ESTADO DE LOS DEPOSITOS CORPORALES DE HIERRO EN EMBARAZADAS MEXICANAS A TERMINO DE UN ESTRATO SOCIOECONOMICO BAJO

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IntroducciónComo consecuencia de la expansión de la masa eritrocitaria y las altas demandas del feto en crecimiento, los depósitos corporales de hierro materno son sometidos a un proceso constante de extracción durante el embarazo, particularmente a lo largo del periodo de crecimiento explosivo del feto durante el tercer trimestre.¹ Aunque el efecto de la ingestión de hierro suplementario por la madre durante la gestación o períodos particulares de ésta permanece como una decisión controversial,² estudios recientes en mujeres de bajos ingresos señalan un beneficio apreciable para el feto y la madre asociado a su uso durante el periodo gestacional.³. Una vez iniciado el embarazo, y particularmente durante el último trimestre, el hierro ingerido por la madre será desviado hacia el feto en crecimiento, aún contra un gran diferencial en el gradiente de concentración a ambos lados de la circulación placentaria,⁴ por lo que el estado de las reservas de hierro pregestacionales determina en gran parte si el embarazo estará o no caracterizado por deficiencia de hierro materna durante y al final de él. El embarazo impone sobre la madre una demanda de aproximadamente 1 000 mg de hierro;⁵ se estima que se requiere un mínimo de 200 mg de hierro almacenado al principio del embarazo para mantener un balance positivo hasta su conclusión.¹ Adicionalmente, existe evidencia de que una vez que los depósitos maternos de hierro están vacíos, el feto no es capaz de crear las reservas de hierro necesarias para enfrentar los altos requerimientos de los dos primeros años de vida.⁶Aunque la prueba más comúnmente utilizada para investigar la deficiencia de hierro es la concentración de hemoglobina (Hb), que refleja la cantidad de hierro funcional en el organismo, la determinación de FS constituye el método no invasivo más útil para evaluar los depósitos de hierro corporal.⁷ En este estudio se investigaron los niveles corporales de hierro en mujeres a término del embarazo a través de la concentración de FS y se documentó cómo influían sobre ellos la ingestión de hierro suplementario, el control médico prenatal (CPN) y la historia obstétrica. Sujetos y métodos
Después de obtener su consentimiento informado para participar en el estudio, se incluyeron 201 mujeres consecutivas a término de un embarazo clínicamente normal, pertenecientes a un estrato socioeconómico bajo y sin cobertura médica formal que residían a una altura de 534 metros sobre el nivel del mar. Fueron excluidas las mujeres con embarazos múltiples, enfermedades inflamatorias crónicas y diabetes, y aquellas con infección, preeclampsia o amenaza de aborto en el presente embarazo. Para los exámenes de laboratorio se tomaron en total 5 ml de sangre venosa durante el primer período del parto. La concentración de hemoglobina se determinó por el método estándar de cianmetahemoglobinometría en un contador de células automatizado. Las mujeres se clasificaron como anémicas utilizando como límite la concentración de Hb < 110 g/l establecida por la Organización Mundial de la Salud para el tercer trimestre del embarazo, cuando la altura del lugar de residencia no sobrepasa los 915 metros sobre el nivel del mar.⁸ Las concentraciones de FS se midieron en duplicado dentro de las dos semanas siguientes a su obtención, en suero separado de inmediato, centrifugado a 3 000 rpm y congelado a –20 °C, utilizando un ensayo inmunoenzimático (ELISA) basado en una modificación del método descripto por Linpisarn.⁹ De acuerdo con su concentración de FS, las mujeres fueron clasificadas en tres grupos: grupo I, deficiencia de hierro (FS < 12 µg/l); grupo II, reservas de hierro limítrofes (12 µg/l ≤ FS < 30 µg/l); y grupo III, depósitos de hierro normales (FS ≥ 30 µg/l). Una concentración inferior a 12 µg/l es diagnóstica de deficiencia de hierro.¹⁰ Se obtuvo además la historia gineco-obstétrica completa, incluyendo el CPN y la utilización de suplementos de hierro durante el embarazo. Ninguna de las mujeres estudiadas completó el curso normal de visitas de CPN ni ingirió hierro suplementario en forma sistemática o vigilada por un médico, por lo que tanto el CPN como la ingesta de hierro suplementario se consideraron como incompletos y ocasionales en todos los casos en los que se documentó su utilización. Los tres grupos de mujeres fueron analizados para investigar los efectos del CPN, ingestión de hierro suplementario, paridad, cesáreas y abortos sobre las concentraciones de FS y de Hb.El análisis estadístico descriptivo se efectuó utilizando el programa SPSS 8 para Windows (SPSS Inc., EE.UU.). Los datos se reportan como la media ± la desviación estándar; las diferencias se consideraron significativas para los valores de p < 0.05.Resultados
Las concentraciones medias de FS y Hb en el grupo de 201 mujeres fueron 6.95 ± 6.4 µg/l y 110.1 ± 15.8 g/l. En la tabla 1 se pueden apreciar los resultados de los tres grupos de acuerdo con la concentración de FS.

De las 201 mujeres incluidas, 85.6% (172) tuvieron depósitos de hierro vacíos, 10.4% (21) limítrofes y 4% (8) normales; 46% (92) se presentaron con anemia. La concentración de Hb fue significativamente mayor en los grupos II (120 ± 2 g/l) y III (121 ± 12g/L), que en el grupo I (108 ± 15 g/l), p < 0.05, pero no hubo diferencias entre los grupos II y III. Sesenta y cinco de cada 100 embarazadas (131) refirieron no haber recibido regularmente CPN y 82% (165) no ingirieron hierro suplementario durante el embarazo de manera constante; 54.7% (110) de las mujeres estudiadas eran primíparas y 45.3% (91) multíparas, de las cuales 35% (32) habían tenido cesárea previa y 25% (23) refirieron uno o más abortos. La edad promedio de las mujeres en este estudio fue de 23.0 ± 6.5 años, con una escolaridad de 6.5 ± 1.5 años. El peso de sus neonatos fue de 3,124 ± 544 gramos.Discusión
La deficiencia de hierro es la deficiencia nutricional con mayor prevalencia en el mundo. Se estima que al menos 2 150 millones de personas la padecen¹¹ y es particularmente frecuente en mujeres embarazadas de estratos socioeconómicos bajos, en las cuales ha sido informada una prevalencia de 37% para el tercer trimestre en los Estados Unidos de América.¹² Los estudios efectuados en gestantes mexicanas han obtenido resultados contrastantes. En un grupo de 490 embarazadas de alto nivel socioeconómico de la región Centro del país se encontró deficiencia de hierro en 47.5%,¹³ mientras que en otro estudio a gran escala (que empleó la determinación de hemoglobina como la herramienta de diagnóstico) se estableció una prevalencia global del 18%; en el subgrupo del Norte del país, sin embargo, este porcentaje alcanzó el 35%.¹⁴ En América Latina, incluyendo a México, el estudio en colaboración más extenso e importante fue realizado por Cook y col.,¹⁵ quienes encontraron anemia por deficiencia de hierro en 38% de las mujeres estudiadas, con 46% de depósitos de hierro vacíos; el estudio de Cook, sin embargo, no estuvo dirigido de manera exclusiva a estratos socioeconómicos bajos, como lo estuvo el nuestro, en el cual la anemia por deficiencia de hierro, diagnosticada por la presencia simultánea de concentraciones de Hb < 110.0 g/l y valores de FS < 12 µg/l, fue diagnosticada en 46% de las mujeres, con una prevalencia de deficiencia de hierro de 86%, casi el doble de lo encontrado por Cook. Nuestros resultados son similares a los hallazgos de Lira y col.,¹⁶ en un estudio efectuado en mujeres Chilenas a término y controlado con placebo, en el cual 83% tuvieron reservas de hierro vacías. Este guarismo es comparable al 86% encontrado por nuestro grupo, aunque en dicho estudio sólo 28% de las mujeres sin suplementación con hierro presentaron anemia al término del embarazo, probable reflejo de una deficiencia de hierro más severa o de mayor duración en nuestra población. Las edades en el grupo de Lira y en nuestro grupo fueron, respectivamente, de 26 ± 4.6 y de 23 ± 6.5 años; en nuestro grupo, el 60% de las mujeres era menor de 22 años. El breve período entre la adolescencia, con sus altas demandas de hierro, y el embarazo podría en parte explicar la mayor severidad de la deficiencia de hierro encontrada, que se refleja en una proporción considerablemente mayor de mujeres anémicas.El análisis de la influencia de las diferentes variables obstétricas estudiadas (CPN, suplementación con hierro, paridad, cesáreas previas y abortos) no demostró efectos significativos sobre las concentraciones de FS y de Hb en la población estudiada. Lo anterior está de acuerdo con el hallazgo de que la contribución de las diferencias genéticas a la variación en los depósitos de hierro en la población femenina es de mayor importancia que la influencia, relativamente pequeña, de factores individuales en la pérdida de hierro, como lo son las características del sangrado menstrual y el número de embarazos.¹⁷ Alternativamente, la alta prevalencia y gravedad de deficiencia de hierro pudo haber enmascarado el efecto de dichos factores sobre los depósitos de hierro y los niveles de hemoglobina. En otros estudios, la deficiencia de hierro materna estuvo asociada con ganancia de peso inadecuada durante la gestación y bajo peso al nacimiento;^18,19 el peso de los neonatos en nuestro grupo fue de 3.124 ± 544 g, similar al peso promedio de 3.050g reportado en niños sanos en nuestro país,²⁰ por lo que la anemia o deficiencia de hierro en este grupo de mujeres al término de su embarazo no estuvo asociada con un bajo peso en los neonatos; lo anterior concuerda con un reporte anterior en el que la deficiencia de hierro, diagnosticada durante el tercer trimestre, no constituyó un factor de riesgo de bajo peso al nacimiento.¹⁸Es de notarse que la media de la concentración de ferritina, con un valor de 6.95 ± 6.4 µg/l, estuvo claramente en el rango de la deficiencia de hierro, mientras que la media de la concentración de Hb, 110.1 ± 15.8 g/l, correspondió al valor mínimo establecido por la Organización Mundial de la Salud como normal para el tercer trimestre del embarazo.⁸ Esto muestra la poca utilidad de la Hb para reflejar el estado de los depósitos corporales de hierro, de los cuales es indicador tardío y poco sensible.²¹ La determinación de FS no está exenta de defectos, como baja la sensibilidad al final del embarazo. Ello se debe, entre otros factores, a que al ser un soluto su concentración varía por la expansión de hasta 35% del volumen plasmático que se verifica de manera fisiológica durante la gestación.²² Sin embargo, la determinación de FS constituye la prueba no invasiva más adecuada para evaluar el estado de las reservas corporales de hierro, particularmente en mujeres en edad reproductiva, con una especificidad de 100% para el diagnóstico de deficiencia de hierro al final del embarazo a un valor <12 µg/l.⁷ Además, la FS es la única prueba capaz de proporcionar un valor semi-cuantitativo de los depósitos de hierro,²³ ya que 1 µg equivale a 10 mg de hierro almacenado.²⁴ Debido a lo anterior y a diferencia de los estudios de Ramírez-Mateos y col. .¹³ y de Cook y col.,¹⁵ quienes emplearon estudios de saturación de hierro, nosotros recurrimos a la determinación de FS en el presente estudio. Particularmente durante el embarazo, la determinación de FS se mantiene como el estándar de oro no invasivo para el diagnóstico de deficiencia de hierro, con índices de desempeño, incluyendo sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo y negativo, superiores a los obtenidos con la determinación de los receptores solubles de la transferrina.²⁵ Solamente la tinción de hierro del material obtenido por un aspirado de médula ósea, observada por un experto, resulta superior a la FS para el estudio de los depósitos de hierro corporal.⁷Un estudio reciente de los cambios de la eritropoyetina en un grupo de embarazadas de buen status socioeconómico concluyó que es necesario identificar individualmente la deficiencia del hematínico antes de iniciar la suplementación correspondiente.²⁶ La determinación de FS durante el embarazo ha sido previamente recomendada para mujeres en grupos de alto riesgo.²⁷ Debido a que estas determinaciones son efectuadas por medio de ensayos relativamente costosos que requieren además personal y equipo especializado, y considerando la alta prevalencia de la deficiencia de hierro en poblaciones como la de este estudio, parece más adecuado dirigir el esfuerzo y los recursos económicos respectivos a campañas de promoción de ambos: la ingestión de hierro suplementario y control médico durante el embarazo. Mora y Nestel²⁸ han propuesto la implementación de programas nutricionales dirigidos a los grupos de mujeres susceptibles de la población de países en vías de desarrollo, de inicio antes de alcanzar la edad reproductiva en lugar de limitarse al período perigestacional.Finalmente, la importancia que tiene para el niño el hierro acumulado durante la gestación ha sido resaltada previamente,²⁹ señalándose que el 70% del hierro en la Hb en el primer año de vida, y el 40% en el segundo, es todavía de origen materno. Las reservas de hierro en los neonatos de este mismo grupo de mujeres fueron evaluadas también por medio de la determinación de FS en la sangre del cordón umbilical.³⁰ En el grupo de recién nacidos encontramos FS y Hb disminuidas, y se logró identificar por vez primera un subgrupo de recién nacidos con depósitos de hierro vacíos (tabla 2); la hemoglobina, el peso y la talla al nacimiento, sin embargo, no fueron influenciados ni por la concentración de Hb o ferritina del cordón umbilical, ni por la concentración de Hb o ferritina materna.

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