Pacientes y métodos
Revisamos en forma retrospectiva los registros microbiológicos de líquido cefalorraquídeo (LCR), cultivos de sangre y las historias clínicas. El instrumento de evaluación fue un formulario estandarizado preexistentes para pacientes con meningitis bacteriana probada por cultivo admitidos en el Departamento de Neurología del Kaohsiung Chang Gung Memorial Hospital entre enero de 1986 y diciembre de 2002. Este es el centro médico más grande en el sur de Taiwan. Es un hospital escuela con 2 482 camas para pacientes agudos, que brinda atención primaria y terciaria. Se identificaron 294 pacientes adultos con meningitis bacteriana probada por cultivo en el Kaohsiung Chang Gung Memorial Hospital. Entre ellos, 19 casos correspondían a portadores de meningitis causada por estreptococos viridans, por lo que fueron incluidos en este estudio.

Los criterios de diagnóstico definitivo de meningitis incluyeron cultivos positivos de líquido cefalorraquídeo (LCR) y/o sangre en pacientes con características clínicas de meningitis bacteriana aguda, más al menos uno de los siguientes parámetros de reacción inflamatoria bacteriana del LCR: 1) recuento leucocitario >250 /µl con predominio de células polimorfonucleares; 2) concentraciones de lactato en LCR >3.5 mmol/l; 3) cociente glucosa en LCR/ glucosa en sangre < 0.4; 4) glucosa en LCR <2.5 mmol/l si no hay determinación simultánea de glucemia.^14,15 Los pacientes excluidos de este estudio fueron aquellos en que: 1) sólo se demostró cultivo positivo del sitio de la cirugía, sin que se aíslen estreptococos del LCR; 2) se demostró endocarditis con anomalías subsecuentes del LCR pero no con las manifestaciones clínicas clásicas de meningitis bacteriana aguda; y 3) sólo se había demostrado un hemocultivo positivo que sirvió para establecer el diagnóstico de bacteriemia pero sin que se aíslen estreptococos del LCR.

Las definiciones usadas en este estudio para las formas de contraer meningitis estreptocócicas fueron modificadas de informes previos.^14,17 Se definió meningitis hospitalaria como la infección estreptocócica positiva con evidencia clínica de infección revelada no antes de 72 horas luego de la admisión, o la infección que ocurrió luego del alta pero dentro del mes posterior a la neurocirugía. Los pacientes que presentaron meningitis relacionada con trauma cefálico o procedimientos neuroquirúrgicos o aquellos en los que la infección ocurrió luego de estos antecedentes, fueron considerados como meningitis posquirúrgica. Por otra parte, los pacientes que no demostraron características claramente distinguibles de la enfermedad y que no habían sido sometidos a procedimientos invasivos se clasificaron como portadores de formas espontáneas. Se comprobó la sensibilidad a antibióticos de los patógenos mediante el método de difusión en disco de Kirby-Bauer (Becton Dickinson, BBL Muller-Hinton II agar). Para la identificación de estreptococos viridans se usaron métodos convencionales¹¹ y el sistema API-20 STREP, posteriormente confirmada por secuenciamiento de 16S ARNr por PCR.

Resultados
En este estudio enrolamos a 19 sujetos: 9 hombres (edad promedio 47 años; rango 25 a 73 años) y 10 mujeres (edad promedio 63 años; rango 46 a 75 años). Hubo 12 casos que habían sido publicados con anterioridad.¹⁴ Usando los criterios antes definidos, 16 sujetos tuvieron formas espontáneas de meningitis y tres tuvieron formas posneuroquirúrgicas. De los 19 pacientes, 18 presentaron meningitis aguda extrahospitalaria, mientras que el paciente restante tuvo meningitis nosocomial. De los 18 pacientes con meningitis extrahospitalaria, 10 sufrían una o más enfermedades de base mientras que los otros ocho no tenían ninguna. El único caso de meningitis hospitalaria ocurrió luego de una hemorragia intracerebral (HIC) con craneotomía. La puerta de entrada de la infección fue determinada en 18 pacientes y desconocida en uno. De los 18 pacientes con puerta de entrada conocida, 7 fueron infecciones otofaríngeas con diseminación hemática o sin ella, 7 fueron diseminaciones hemáticas, una diseminación hemática con endocarditis, una postraumática con diseminación hemática y endocarditis, una postraumática con diseminación hemática y una poscraneotomía.

Dieciséis pacientes tuvieron fiebre, y 11 fueron admitidos con alteración de la conciencia. Seis pacientes tuvieron supuraciones focales intracraneales. De esos seis casos, uno tuvo diagnóstico de abscesos cerebrales múltiples, uno de osteomielitis vertebral con absceso paraespinal e iliopsoas, y los restantes de empiema subdural. En dos casos se determinó endocarditis infecciosa concomitante. Otras manifestaciones clínicas se detallan en la tabla 2.

Se realizaron hemocultivos en todos los pacientes, con resultados positivos demostrados en 12 casos. Los organismos que se desarrollaron en los hemocultivos fueron idénticos a los de los cultivos de LCR. Nueve pacientes tuvieron cultivos positivos tanto de sangre como de LCR. En cuatro pacientes con meningitis causada por estreptococo viridans se obtuvo desarrollo de cultivos de pus luego de intervenciones quirúrgicas por supuraciones focales. Todas las cepas de estreptococos viridans aisladas fueron susceptibles a penicilina, oxacilina y vancomicina. Los estudios de sangre periférica revelaron leucocitosis en 17 y trombocitopenia en 3 pacientes.

De los 19 pacientes, 6 recibieron penicilina con cloranfenicol, 7 penicilina sola, 3 ceftacidima con penicilina, 1 moxalactam con penicilina, 1 oxacilina y 1 vancomicina. Sólo hubo un caso letal entre estos 19. Cuatro de seis casos con supuración focal también fueron sometidos a intervención quirúrgica mientras que los otros dos recibieron sólo terapia antibiótica. De los 19 pacientes, 17 retomaron su vida normal, mientras que 2 permanecieron en estado vegetativo.

Discusión
Las especies de estreptococos, especialmente S. pneumoniae, son los patógenos más comúnmente hallados en las meningitis bacterianas de los adultos, y representaron 21% a 31% del total de los casos de meningitis bacteriana en esta población.^1,18 Sin embargo, las meningitis causadas por estreptococo viridans se consideraban infrecuentes.¹⁹ Los investigadores de un estudio retrospectivo²⁰ de EE.UU. demostraron una prevalencia del 7% (6/68) en pacientes adultos con meningitis. Un estudio reciente de Holanda reveló que el estreptococo viridans representaba el 5% de los casos en esa región y que estaba cada vez más involucrado como causal de meningitis hospitalaria.³ En nuestra institución, los estreptococos viridans son el tercer patógeno más frecuentemente demostrado en las meningitis bacterianas extrahospitalarias, luego de Klebsiella pneumoniae y S. pneumoniae,²¹ y la mayoría de los pacientes en el presente estudio (95%, 18/19) adquirió la infección de manera extrahospitalaria.

Los estreptococos viridans son los gérmenes más prevalentes en la flora del tracto respiratorio superior de las personas sanas y son importantes en el estado de salud de las membranas mucosas. A menudo son considerados contaminantes cuanto se los aísla de hemocultivos. Sin embargo, su presencia puede asociarse con endocarditis bacteriana subaguda, especialmente en pacientes con válvulas cardíacas anormales o protésicas. Típicamente, la mayoría de los pacientes con meningitis causada por estreptococo viridans revelan alta incidencia de enfermedades subyacentes, incluyendo endocarditis bacteriana, trauma cefálico o procedimientos neuroquirúrgicos, gastroenteritis, sinusitis u otitis media.^3,6,16 Si bien los estados postraumáticos o neuroquirúrgicos parecen ser puertas de entrada importantes en otros estudios,^3,16 la mayoría de nuestros pacientes tenía infecciones otofaríngeas y diseminación hemática como enfermedades subyacentes.

En nuestro estudio, los pacientes con meningitis causada por estreptococos viridans habitualmente tenían fuentes identificables de infección que influyeron de manera importante en las manifestaciones clínicas. Los empiemas cerebrales subdurales (ECS) rara vez se hacen presentes luego de meningitis bacterianas del adulto, y la mayoría de los casos lo hace como complicación de sinusitis paranasal.^22,23 Sin embargo, nosotros demostramos alta incidencia (21%, 4/19) de ECS subsecuente en pacientes adultos tratados por meningitis debida a estreptococos viridans. En una serie grande de pacientes con endocarditis bacteriana,²⁴ las complicaciones neurológicas causadas por estreptococos viridans estuvieron presentes en 28% (14/51) de los pacientes e incluyeron embolias isquémicas, abscesos cerebrales o meningitis, que también se encontraron en nuestros pacientes. Más aún, el infarto cerebral como complicación de la meningitis se presentó en 21% (4/19) de nuestros pacientes, lo que fue infrecuente como complicación de las meningitis bacterianas del adulto en otros estudios^1,18 Varios mecanismos pueden particcipar en la aparición de infartos cerebrales en la meningitis; una vía posible es el embolismo cerebral secundario a endocarditis infecciosa, que afecta a los grandes vasos sanguíneos que cursan a través del espacio subaracnoideo, con la consiguiente vasculitis.

La complejidad taxonómica produjo dificultad en la identificación de los estreptococos viridans con los métodos de laboratorio tradicionales, tales como los grupos serológicos Lancefield, el tipo de reacciones hemolíticas y la delineación de especies por prueba fenotípica.¹¹ Si bien hay disponibles equipos comerciales para identificación del estreptococo viridans, puede que no todas las especies reconocidas estén representadas en la base de datos. Por estas dificultades, la identificación de estreptococos viridans a nivel de especie o grupo se debe reservar para los cultivos de infecciones graves, si se lo considera necesario.¹¹

En Taiwan, los estreptococos del grupo anginosus, incluyendo S. constellatus y S. anginosus son las especies más comunes.^15,26 En la investigación que recientemente publicamos de 1998 a 2000,¹⁵ S. constellatus fue la especie más común, seguida por S. anginosus y S. oralis. En una revisión de meningitis bacteriana extrahospitalaria del adulto,²⁶ publicado por Fang y col, del norte de Taiwan, S. constellatus fue la única especie. En la literatura de habla inglesa de revisiones de series importantes de meningitis del adulto por estreptococos viridans, la identificación a nivel de especies o grupos se encontró en tres publicaciones.^3,16,27 En el informe de Enting y col.,³ los estreptococos viridans comúnmente implicados fueron S. salivarius, seguido por S. sanguis y S. milleri. En el informe de Cabellos y col.,¹⁶ S. mitis y S. anginosus fueron las especies comunes, seguidas por S. salivarius, S. sanguis, S. uberis y S. mutans. En el informe de Moller y col.,²⁷ S. mitis fue la especie más común, seguida por S. constellatus y S. bovis. Las publicaciones de Enting y col., Cabellos y col. y Moller y col. son de Holanda, España y Dinamarca, respectivamente. No es clara la causa exacta de la variación en la frecuencia relativa de especies de estreptococos viridans, pero esto coincide con las características epidemiológicas de los patógenos causales de meningitis bacteriana del adulto que puede variar con el tiempo y la distribución geográfica.

El grupo anginosus (también llamado grupo S. milleri) difiere de otros estreptococos viridans en cuanto a su tendencia a las infecciones piogénicas invasivas, como meningitis, abscesos cerebrales y endocarditis.²⁸ El grupo anginosus también fue encontrado en las otras series de revisiones importantes.^3,16,27 Esto puede significar que los estreptococos del grupo anginosus son más probablemente patógenos y no contaminantes si se los recupera de muestras de LCR o abscesos cerebrales. S. oralis es relativamente común como patógeno de las endocarditis y de pacientes inmunocomprometidos.^11,29-31 Si bien las meningitis de los adultos causadas por S. oralis no son frecuentes,^3,16,27 se informaron de varios casos de meningitis por S. oralis relacionados con manipulación dental.^32,35

En conclusión, las manifestaciones clínicas de las meningitis bacterianas del adulto causadas por estreptococos viridans son variables, y la mayoría de nuestros pacientes tenían enfermedades subyacentes. En nuestro estudio, también identificamos alta incidencia de complicaciones de la meningitis con supuraciones focales y vasculitis cerebral. La infección otofaríngea y la diseminación hemática son formas de infección, y la mayoría de los pacientes adquirieron la infección en forma extranosocomial. Los resultados terapéuticos son favorables para los pacientes que reciben tratamiento precoz.