EL ESTADO NUTRICIONAL Y ANTROPOMÉTRICO DE LAS MUJERES GESTANTES

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Introducción

La mortalidad materna constituye en la actualidad uno de los principales problemas de salud pública que afronta el país. El informe de la Situación de Salud en Colombia 2013 reportó una tasa de 60.66 por 100 000 nacidos vivos;¹ el Departamento del Cauca tiene una situación preocupante pues presenta una razón de 144.9 por cada 100 000 nacidos vivos, lo que significa más del doble que la nacional.² El elevado número de muertes maternas refleja las desigualdades en el acceso a los servicios de salud, y pone en manifiesto la brecha entre ricos y pobres; casi todas las muertes maternas (99%) se producen en los países en vía de desarrollo.³

El estado nutricional materno se considera que es un factor importante que afecta la finalización de un embarazo con éxito.⁴ Los casos graves de desnutrición durante el embarazo se asocian con bajo peso al nacer y muerte maternofetal;⁵ la desnutrición proteico-calórica, al igual que el sobrepeso y la obesidad, pueden presentarse de forma simultánea con deficiencias de micronutrientes que generalmente aumentan el riesgo de retraso en el crecimiento intrauterino, morbimortalidad materna e infantil, retraso en el desarrollo infantil, discapacidad física y alteraciones cognitivas, que pueden limitar las capacidades personales cotidianas y laborales de la futura madre y su hijo.⁶
A su vez, el sobrepeso y la obesidad son un tipo de malnutrición y para muchos autores más compleja y difícil de llevar que la desnutrición. Las mujeres gestantes obesas han demostrado que tienen deficiencias nutricionales, especialmente la reducción de los niveles de folato, lo cual es importante para prevenir los defectos del tubo neural, como la espina bífida, problemas del corazón, y el labio y paladar hendido, por lo cual pueden necesitar más de la cantidad recomendada de forma rutinaria para prevenir defectos de nacimiento.⁶ En Colombia, la Encuesta Nacional de la Situación Nutricional 2010 reportó que el 44.7% de las gestantes presentaba anemia, principalmente en el rango de edad de 13 a 17 años (52.4%) cifras que alarman la vigilancia en salud pública por sus posibles consecuencias en la gestación, el parto y el puerperio.⁷
En la evaluación nutricional antropométrica de las gestantes se han estudiado diversos indicadores, como peso pregestacional (PPg) y gestacional, talla, índice de masa corporal pregestacional (IMCg) y gestacional, circunferencia braquial (CMB) y circunferencia de pantorrilla (CP), que pueden reflejar acontecimientos pasados, pronosticar otros futuros o indicar el estado nutricional actual, o su relación como predictores sobre el estado nutricional del recién nacido. En las investigaciones sobre la antropometría materna asociadas con el producto gestacional se encontró que el PPG “bajo” fue el mejor predictor de riesgo para el bajo peso al nacer; la talla pequeña lo fue para la edad gestacional y para tener un recién nacido prematuro, y el IMCg es un factor predictivo altamente asociado con el peso del nacimiento.⁸
El Departamento del Cauca es una de las regiones del país con los más altos índices de desnutrición en la población infantil, con retraso en el crecimiento del 23%; mortalidad infantil del 40% asociada con factores de inseguridad alimentaria y nutricional durante la gestación; este fenómeno tiene lugar en el territorio por ser una zona de alta dispersión geográfica, pluricultural y multiétnica por la presencia de indígenas, afrodescendientes, mestizos, palenqueros y población rom.⁹
La atención a la mujer gestante requiere una cuidadosa vigilancia alimentaria y nutricional que permita la detección oportuna de riesgo y el desarrollo de intervenciones que contribuyan a la salud del binomio madre-hijo. En el caso colombiano, la Resolución 412 del año 2000,¹⁰ contempla las actividades de atención obligatoria para este grupo de población en las cuales se incluyen las de alimentación y nutrición; sin embargo, estudios muestran la evidente baja calidad en la atención, que no contribuye al buen desarrollo del proceso gestacional.¹¹
El Estado colombiano ofrece un programa de seguridad social para estas madres gestantes vulnerables, donde se incluye un plan nutricional y un sistema gratuito de cobertura en salud, apoyado por una institución estatal llamada Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF), con el cual se busca generar estrategias para reducir a la mitad el porcentaje de personas que padecen hambre, principalmente en la población infantil, las madres gestantes y las madres lactantes;¹² que a través de la estrategia “Cero a Siempre”, estas gestantes y lactantes que habitan en las zonas rurales son potenciales beneficiarias de los programas sociales del estado en modalidad familiar. No obstante, el tiempo y los recursos disponibles tienen un papel preponderante, razón por la cual aun los aportes en este ámbito son muy limitados y la cobertura aún es muy baja para llegar a toda la población.¹²
Los estudios que den cuenta de los resultados de intervenciones alimentarias y nutricionales ofrecidas por los programas estatales, no muestran el estado nutricional de las gestantes; es por ello que se pretende identificar el estado nutricional de las mujeres gestantes que participan del programa de atención integral a la primera infancia modalidad familiar en el municipio de Popayán, Colombia, a partir de la caracterización antropométrica, aspectos demográficos y socioeconómicos, de seguridad alimentaria y de salud.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio transversal, con las gestantes que participan del Programa de Atención Integral a la Primera Infancia Modalidad Familiar en el municipio de Popayán, Cauca. La muestra estuvo conformada por una población de 60 gestantes, que participaron en el programa del ICBF durante el primer semestre del año 2017.
Para la recolección de información se realizó un cuestionario sociodemográfico, donde la fuente primaria de información fue la gestante; un cuestionario para los datos antropométricos obteniendo la información de fuente secundaria: la historia clínica de la gestante, para lo cual se pidió previa autorización, firma y aceptación del consentimiento informado.
Se utilizó la ficha de caracterización sociofamiliar del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar en su Módulo 3; este módulo busca identificar factores protectores y de riesgo en las áreas familiares, de salud y de nutrición, para promover un embarazo y una preparación adecuada para el parto. Para medir la experiencia de seguridad alimentaria en el hogar se utilizó la Escala Latinoamericana y Caribeña de Seguridad Alimentaria (ELCSA) versión validada en Colombia.¹⁴
Para el análisis de la información y procesamiento de los datos se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 15. Las variables se describen a través de frecuencias y porcentajes de cada categoría, en las variables numéricas se determinarán las medidas de tendencia central y de dispersión. Se utilizó la prueba de chi al cuadrado y ANOVA para relacionar las variables categóricas; valores de p < 0.05 se consideraron como significativos, utilizando intervalos de confianza del 95%.

El desarrollo de esta investigación tuvo las siguientes consideraciones éticas, se respetaron las normas establecidas en la resolución 008430 de 1993 y en la ley 84 de 1989. Este estudio se clasificó de riesgo mínimo para las embarazadas y fue avalado por el comité de ética institucional; se leyeron y se explicaron los alcances y beneficios de la investigación a las participantes, quienes firmaron el consentimiento informado.

Resultados

En las características sociodemográficas de la población en estudio se encontró que el 26.7% de las gestantes se encuentran entre los 21 y 25 años de edad; la media es 23.6 años (DT ± 5.446) donde la edad mínima es 15 y la edad máxima 34 años. El 58.3% ha cursado estudios secundarios, mientras que el 30% sólo cuenta con educación básica primaria; de las gestantes, el 78.3% se dedica a las labores del hogar, y el 10% cuenta con una actividad laboral remunerada; en el 85% de los hogares reciben como ingresos un salario mínimo legal vigente; el 96.7% se encuentran afiliadas al Sistema de Seguridad Social en Salud, siendo del régimen subsidiado en salud el 86.7%.
Al indagar sobre la ingesta de micronutrientes, el 86.7% (n = 52) de las gestantes han recibido los tres suplementos nutricionales necesarios para el crecimiento y funcionamiento del cuerpo de las gestantes: ácido fólico, hierro y calcio; solo una gestante mencionó no haber consumido ninguno de los suplementos mencionados durante el periodo de gravidez.
Sobre el estado nutricional determinado por el IMC pregestacional de forma trimestral se encontró que el IMC promedio de las mujeres antes de la gestación fue de 24.26 kg/m² (DT ± 4.205), con un IMC mínimo de 17.71 (delgadez aceptable) y máximo de 41.38 kg/m² (obesidad tipo III). El 66.7% de las mujeres tenía un IMC dentro de los valores normales; el 21.7% registró sobrepeso; 8.3%, obesidad, y 3.3%, bajo peso antes del embarazo.
El IMC promedio de las mujeres que se encontraban en el primer trimestre de gestación fue de 24.75 kg/m² (DT ± 4.106), con un IMC mínimo de 18.91 (normal) y máximo de 41.38 kg/m² (obesidad tipo III). El 60% de las mujeres tenía un IMC en rangos normales, el 31.7% registró sobrepeso; el 8.3%, obesidad. Se debe indicar que el IMC promedio tuvo un incremento de 0.49 kg/m².
El IMC promedio de las mujeres que se encontraban durante el segundo trimestre de gestación fue de 25.93 kg/m² (DT ± 4.311), con un IMC mínimo de 20.2 (normal) y máximo de 44.23 kg/m² (obesidad tipo III). El 48.3% de las mujeres tenía un IMC en valores normales; el 36.7% registró sobrepeso; el 15%, obesidad. Se debe indicar que el IMC promedio tuvo un incremento de 1.18 kg/m² con respecto al primer trimestre y de 1.67 kg/m² con respecto al IMC antes del embarazo.
El IMC promedio de las mujeres que se encontraban durante el tercer trimestre de gestación fue de 27.05 kg/m² (DT ± 4.059), con un IMC mínimo de 20.94 (normal) y máximo de 36.89 kg/m² (obesidad tipo II).
Entre las participantes, el IMC promedio superó los valores de normopeso, alcanzando el sobrepeso, y los niveles de obesidad se duplicaron, pasando de cinco gestantes en el primer trimestre a 12 en el tercero, lo cual pone de manifiesto que las gestantes tuvieron una ganancia por encima de lo recomendado por el Institute of Medicine (IOM) y el National Research Council (NRC): de 510 gramos a la semana para las mujeres con bajo peso; 420 gramos en las mujeres con peso normal, 280 gramos a la semana para aquellas con sobrepeso, y de 220 gramos a la semana para las mujeres obesas.¹⁵
En cuanto a la seguridad alimentaria, el 61.7% (n = 37) de los hogares de las gestantes participantes de la investigación presentan seguridad alimentaria; mientras que el 38.3% (n = 23) restantes padece inseguridad alimentaria; de éstos el 21.7% presentan inseguridad leve; el 11.7%, inseguridad moderada, y el 5%, inseguridad grave (Tabla 1).

Al comparar las variables del estado nutricional con el nivel de seguridad alimentaria solo se encontraron diferencias significativas (p < 0.05) con el IMC pregestacional y del primer trimestre de gestación (Tabla 2).

Discusión

Las gestantes que participaron en el estudio son en general adultas jóvenes que no sobrepasan los 35 años, aunque también fueron representativas las adolescentes (menores de 18 años). Lo anterior concuerda con lo reportado por Tapia y colabordores, quienes señalan que, en Colombia, el grupo entre 20 y 24 años de edad tiene la mayor tasa de fecundidad del país, seguido por el grupo de 25 a 29 años.¹⁶
En esta investigación por lo general las gestantes han emprendido estudios básicos de primaria y secundaria y conviven en unión con sus parejas, aunque fue significativo el número de madres solteras. Smith-Battle afirma que una madre joven tiene menor probabilidad de terminar su educación secundaria; a su vez señala que la mayoría de las madres jóvenes tienen matrimonios no estables que aquellas más adultas que posponen la maternidad;¹⁷ Welti encontró que en todos los grupos de edad, las mujeres que han sido madres por primera vez después de la adolescencia (20 años) son en su mayoría solteras y han desertado de la educación formal de manera temprana.¹⁸ Estupiñán y Rodríguez señalan que en la mayoría de los embarazos jóvenes se produce deserción estudiantil debido a diversas causas, siendo la más frecuente la dificultad económica, seguida de la pérdida del apoyo familiar y de la pareja, así como la presión social.¹⁹
En el estudio, la mayoría de gestantes provenía de la zona rural del municipio, de estratos bajos, y sus ingresos no excedían el salario mínimo colombiano. El estudio de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) en Colombia, puso en manifiesto que aunque la tendencia creciente de la fecundidad adolescente es común a todos los niveles socioeconómicos, es mayor en los quintilos más altos, disminuyendo el diferencial entre grupos socioeconómicos; con una proporción de adolescentes madres más pobres, cinco veces mayor a las más ricas. También reportó que las adolescentes rurales y de menor nivel socioeconómico inician sus roles reproductivos mucho más temprano que las de los estratos altos.
La proporción de madres adolescentes que tuvieron un hijo antes de los 15 años es 2.2 veces mayor en las zonas rurales que las urbanas. De esta forma, las adolescentes más desfavorecidas socialmente están iniciando sus roles reproductivos a edades mucho más tempranas. Estos resultados subrayan la pobreza como un factor de riesgo importante en la fecundidad precoz, como lo indica Oviedo y García, citando que la gestación prematura reproduce la pobreza, pues trunca el desarrollo y la formación educativa, fortaleciendo por su parte el mercado laboral en condiciones desfavorables, lo que conlleva a agudizar la brecha social.^20,21
Por otra parte, la mayoría de las gestantes del estudio consumen los tres suplementos nutricionales clave: hierro, calcio y ácido fólico. De forma similar, Rondó y colaboradores, al evaluar la ingesta de suplementos en gestantes adolescentes y adultas, halló que las adolescentes aumentaron considerablemente en el segundo y tercer trimestre la ingesta de suplementos de hierro, en comparación con el primero;²² por el contrario, en el Reino Unido, una baja proporción de gestantes en el tercer trimestre (21%) informaron ingesta de suplementos de hierro y ácido fólico.²³ El estudio de López y colaboradores, en cuanto a la ingesta de micronutrientes, (hierro, calcio y ácido fólico), encontró que más del 90% de las embarazadas los consumen; el 93.1% consume hierro; el 90.5%, calcio, y el 95.7%, ácido fólico.²⁴ La Encuesta Nacional de la Situación Nutricional en Colombia ENSIN 2010, informa que el 87% de las embarazadas consumen hierro, el 85% ácido fólico y el 79% calcio.²⁵
Sobre las medidas antropométricas el estudio encontró que en la etapa pregestacional las gestantes informaron en su mayoría peso normal, aunque un porcentaje significativo reportó sobrepeso y obesidad. Durante el primer trimestre se incrementaron las gestantes con sobrepeso y esta tendencia se mantuvo en el segundo y el tercer trimestre, aumentando también el número de gestantes obesas. En el estudio de Nucci y su grupo se constató que el 29% de las gestantes que participaron en su estudio tenían preobesidad/obesidad pregestacional, condición que se asoció con la mayor probabilidad de aumento de peso excesivo.²⁶ El estudio de Andreto y colegas, con 240 gestantes de bajo riesgo obstétrico, atendidas en un servicio público prenatal de la ciudad de Recife, Brasil, verificó que 26% presentaban sobrepeso/obesidad inicial, que se asoció con el aumento de peso semanal excesivo.²⁷
El estudio encontró que el 38.3% de las gestantes presenta inseguridad alimentaria; de estas, el 21.7% presenta inseguridad leve; el 11.7% inseguridad moderada, y el 5% inseguridad grave. De manera similar, el estudio de López y colaboradores, encontró que 23 embarazadas presentaban leve inseguridad alimentaria, hacían parte de 49 que presentaron bajo peso o exceso de peso. De igual forma, para las embarazadas con inseguridad alimentaria moderada, que equivalen a 6.3%, se observó que sólo 8 tenían un estado nutricional normal, mientras que 18 presentaron estados de malnutrición.²⁵ Igualmente, el estudio de Quintero y colegas encontró en el grupo de gestantes adolescentes estudiado una condición nutricional previa deficiente, la cual se agravó con el déficit de ingesta durante la gestación, debido posiblemente a una escasa capacidad de reposición nutricional. La inseguridad alimentaria grave que se halló en gestantes con bajo peso y con peso normal permite focalizar la población de mayor riesgo y obliga a insistir en la importancia de la cultura en la educación nutricional, en la distribución de alimentos en el hogar y en el monitoreo de la seguridad alimentaria durante el control prenatal.²⁸
En el estudio, las gestantes que informaron inseguridad alimentaria tenían estudios básicos, eran solteras, de estratos bajos con ingresos de un salario mínimo mensual. Como en el estudio, la investigación de Ribeiro y Ferreira, en Brasil, mostró que la calidad y variedad en la alimentación de las gestantes adolescentes dependía de su situación económica;²⁹ estudios realizados en Venezuela, referentes a la seguridad alimentaria en embarazadas, reportaron que más del 57% de ellas presenta algún nivel de inseguridad alimentaria, teniendo estas mujeres al menos una respuesta positiva que indica la falta de recursos económicos para la compra de alimentos.³⁰
El estudio encontró que las mujeres con peso normal y sobrepeso revelaron inseguridad alimentaria leve. La inseguridad moderada se redujo en las mujeres con normopeso y se incrementó entre las gestantes con sobrepeso y obesidad. Sólo dos mujeres con sobrepeso presentaron niveles de inseguridad grave. Al respecto, Bukhari y su equipo señalan que en los hogares con inseguridad alimentaria, se consumen más papas fritas y menos pan integral, frutas y vegetales, lo que sin duda alguna los hace más vulnerables a presentar sobrepeso.³¹ Suárez y colaboradores indican que aspectos culturales y simbólicos presentes en los alimentos, especialmente en las prácticas de alimentación, a menudo se traducen como ignorancia o falta de información. El comportamiento alimentario de las embarazadas se ve influida por los tabúes, las creencias acerca de los alimentos, los mitos, las preferencias y las prohibiciones. Por lo tanto, proporciona una ingesta inadecuada de nutrientes, lo que pone a la adolescente embarazada en riesgo nutricional.³²
Finalmente, el estudio encontró que en el último trimestre las gestantes con nivel de inseguridad alimentaria grave tuvieron las mayores variaciones de peso, con medias superiores a 1 kilogramo por mes. Al comparar estas variables se encontraron diferencias significativas (p < 0.05) entre ellas. Es importante destacar que a medida que avanza el embarazo, y en especial en el último trimestre, la literatura señala que se reportan los mayores aumentos de peso en el período gestacional, asociados con la necesidad de la mujer de incrementar la ingesta calórica en esta etapa, en ocasiones por la creencia que debe comer por dos (lo que se denomina “alimentación por voluntad”), lo que determina un mayor incremento de peso materno que la mayoría de veces contribuye de manera significativa a la incidencia de sobrepeso y obesidad.³³ Por otra parte, el estudio de Mancilla y colaboradores encontró que entre el primer y el tercer trimestre se incrementó significativamente la ingesta de energía y carbohidratos en las gestantes con peso bajo y adecuado, situación que puede atribuirse al complemento alimentario suministrado por el Programa de Mejoramiento Alimentario y Nutricional (MANA), dado que las condiciones socioeconómicas de las beneficiarias no se modificaron durante el estudio;³⁴ esta situación puede estar muy relacionada con el estudio, si se considera que el Programa de Atención Integral a la Primera Infancia en la modalidad familiar del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, operado por la Fundación Gimnasio Moderno del Cauca, tiene como propósito brindar una atención integral a las gestantes adscritas a través de acciones de complementación alimentaria, suplementación nutricional con hierro, calcio y ácido fólico, además de la valoración y seguimiento del estado nutricional de la gestante, a quien, además, se provee de educación en aspectos nutricionales.
De esta forma, el estudio muestra un grupo de gestantes con un estado nutricional alterado hacia el incremento de peso e IMC, reportando tener seguridad alimentaria, lo cual indica que aunque las gestantes tengan accesibilidad a los alimentos, esto no garantiza su consumo en cantidad y calidad adecuada, tal como lo señalan otros estudios. Se sugiere por tanto, a los responsables del programa, una evaluación periódica de las medidas antropométricas de las mujeres en edad fértil y gestantes que asisten al programa, pues es una estrategia costo-efectiva que posibilita monitorear nutricionalmente a esta población, previniendo, reduciendo y controlando problemas y necesidades que influirán en el desarrollo de un embarazo saludable.

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