bastante variable y menos estable a lo largo del tiempo, mientras que, en el primer año de vida, el tracto gastrointestinal del niño pasa de la esterilidad a la colonización extremadamente densa, que culmina con una variedad de microorganismos semejante a la de un adulto. El uso de antimicrobianos ha sido un factor importante asociado con la modificación de la microbiota del tracto gastrointestinal. Diversos estudios han demostrado que las terapias antimicrobianas son capaces de inducir modificaciones rápidas e importantes en esta microbiota.^1,2,4Con base en el protocolo quirúrgico adoptado por el HRAC/USP, las cirugías plásticas primarias reparadoras, queiloplastia y palatoplastia, se llevan a cabo en forma ideal a los 3 y 12 meses de edad. En los niños sometidos estas modalidades quirúrgicas, se utiliza tratamiento profiláctico con cefazolina, un antibacteriano betalactámico perteneciente al grupo de las cefalosporinas de primera generación. Estas últimas son activas contra bacterias grampositivas y gramnegativas, sin actividad contra Enterococcus sp., Pseudomonas sp., Chlamydia sp. y Staphylococcus aureus resistentes a la oxacilina. La cefazolina está indicada principalmente para el tratamiento de infecciones estafilocócicas y de infecciones respiratorias provocadas por Haemophilus influenzae, así como en la prevención de infecciones quirúrgicas.^1,2Ante esto, cabe reiterar que la administración de antimicrobianos culmina con la formación de un campo propicio para la disminución del número de microorganismos residentes en condiciones de normalidad en el tracto gastrointestinal, lo que provoca el crecimiento excesivo de especies bacterianas ya presentes, conjuntamente con la colonización por microorganismos potencialmente patógenos. Se debe también resaltar el potencial del uso de antibióticos para la aparición de resistencia de los microorganismos, con la posibilidad de diseminación de éstos en el medio ambiente. Asimismo, Monreal y colegas⁸ demostraron el retorno a las condiciones de normalidad de la microbiota del tracto gastrointestinal, 30 días después de la finalización del tratamiento con antimicrobianos.
Además, se debe destacar el resultado de una investigación reciente realizada por Vieira y col.⁹ sobre la evaluación del efecto de la reparación quirúrgica en la reconstitución del paladar sobre la concentración de los microorganismos anaerobios Bacteroides sp., Bifidobacterium sp. y Lactobacillus sp. en heces de niños con fisura aislada de paladar, de entre 1 y 4 años de edad, antes del tratamiento profiláctico con cefazolina y 24 horas después de éste. En ese estudio se verificó una reducción estadísticamente significativa, después de la intervención, en este grupo de microorganismos analizados, lo que ratifica la influencia del procedimiento quirúrgico con inducción anestésica a base de cefazolina sobre la microbiota fecal de esta población.

Por consiguiente, la reducción de la cantidad de microorganismos beneficiosos puede tener diversos efectos perjudiciales sobre el hospedero, el principal de los cuales es la disminución de la resistencia a la colonización por microorganismos patógenos. Estos últimos, una vez identificados, pueden ser minimizados por el equipo de salud con la implementación de medidas relacionadas con la conducta terapéutica y alimentaria, con el objetivo de reducir la influencia nociva sobre el ecosistema gastrointestinal del paciente. Debe considerarse especialmente en la prescripción de antimicrobianos o su espectro de acción, la capacidad de producir alteraciones sobre la microbiota gastrointestinal, además de la posibilidad de emergencia de cepas resistentes, reacciones tóxicas y reducción del estímulo a la formación de anticuerpos.^1,2,4

En otro orden, en el caso de las malformaciones, otro aspecto relevante es el genotipo de cada individuo, que constituye un factor adicional importante para ser considerado, dado que el control de la colonización microbiana estaría relacionado con la disponibilidad y la calidad de los sitios de adhesión en la mucosa gastrointestinal.^1,2,4,10A partir de estos hallazgos y frente a la vulnerabilidad del equilibrio de la microbiota gastrointestinal, que involucra complicaciones variadas, es de extrema importancia el seguimiento de la influencia de la terapia con antibióticos sobre la microbiota de todo el tracto gastrointestinal.

Debe resaltarse el escaso conocimiento en lo que respecta a la relación existente entre las malformaciones craneofaciales y la microbiota de este grupo de individuos, de modo que es difícil encontrar publicaciones de estudios que hayan abordado tales parámetros. Así, frente a la importancia de la microbiota para la salud humana, deben llevarse a cabo nuevas investigaciones con el fin de esclarecer mejor las complejas interacciones entre la microbiota del tracto gastrointestinal y el hospedero, particularmente en individuos con malformaciones craneofaciales.