Artículo completo
Existen informes desde 1975 encaminados a determinar si existe una personalidad típica del paciente diabético. Menninger propuso que la ansiedad y depresión eran características consistentes en estos pacientes.1 En 1981, Dunn y Turtle2 analizaron 27 trabajos publicados entre 1940 y 1980, encaminados a definir el tipo de personalidad de los pacientes diabéticos (particularmente pacientes con diabetes mellitus tipo 1); algunos de estos estudios como los realizados por Slawson y col. en 1963,3 Muraski y col. en 19704 y Sanders y col. en 1975 identificaron tendencias depresivas en los pacientes con DM.5 Sin embargo, en la revisión se concluyó que no había una personalidad característica de los pacientes diabéticos.2 En 1993, Gavard y col. llevaron a cabo un análisis de 20 estudios que evaluaban pacientes diabéticos, 9 de los cuales incluyeron pacientes no diabéticos como controles y 11 de ellos sin controles. La frecuencia de depresión osciló entre 8.5% y 27% (promedio = 14%) en los estudios que incluían controles y de 11% a 20% (promedio = 15%) en los estudios sin controles. La conclusión en esta revisión fue que existe una prevalencia aumentada de depresión en pacientes diabéticos.6 La frecuencia tan elevada de depresión tiene varias implicaciones. En primer lugar, esta entidad tiene un profundo impacto en la calidad de vida de los pacientes con enfermedades crónicas, independientemente de la gravedad de las complicaciones propias de la enfermedad.7 Por otra parte, la depresión es una condición susceptible de ser tratada y, cuando es reconocida a tiempo, es posible disminuir la intensidad de los síntomas así como prevenir nuevos episodios; finalmente, algunos estudios como el de Mazze y col. han mostrado que en el paciente con DM, la presencia de transtornos psiquiátricos como depresión y ansiedad se asocian con un control glucémico deficiente.8 No es fácil identificar a los pacientes con diabetes mellitus y depresión porque síntomas como pérdida de peso, ataque al estado general, insomnio y disminución de la libido se comparten en ambas entidades. Para la medición de depresión existen diversas técnicas, el estándar de oro lo constituye la utilización de entrevistas estructuradas que se basan en los criterios diagnósticos del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-R).9 Otra metodología es el empleo de instrumentos específicos de diagnóstico, uno de los más utilizados es el inventario de Beck, que permite valorar depresión en el momento de la entrevista y en la semana previa.10-12 Como ya se mencionó, está demostrado que existe mayor frecuencia de depresión en pacientes diabéticos, sin embargo no han sido identificados con claridad los factores asociados al desarrollo de depresión. En población latinoamericana13 solo existe un estudio indexado en la literatura en el que se demostró una frecuencia del 46%. En ese estudio los pacientes con más de 15 años de diagnóstico de diabetes tuvieron un riesgo 3 veces más elevado de tener depresión (RM = 3.08, IC 95% = 0.9-10.8, p = 0.07) y una asociación similar se identificó para las pacientes de sexo femenino (RM = 3.67, IC 95% =1.07-13.3, p = 0.03).
En el presente valoramos la frecuencia de depresión en diabéticos mexicanos y exploramos algunos factores asociados con el desarrollo de depresión, como tiempo de evolución de le enfermedad, número de complicaciones, enfermedades asociadas, número de hospitalizaciones y otras. El diseño fue un estudio transversal realizado en el Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán, sobre un total de 189 pacientes con DM tipo 2. Para medir la presencia de depresión se utilizó la escala de Beck. Las variables independientes consideradas para explicar depresión fueron aspectos sociodemográficos de los pacientes (sexo, estado civil, religión, escolaridad, ocupación, nivel socioecónomico) y características de la enfermedad (tiempo de evolución, enfermedades asociadas, el cumplimiento con el régimen terapéutico y el control glucémico).
Los resultados fueron los siguientes; la frecuencia de depresión fue 39% (74 pacientes). Entre los factores de riesgo destacaron los siguientes: ser viudo (RM 3.54, IC 1.56-8.11, p 0.0007), sexo femenino (RM 2.95, IC 1.50-5.82, p 0.006), ama de casa (RM 2.08, IC 1.10-3.94, p 0.01), incumplimiento terapéutico (RM 2.14, IC 1.12-4.10, p 0.01) y la presencia de enfermedades concomitantes (RM 5.60, IC 1.51-24.5, p 0.002). Por otra parte, las asociaciones más constantes fueron la presencia de una glucemia alta en la última consulta ≥ 200 (RM 3.23, IC 1.59-6.60, p 0.0003), ≥ 250 (RM 2.15, IC 0.93-5.03, p 0.05), ≥ 300 (RM 2.67, IC 0.75-9.85, p 0.08), así como el promedio de las últimas 5 glucemias ≥ 200 (RM 3.67, IC 1.76-7.73, p 0.0001), ≥ 250 (RM 4.07, IC 1.61-10.49, p 0.0007), ≥ 300 (RM 2.12, IC 1.48-3.02, p 0.003), ≥ 350 (RM 2.65, IC 2.20-3.20, p 0.02).
En este estudio hemos documentado una frecuencia de depresión del 39% en una muestra de pacientes con DM tipo 2 de la ciudad de México; esta frecuencia es considerablemente alta y al parecer en nuestro medio la mayoría de las veces esta condición no se diagnostica, como lo documenta un estudio en el que se evaluó la frecuencia de depresión en pacientes en general, que acudían a una unidad de primer nivel de atención y en donde se identificó una frecuencia de 36%.15
La frecuencia de depresión encontrada en este estudio es mayor en comparación con otras investigaciones similares a ésta, como la de Bundo-Vidiella y col. En la que se estudió un grupo de 85 pacientes a los que se aplicó la misma escala utilizada por nosotros y en el que la frecuencia de depresión fue de 27%.16 En el estudio de Gavard y col.6 en el que se llevó a cabo una revisión de 20 artículos que evaluaban depresión en pacientes anglosajones con DM, la frecuencia de esta entidad osciló entre 8% y 27%. Tres estudios más en población norteamericana y uno llevado a cabo en población alemana identificaron frecuencias entre 20% y 27%.17 Estas frecuencias en conjunto son significativamente más bajas que la encontrada en nuestro estudio. Las razones de tales diferencias deberán explorarse en la medida que se determine concluyentemente que nuestra población de pacientes diabéticos presenta mayores niveles de depresión. Recientemente se realizó un estudio epidemiológico con 16 180 pacientes con diabetes tipo 2 y el mismo número de controles. La frecuencia de depresión en el grupo de pacientes diabéticos fue del 21% y, en los controles, del 13%. En este estudio hubo diferencia estadísticamente significativa en la frecuencia de depresión, lo cual demuestra que estre trastorno era más común en diabéticos que en controles sin esta patología. Asimismo se observó que el género femenino y la presencia de enfermedad cardiovascular son factores de riesgo para depresión.14 Encontramos menor cantidad de información en la literatura en lo relativo a los factores asociados a depresión en pacientes con DM. En este estudio exploramos algunas características propias del paciente y algunas características derivadas de la enfermedad como potencialmente asociadas a depresión. Identificamos como estadísticamente significativa la asociación del sexo femenino con depresión, relación que ya fue informada por Lustman y col.18 y en el estudio realizado por Garduño y col.13 Las razones que explican esta diferencia deberán examinarse en estudios diseñados para tal propósito; sin embargo, la diferente frecuencia de depresión de acuerdo con el género ha sido documentada en diversas condiciones de morbilidad. Destaca también en nuestro estudio la asociación en el estado civil, ya que los estados viudo y divorciado se asociaron a la presencia de depresión y el ser casado fue un factor protector. Estas asociaciones ya han sido reportadas en otras poblaciones como en el estudio de Murrel,19 sin embargo en diabéticos no se había informado.
Por otra parte, en nuestro estudio destaca que la presencia de enfermedades concomitantes y complicaciones de la diabetes mellitus se asoció a la presencia de depresión. Previamente, sólo la presencia de complicaciones fue informada ya por otros autores como asociada a la presencia de depresión,20 lo que determina que la calidad de vida en pacientes diabéticos disminuye notablemente cuando desarrollan complicaciones. En cuanto a la presencia de enfermedades asociadas podemos plantear la hipótesis de que probablemente también disminuye la calidad de vida de los pacientes, ya que tienen que tomar más medicamentos y sus visitas al médico son más frecuentes; esta asociación tampoco había sido informada previamente. Es interesante en nuestro estudio que el incumplimiento terapéutico en las diferentes medidas terapéuticas se asoció fuertemente a la presencia de depresión. Esta observación tiene importante relación en nuestro estudio con el control metabólico, ya que los pacientes con glucemias elevadas (tanto la glucemia en la última consulta y el promedio de las últimas 5 glucemias) se asociaron también a la presencia de depresión. Es probable que los pacientes con incumplimiento terapéutico tengan un descontrol crónico que los predisponga a desarrollar depresión. La observación de que los pacientes con hiperglucemia tienen mayor frecuencia de depresión ya fue demostrada por otros autores,21 y ha sido explicada por que los pacientes con hiperglucemia tienen síntomas similares a la depresión, que podrían aumentar su prevalencia.
La frecuencia tan elevada de depresión que hemos documentado en este estudio en pacientes con DM tipo 2 es de particular importancia debido a que suponemos que su diagnóstico no es considerado siempre por el clínico y, por lo tanto, la frecuencia con que esta condición es tratada no corresponde con la verdadera frecuencia del trastorno. De confirmarse estos resultados será importante que se trate de reconocer más esta anomalía, ya que la presencia de depresión en pacientes diabéticos tiene consecuencias en su control metabólico y por lo tanto en su calidad de vida.22
La diabetes mellitus es un problema de salud muy importante en nuestro país, con repercusiones médicas, sociales y económicas.23 Existen pocos estudios que aborden el problema de la depresión en pacientes diabéticos en la población latinoamericana. Por esta razón, nuestros resultados deben ser confirmados en muestras similares de pacientes, así como en otras poblaciones (rurales, sin seguro médico, con atención médica privada, etc.), lo cual redundará en una imagen más exacta de la magnitud de este problema.
Los autores no manifiestan conflictos.
Conclusión breve
Principal: Endocrinología y Metabolismo, Salud Mental, 