EL CÁNCER DE MAMA COMO PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA

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Introducción

El cáncer de mama constituye un problema mayor de salud púbica por su incidencia, prevalencia y mortalidad elevadas. En España (2012) es el cáncer más común entre las mujeres, y representa el 29% de todos los nuevos casos de cáncer entre ellas. Asimismo, es la principal causa de mortalidad vinculada al cáncer en la población femenina, y responsable del 15.5% de las muertes por cáncer en las mujeres; la prevalencia a los 5 años es de 31.4%.¹

El cáncer de mama es una enfermedad heterogénea con diversos subtipos tumorales intrínsecos.² Una de cada tres enfermas presentará metástasis durante la evolución de la enfermedad, en relación con el compromiso de los ganglios linfáticos y el subtipo de cáncer, a pesar de los importantes progresos en el diagnóstico temprano y el tratamiento.³ La mejor comprensión de los factores pronósticos y predictivos permite individualizar el tratamiento del cáncer de mama en estadio temprano. El objetivo de la presente guía es resumir la información actual disponible y aportar recomendaciones basadas en la evidencia para la práctica clínica.

Métodos

Las guías de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) se crearon con el consenso de diez especialistas en cáncer de mama en cooperación con los grupos GEICAM (Spanish Breast Cancer Research Group) y SOLTI (Spanish Collaborative Group for the Study, Treatment and Other Experimental Strategies in Solid Tumors). La asignación del nivel y la calidad de la evidencia y el grado (fortaleza) de recomendación para cada punto de la guía de tratamiento se basó en el Infectious Diseases Society of America-US Public Health Service Grading System for Ranking Recommendations in Clinical Guidelines.

Las siguientes pruebas permiten un diagnóstico correcto y la predicción pronóstica apropiada para todas las enfermas con diagnóstico presuntivo de cáncer de mama.

Mamografía y ecografía: Los estudios iniciales por imágenes permiten obtener biopsias de las lesiones sospechosas (I, A).

Biopsia del centro (core biopsy): Es esencial para el diagnóstico y para obtener información pronóstica. Además, es fundamental para conocer la expresión de receptores para estrógenos, progesterona y HER2. La determinación de Ki-67 se asocia con importante variabilidad interobservador, de modo que los resultados deben ser interpretados con mucho cuidado en relación con la toma de decisiones terapéuticas (I, A).⁴

Resonancia magnética: La resonancia magnética (RM) permite una mejor estadificación de la enfermedad mediante la detección de focos neoplásicos que no se visualizan con otros métodos. Los hallazgos adicionales deben confirmarse con estudio histopatológico como consecuencia del índice de falsos positivos. La realización de RM no se ha asociado con beneficios en términos de la supervivencia, motivo por el cual no se considera un estudio obligado (I, B).⁵ Debe solicitarse en los casos de carcinoma nodular o enfermedad de Paget sin lesión identificable en la mamografía o el ultrasonido. Puede ser de ayuda antes y después de la terapia neoadyuvante para definir la extensión de la enfermedad y monitorizar la respuesta al tratamiento.
Estudios adicionales: Es importante realizar interrogatorio, examen clínico completo y pruebas de laboratorio con hemograma completo, estudios de función hepática y renal y determinación de los niveles séricos de fosfatasa alcalina y calcio. Cuando los resultados de estas pruebas son anormales o cuando se detecta enfermedad en estadio avanzado (III) debe realizarse un estudio más minucioso con tomografía computarizada (TC) por emisión de positrones (PET, por su sigla en inglés) o TC torácica y abdominal y centellograma óseo (en los casos con síntomas óseos, o en presencia de aumento de la fosfatasa alcalina, LDH o calcio; I, B).⁶

Principios de la cirugía en el cáncer de mama en estadio temprano

La cirugía conservadora de mama basada en la lumpectomía equivale a la mastectomía y debe considerarse como primera opción terapéutica en la mayoría de los casos de enfermedad en estadio I o II (nivel de evidencia, grado de recomendación A).^{7, 8}

La lumpectomía no está indicada en la enfermedad difusa de la mama y en los casos con márgenes positivos o cuando se comprueba enfermedad residual; tampoco puede realizarse cuando los resultados cosméticos adecuados no son posibles.

Otras contraindicaciones relativas para la lumpectomía incluyen la radioterapia previa de la mama, las enfermedades activas del tejido conectivo con compromiso cutáneo, o los tumores de más de 5 cm de diámetro, cuando el tratamiento neoadyuvante no está indicado o ha sido ineficaz. La radioterapia está contraindicada durante el embarazo, de modo que cuando el tratamiento locorregional debe completarse antes del parto debe considerarse la mastectomía.