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SIIC: ¿Por qué se considera que el infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST) constituye un problema con gran repercusión para la salud pública?
EZ: El infarto de miocardio produce un impacto en diferentes esferas, no sólo de la salud pública, sino a nivel sociocultural, por su influencia sobre la mortalidad prehospitalaria y los temores acerca de esta complicación, en la atención medica en todos los ámbitos, tanto prehospitalario como intrahospitalario, y en la salud pública en general dado el costo que genera. Actualmente, la enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte a nivel mundial y, obviamente, también en la Argentina. Si bien se ha logrado en los últimos años una reducción de la mortalidad cardiovascular, sigue siendo la causa más prevalente. Las causas de muerte por enfermedad cardiovascular son el infarto de miocardio (IAM), los accidentes cerebrovasculares y la insuficiencia cardíaca. Los costos en salud que genera el IAM, una entidad que se da en personas en general en edad laboral, son muy grandes.
El sistema de salud en la Argentina se caracteriza por su heterogeneidad. ¿Cuáles son las repercusiones de estas diferencias en relación con la atención de los pacientes con IAMEST?
Como sabemos, en Argentina existe un sistema de salud mixto, es decir, público y privado, pero en realidad son tres sistemas parcialmente diferenciados: el sistema totalmente público, al que puede acceder cualquier persona que desee atenderse, ya sea de Argentina o de otro país, con o sin recursos; un sistema de obras sociales, llamado seguridad social, en el cual los trabajadores en relación de dependencia, con sus aportes obtiene una cobertura de salud especial con acceso íntegro a la medicina; y un sistema de medicina prepaga, en el cual la gente, en forma particular, compra un servicio médico. Además de esto, en la atención del IAM entran en juego otros mecanismos, como por ejemplo el sistema de medicina prehospitalaria, los sistemas de ambulancias médicas y las guardias externas, que son muy heterogéneas; todos estos elementos desempeñan un papel importante hasta que el paciente con IAM llega al médico cardiólogo. Ese interjuego hace que todavía siga siendo azarosa la atención del IAM y que dependa más de la calidad y de la casualidad de los médicos o profesionales que intervienen en el proceso, desde el inicio del dolor de pecho hasta la implementación de la terapéutica, que del propio sistema de salud público o privado.
¿Existen en el país registros poblacionales previos que hablen de estas diferencias de atención en función de la cobertura de salud del paciente?
Sí, existe información pero escasa. Lamentablemente, no hay datos a nivel nacional recabados por el Ministerio de Salud, pero están siendo llevados a cabo como veremos más adelante. Sin embargo, hay una experiencia previa de un registro realizado por la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) en el año 1999, en el cual se analizó un pequeño número de pacientes (35) que no tenían cobertura de salud, a los cuales se los comparó con aquellos que tenían acceso a los sistemas de medicina privada. Los resultados fueron similares a los obtenidos por nuestro grupo.
Hablando de sus resultados, ¿podría resumirnos grosso modo las características del registro CONAREC 17?
El registro CONAREC 17 fue de tipo prospectivo, multicéntrico, con un segmento limitado sólo a la internación de pacientes que cursaran una internación por un síndrome coronario agudo (SCA), con o sin elevación del segmento ST, en 49 centros de Argentina con residencia en cardiología. Es decir, fue un estudio íntegramente realizado por residentes de cardiología afiliados al Consejo Argentino de Residentes en Cardiología (CONAREC).
En ese registro, cuando hablamos de las características iniciales y del primer enfoque que se dio a los pacientes con IAMEST, ¿qué discrepancias importantes reconocieron entre las instituciones públicas y las instituciones privadas?
Encontramos diferencias en las características clínicas de los pacientes. Si bien no se recabaron datos a nivel de la situación económica de la población, los sujetos que acudían a los hospitales públicos, generalmente tenían un nivel educativo menor, o sea, hasta primario incompleto, y con mayor prevalencia en establecimientos públicos que privados. Además, se presentaban con un primer IAM a una edad más joven, con un promedio de 59 a 62 años, es decir con una diferencia de sólo tres años, y tenían mayor prevalencia de tabaquismo. Cuando se hicieron las coronariografías, que no fueron realizadas en todos los pacientes, se encontró una mayor prevalencia de enfermedades de tres vasos, es decir, presencia de aterosclerosis en tres arterias coronarias, en los individuos atendidos en hospitales públicos. Al analizar todos estos resultados, planteamos la hipótesis que estos pacientes presentan mayor carga de enfermedad, es decir, tienen su primer IAM a una edad más joven y mayor extensión de enfermedad coronaria.
En cuanto a la angiografía coronaria, ¿reconocieron también diferencias entre los dos grupos de instituciones, privadas y públicas, en relación con la organización de los estudios por imágenes o con la prescripción de antiagregantes plaquetarios?
Sí, hubo obviamente diferencias. Si bien eran centros con residencias en cardiología, que en general tienen recursos, los pacientes que ingresaban a hospitales públicos tenían menos disponibilidades que los de centros con hemodinamia. Por lo tanto, en los hospitales públicos se realizó más trombólisis y en los hospitales privados más angiografías. Además, un recurso que se utiliza habitualmente es el ecocardiograma, que se efectúa de rutina en todos los infartos; encontramos que un 11% de los pacientes de hospitales públicos no contaban con un ecocardiograma durante la internación. Este es un dato importante.
En cuanto a los antiagregantes plaquetarios, en ambos grupos casi en el 100% se utilizó aspirina; también se prescribieron más antiagregantes nuevos, como inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa, prasugrel y ticagrelor, en pacientes que acudían a hospitales privados. En forma conjunta, también eran sometidos a más procedimientos angiográficos y angioplastias.
Al hablar de estas discrepancias en un sistema de salud muy particular como es el nuestro, de características mixtas, hasta donde ustedes tienen presente, ¿existen registros parecidos en otros países con sistemas mixtos? ¿Son comparables a los datos encontrados por su grupo?
Sí, podemos mencionar el caso de Brasil que es quizás el más extremo. Hay algunos estudios provenientes de instituciones del norte de dicho país, en la región de Bahía, y también de Río de Janeiro, en los cuales se compararon pacientes públicos con privados, y la diferencia es abismal. Incluso hay una editorial efectuada sobre la publicación de ese artículo, en la Revista de la Sociedad Brasilera de Cardiología, en la que se menciona que hay dos Brasiles, hablando de inequidades: un Brasil moderno, civilizado, con resultados angiográficos y en cuanto a las características clínicas similares a los del registro internacional GRACE; y otro Brasil retrógrado, con datos similares a la etapa prereperfusión y previa a la existencia de las unidades coronarias. Al llevar a cabo un registro, observaron que el 50% de los hospitales públicos de Brasil no cuenta con los requerimientos mínimos para el diagnóstico y el tratamiento del IAM. Son datos que nos sorprendieron y, por supuesto, buscamos información de otros países para verificar si esto se da a nivel región. En otras naciones vecinas hay poca información científica; no hay registros pero, probablemente, tengan datos similares. A nivel de regiones más desarrolladas, también pasa algo parecido. Nos sorprendió que en EE.UU. o en Canadá, a pesar que toda la población tiene acceso a la salud, también hay diferencias. En un registro de Medi Care en la ciudad de Nueva York (EE.UU.), los pacientes a los que se les agregaba una cobertura de salud extra, pagada por ellos mismos, recibían una mayor cantidad de angioplastias y tenían una mortalidad menor en el IAM. O sea, que este fenómeno de acceso a la salud en relación con el nivel económico se manifiesta en todas las sociedades.
Al hablar de inequidades, al mencionar el trabajo brasilero y en virtud de lo que ustedes encontraron, ¿podemos decir que existen inequidades en el enfoque de nuestros pacientes con IAMEST?
Este estudio tiene una limitación muy grande, y es que se realizó sólo en centros con residencia en cardiología; por lo tanto, puede ser que los datos que presentamos no sean extrapolables al total del país. Considerando eso, el resultado más importante que podemos transmitir acerca de este subanálisis, es que el riesgo de no ser revascularizado si el paciente asiste a un hospital público, es un 70% mayor, en comparación con el riesgo de no ser revascularizado en un hospital privado.
¿Sería posible extrapolar estos resultados a otros SCA?
No. Nosotros seleccionamos para este subanálisis sólo a los pacientes con IAMEST, para los cuales existen guías y algoritmos claros, la ventana de tiempo para la terapéutica es escasa y el 100% de estos enfermos, en teoría, debería recibir tratamientos intensivos en las primeras horas, con un impacto sobre la salud y una mortalidad elevada. Los otros SCA, las anginas inestables y los IAM sin elevación del segmento ST, son muy heterogéneos y la evidencia en cuanto a la revascularización sistemática no es sólida. La mortalidad es menor, por lo tanto, para este análisis seleccionamos solamente a los individuos con IAMEST.
Contando con estos datos y estos resultados tan relevantes, ¿qué estrategias virtuales o potenciales podrían plantearse para intentar mejorar las deficiencias que observaron?
Las estrategias deberían basarse en los puntos en los que encontramos déficits en la atención, sobre todo en los hospitales públicos. Una de ellas sería generar redes de derivación y algoritmos claros para el IAM. Hay algunas experiencias, por ejemplo en la Ciudad de Buenos Aires, como el trabajo publicado por el Dr. Piombo y colaboradores, en el cual se implementó en una red de derivación a centros con angioplastia, con la existencia de trombolíticos en todas las instituciones y llamadas telefónicas, o sea, una red muy articulada. En esta investigación se obtuvieron resultados muy alentadores en cuanto a la tasa de reperfusión.
Una experiencia similar se presento en el congreso SAC 2014, por el grupo del Dr. Tajer y el Dr. Silberstein, que presentó los datos de una red de derivación en el conurbano bonaerense para el hospital El Cruce, en el cual 6 hospitales del conurbano enviaban por telemedicina los ecocardiogramas a un centro con hemodinamia. Con la implementación de esa red lograron aumentar la tasa de revascularización.
En este concepto que están planteando, ¿cuál es el papel del médico en formación, es decir, el residente?
En los centros que cuentan con residencia en cardiología, el residente es el que recibe y se hace cargo, en general, del paciente con IAM, y el que se preocupa y se esmera por reperfundir a tiempo a este enfermo. Entonces, básicamente, la residencia es el mejor sistema de formación y, a su vez, las residencias en general, son útiles para las instituciones porque son sistemas de autocontrol al fomentar la medicina basada en la evidencia, reducir el tiempo puerta-aguja (tiempo desde que ingresa el paciente a la sala de urgencias hasta que se le coloca la medicación pertinente) y puerta-balón (tiempo desde que ingresa el paciente a la sala de urgencias hasta que se le realiza la angioplastia) el máximo posible.
Otro aspecto importante es a nivel ministerial, ya que se encontraron déficits en la atención o el registro sistemático de IAM; actualmente, el área de epidemiología del Ministerio de Salud está iniciando en conjunto con la SAC y la Federación Argentina de Cardiología un registro multicéntrico de IAM, denominado ARGEN-IAMST, cuyo objetivo es cumplir con este déficit de información a nivel global.
Por otra parte, destaco la relevancia de los datos provistos por los registros del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología (CONAREC), obtenidos a pulmón y sin financiamiento, por un grupo de médicos jóvenes con gran voluntad. Luego de este registro de infarto se llevó a cabo el CONAREC XVIII, que es el registro más grande de insuficiencia cardíaca en Latinoamérica (Rev Argent Cardiol 2014) y el CONAREC XIX, recientemente presentado, acerca de las estrategias antitrombóticas en fibrilación auricular con el advenimiento de los nuevos anticoagulantes orales en la Argentina (Rev Argent Cardiol 2015).
A modo de conclusión, ¿nos podría dar sus recomendaciones principales para la práctica cotidiana?
Básicamente, y un dato de color, el hecho de que un grupo de residentes con voluntad, sin recursos y sin financiamiento pueden llevar a cabo registros de semejantes dimensiones. En esta oportunidad presentamos el subanálisis del registro CONAREC 17, con información muy valiosa, pero posteriormente se llevó a cabo el registro CONAREC 18 de insuficiencia cardíaca, que actualmente es el mayor registro en este tema en Latinoamérica. Este año se presentaron también los datos del CONAREC 19 que pone de manifiesto las características y las estrategias antitrombóticas en la fibrilación auricular con el advenimiento de los nuevos anticoagulantes.
Por lo tanto, el primer mensaje es ese: un grupo de residentes puede generar un registro de características similares.
Con respecto a los datos presentados, básicamente pudimos demostrar la existencia de inequidades en la atención del IAM, con mayor tasa de reperfusión en pacientes que acuden a hospitales privados. Como recomendaciones a nivel de salud pública, se debe avanzar en este registro a nivel nacional para tener datos fidedignos acerca de las características y las tasas de reperfusión; además, promover estrategias de prevención, si bien en esto ya se viene trabajando, con la reducción de la tasa de tabaquismo en lugares públicos. También hay una estrategia muy fuerte orientada hacia la reducción en el consumo y en la carga de sal de los alimentos. Es decir, desde el Ministerio de Salud, actualmente el área de epidemiología cardiovascular está trabajando fuertemente en estos aspectos.
Al haber podido trabajar en hospitales públicos, obras sociales y en centros privados, tengo una visión personal de todos los ámbitos. Pude observar lugares públicos con pocos recursos, pero que cuentan con centros de hemodinamia y médicos cardiólogos lúcidos que hacen medicina basada en la evidencia, en los cuales la tasa de reperfusión y el tratamiento del IAM son excelentes; pero también pude ver centros privados de medicina prepaga que no cumplen con las condiciones mínimas para atender un IAM.
Para finalizar, cito al Dr. Carlos Bertolassi, quien, justamente sobre este aspecto afirmaba que no hay una medicina pública y una privada, sino que hay una medicina buena y una mala.
Conclusión breve
Principal: Cardiología, Salud Pública, 