DESIGUALDAD DE LOS INGRESOS Y GRADIENTE SOCIOECONOMICO EN LOS PROBLEMAS MEDICOS Y DE LA SALUD MENTAL

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Desde el siglo XIX, incontables estudios han documentado que la salud y la posición socioeconómica, clásicamente medida a través de la educación, el ingreso económico o la ocupación están relacionados. Debates más recientes se orientaron hacia las características de la población independientemente de las características del individuo. La teoría más discutida es la "hipótesis de la desigualdad del ingreso", que plantea que las diferencias en los sueldos entre miembros de la sociedad afectan su salud y que comunidades o sociedades más igualitarias poseen mejores resultados en la salud que las menos equitativas (1-4). Quienes sostienen la hipótesis de la inequidad de los ingresos reclaman que la magnitud de esta disparidad es más importante que el nivel absoluto individual de los sueldos, por lo que alguien que vive en un país con una distribución monetaria más homogénea sería más saludable que una persona de las mismas características con idénticos ingresos que viviera en un país donde el ingreso (o la riqueza) está distribuido con mayor desigualdad. Si la hipótesis de la inequidad de los ingresos (HII) fuera correcta, disminuir la inequidad resultaría de interés para todos, incluyendo aquellos con ingresos más altos. Lejos de tratarse de un movimiento académico periférico, la HII ha tenido tremenda importancia en las políticas de Europa, especialmente en el Reino Unido, ha sido desarrollada extensamente por los medios allí y en los Estados Unidos y ha generado el gasto de millones de dólares en fondos de investigación durante la década pasada.El fundamento inicial para la HII provino de estudios a nivel general de mortalidad global o específica, a pesar de que otros trabajos a nivel individual parecían confirmar inicialmente la correlación positiva entre inequidad y la autovaloración de la salud o la mortalidad en ese grupo poblacional (5-7). En ellos, el estado de salud se medía habitualmente por la pregunta "en general, ¿diría usted que su salud es: excelente, muy buena, buena, débil o mala", pero no a partir de condiciones específicas.Mientras continuaba la discusión teórica acerca de las vías potenciales de la desigualdad, diversos investigadores y nosotros analizamos la verdadera importancia de la teoría HII. Nuestro razonamiento era que si la disparidad de los ingresos económicos afecta la salud, ello debería verse reflejado en la prevalencia de las condiciones crónicas, especialmente cuadros (hipertensión, diabetes, enfermedad cardíaca) responsables mayores de la mortalidad y condiciones que afectan la calidad de vida (causantes de dolor crónico, trastornos de ansiedad y depresivos, diabetes). Sorprendentemente, análisis semejantes no existían antes de nuestro estudio (8). Como describimos con más detalle en este artículo, reconsideramos la hipótesis de la inequidad de los ingresos utilizando instrumentos de medición que reflejan la presencia o ausencia de 17 entidades físicas crónicas y trastornos mentales específicos, a partir de los datos del ensayo 1997/1998 a lo largo de 60 áreas económicas o metropolitanas en los Estados Unidos. Comparamos cómo la relación entre la disparidad de los ingresos y las condiciones físicas y mentales evaluadas contrastan con la relación entre el nivel de ingreso familiar y la salud. En la siguiente sección, resumimos los métodos y los hallazgos principales.En los dos años transcurridos desde la publicación de nuestros análisis, muchas cosas han cambiado en esta controversia. El entusiasmo prácticamente injustificado por la hipótesis de la inequidad de los ingresos ha dejado paso a una vista más detallada mientras que otros investigadores reconsideraron la teoría con datos más abundantes y representativos.Desigualdad en los ingresos y enfermedades crónicas
Nuestros análisis se basaron en un ensayo propio del año 1998, Healthcare for Communities, que fue dividido en grupos dentro de 60 áreas metropolitanas seleccionadas de los Estados Unidos (9). Para que fuese comparable con estudios anteriores, evaluamos el estado de la salud general informado por los propios individuos participantes y creamos un indicador para una respuesta pobre u óptima (media poblacional ponderada: 16.3%). Nuestra nueva contribución fue estudiar problemas de salud físicos y mentales específicos. Para la salud mental, consideramos depresión mayor, trastorno distímico, de angustia y ansiedad generalizada, que fueron abordados al principio por la Composite International Diagnostic Interview (CIDI) en su forma resumida, más la limitación funcional para el trastorno de angustia. La salud física fue analizada conforme a cuestiones orientadas a la presencia o ausencia de 17 aspectos crónicos de la salud. Aquí solamente mostramos resultados globales de los aspectos estudiados y para las condiciones individuales más comunes o aquellas con posibles mecanismos psicosociales: un indicador para al menos uno de tres aspectos de dolor (migraña o cefaleas crónicas severas, dolor de espalda, otros dolores crónicos inespecíficos) (porcentaje ponderado 26.9%); artritis (22.7%); hipertensión (16.6%); problemas ginecológicos (8.9% de las mujeres); diabetes (6.1%); angina, insuficiencia cardíaca, o enfermedad cardíaca coronaria (4.3%); y dificultad respiratoria (3.9%).Los datos provenientes de la observación a menudo pueden ajustarse a diversos modelos analíticos plausibles, que no necesariamente arrojan los mismos resultados. Es además importante controlar qué tan sólidos son los resultados. Para asegurarnos de que nuestros hallazgos no estaban sesgados o distorsionados por falta de representatividad, utilizamos cinco diferentes mediciones de inequidad y modelos de ajuste y no ajuste para otras características individuales, y todos dieron los mismos resultados cualitativos. En las figuras que se presentan más adelante, la inequidad de los ingresos económicos es medida por el nivel del coeficiente Gini, que oscila entre 0.38 y 0.54 a lo largo de las 60 comunidades/áreas metropolitanas.El ingreso económico individual está descripto como ingreso familiar, que incluye lo percibido por el trabajo, por transferencias y otras fuentes. Clasificamos los individuos por quintilos según ingresos sobre la base de la distribución nacional de los ingresos. Otras variables sociodemográficas para el ajuste de los factores de confusión en los análisis estadísticos fueron: edad, sexo, raza/etnia y número de integrantes de la familia.La figura 1 confirma el gradiente social amplio en la salud por ingresos (los números reales en formato de tabla se consignan en nuestra publicación original) (8).

Figura 1. Prevalencia ajustada de las condiciones crónicas por nivel familiar de ingresos económicos.

Para la mayoría de las condiciones, hay relación continua entre prevalencia e ingreso a través de la mayoría de los rangos de haberes percibidos, en oposición a la única diferencia entre pobres e individuos con ingresos al nivel de la media o por encima de ella. Sin embargo, la magnitud de la caída en la prevalencia de los problemas de salud tiende a ser más grande desde la base del siguiente quintilo. Para prácticamente todas la condiciones estudiadas, la asociación entre ingresos familiares y prevalencia es estadísticamente muy significativa, independientemente de si el análisis controla otras variables sociodemográficas o no, o si estratifica por ingresos ajustados según el número de integrantes de la familia o nivel educacional (inferior a nivel secundario, secundario, algún estudio universitario, universitario; resultados no exhibidos), más específicos que el ingreso total.La figura 2 muestra la prevalencia de problemas de salud por quintilos de acuerdo a la desigualdad del nivel de los ingresos en la sociedad.

Figura 2. Prevalencia ajustada de condiciones crónicas por nivel de desigualdad en el ingreso económico.

Descriptivamente (y en coincidencia con estudios anteriores sobre el tema), encontramos asociación significativa (p < 0.01) entre la inequidad de los ingresos elevados y la probabilidad de que una persona informe hallarse en deficiente o en perfecta salud. Sin embargo, este hallazgo no es importante cuando se incluyen otros factores sociodemográficos. Excepto para esta medición de la salud autoinformada, sin embargo, no hay un patrón identificable en los resultados de la salud por diferencias en los ingresos. Alrededor de un tercio de los cuadros clínicos son más prevalentes en medios con desigualdad en el ingreso medio, y diversos problemas de salud son más prevalentes en medios con escasa desigualdad en los ingresos (dos quintilos inferiores). Llevamos a cabo numerosas pruebas sensibles, pero no encontramos ningún efecto concluyente de desigualdad en el ingreso, independientemente de si ésta es medida por el coeficiente Gini de nivel del estado, el coeficiente de variación, la proporción del ingreso percibido por el 50% más alto en la distribución del ingreso, o el índice de los percentilos del 90% al 10% del ingreso. Tampoco efecto alguno de la desigualdad cuando subdividimos los datos en los individuos más pobres, los más ricos, exclusivamente mujeres, exclusivamente hombres, exclusivamente minorías u otras combinaciones. Sólo un resultado fue estadísticamente significativo al 1% entre más de 200 modelos de regresión sobre la muestra completa (con la desigualdad en los ingresos económicos como variable explicatoria primaria y los controles sociodemográficos), pero tuvo el signo equivocado (el estado más alto del nivel de desigualdad se asoció con menor prevalencia de artritis/reumatismo). Así, nuestros resultados no confirmaron los anuncios contundentes de otros acerca de la importancia de la distribución del ingreso en la sociedad para explicar la distribución del estado de salud.Discusión
La relación entre desigualdad en el ingreso y la salud ha estado en el centro de sustancial volumen de investigación, pero las mediciones del estado de salud analizadas a la fecha se han visto limitadas en gran medida a los informes individuales de los propios participantes sobre el estado de salud o mortalidad en el caso de la salud física, y a los síntomas depresivos o distress psicológico para la salud mental. Nuestro estudio fue el primero en explorar la asociación entre desigualdad del ingreso y diferentes condiciones físicas específicas así como trastornos de salud mental particulares. Así, pudimos confirmar la asociación ecológica entre desigualdad de los ingresos y la autopercepción del estado de salud, pero no parece existir una relación similar cuando se comparan ingresos inequitativos con trastornos depresivos o de ansiedad o alguno de los cuadros clínicos evaluados, ni a nivel poblacional ni en los subgrupos de individuos de menores ingresos, ni en los de mayores ingresos, ni en mujeres u hombres.Por otra parte, el ingreso familiar o el nivel de educación, que pueden reflejar la posición en la jerarquía social, están ampliamente relacionados con la salud. Sus efectos no se limitan a diferencias entre el grupo de ingreso más bajo y otros (que se explicarían a través de la carencia material), pero muestran un gradiente que sólo se aplana bien por encima del nivel del ingreso medio. El resultado es semejante al de los estudios Whitehall de los empleados públicos británicos, donde los gradientes sociales de morbilidad y mortalidad se desplazaban desde la base a la parte superior de la jerarquía (10,11).Cuando se publicó nuestro estudio, el conocimiento difundido era que la preponderancia de las pruebas disponibles favorecía la hipótesis de desigualdad según los ingresos y que nuestros resultados podían no ser representativos. No obstante, otros investigadores han reconsiderado también aquella hipótesis empleando los mismos métodos del estudio original, pero con grupos de datos más extensos y adecuados (12,13). Con el fin de reproducir los resultados a lo largo de Estados Unidos, Mellor y Milyo emplearon sondeos más extensos que incluyeron una medida global del estado de salud, pero no encontraron asociación importante entre éste y la disparidad de los ingresos (12). En un segundo proyecto, Mellor y Milyo volvieron a agregar datos y estudiaron mortalidad a través de treinta países durante un lapso de cuatro décadas y en una extensión de cuarenta y ocho estados durante cinco décadas, nuevamente sin demostrar relación concluyente entre la desigualdad del ingreso y la salud de la población (13). Así, lo que había sido tomado como pruebas evidentes para una relación causal entre disparidad de los ingresos y salud simplemente no existía, o más específicamente, se trataba del resultado de un informe selectivo y datos no representativos. De hecho, una editorial del BMJ del año 2002, la publicación que había iniciado la hipótesis de la desigualdad en la salud por los ingresos, reconoció los defectos empíricos de aquellos datos previos y concluyó que "...la evidencia de una correlación entre la desigualdad de los ingresos y la salud de la población se disipa lentamente" (14).Por el momento, parece que la estrecha óptica de la hipótesis sobre la disparidad de los ingresos se ha convertido en un callejón sin salida. Sin embargo, este debate tiene aristas positivas, ya que ha permitido el descubrimiento renovado de determinantes sociales de la salud. La investigación se ha desplazado hacia áreas más promisorias, tales como qué función debe cumplir el capital social y qué factores del medio ambiente diferentes de la desigualdad en los ingresos, incluyendo políticas de estado o infraestructura de atención médica, tienen participación importante en la salud de la población.