NUTRICION PARENTERAL DOMICILIARIA: COMPLICACIONES Y CALIDAD DE VIDA

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Introducción
La nutrición parenteral domiciliaria (NPD) permite la supervivencia a largo plazo de pacientes con fallo intestinal. Desde que se empleó por primera vez en 1967, su utilización ha ido creciendo en muchos países.¹ En Europa, la incidencia y la prevalencia medias de la NPD llegan a 3/10⁶ y 4/10⁶ habitantes/año, respectivamente.² En los Estados Unidos, la prevalencia es probablemente 10 veces superior,³ y se calcula que hay 40 000 pacientes con esta modalidad de tratamiento.⁴ En este estudio hemos evaluado de forma retrospectiva las complicaciones infecciosas, trombóticas y hepáticas, así como la calidad de vida de los pacientes con NPD tratados en nuestro hospital desde enero de 1986 hasta julio de 2003.Pacientes y métodos
Revisamos de forma retrospectiva las historias clínicas de los pacientes tratados con NPD en nuestro hospital desde enero de 1986 hasta julio de 2003. En este tiempo hemos tenido 22 pacientes (13 mujeres, 9 varones), edad media 50 ± 15 años (m ± DE) (rango 21-78 ños). Las características de los pacientes se presentan en la Tabla I.

Tabla I

El tiempo total de cateterización fue de 18 698 días, mediana 330 días (rango 30-4 980). Se utilizaron catéteres tunelizados tipo Hickman, realizándose la infusión de la nutrición parenteral durante la noche. Los diagnósticos etiológicos fueron: enteritis rádica 7, trombosis mesentérica 6, carcinomatosis peritoneal 3, pseudoobstrucción intestinal 1, enfermedad celíaca 1, síndrome de malabsorción 1, enfermedad de Crohn 1, estenosis esofágica 1, fístula intestinal 1.El diagnóstico de las infecciones relacionadas con el catéter (IRC) se hizo de acuerdo con las definiciones de los CDC (Centers for Disease Control) de EE.UU.:⁵ infección del orificio de salida, infección del túnel, infección del bolsillo del reservorio, bacteriemia asociada al catéter (BAC). La infección del orificio de salida se define como la presencia de enrojecimiento, dolor y/o induración en los 2 cm de piel alrededor del punto de salida del catéter. La infección del túnel presenta síntomas y signos similares, pero se extiende más allá de 2 cm del punto de salida del catéter. La infección del bolsillo del reservorio se define como la aparición de enrojecimiento y/o necrosis de la piel sobre el reservorio, y/o aparición de pus en el bolsillo subcutáneo. El diagnóstico de la BAC se basa en el aislamiento del mismo microorganismo de cultivos semicuantitativos o cuantitativos de un segmento del catéter y de sangre periférica en un paciente con síntomas de infección sistémica. No debe haber ningún otro foco aparente de infección. En los casos en los que no se disponga de cultivos microbiológicos, la defervescencia tras la retirada del catéter se considera como un signo indirecto de BAC. En los pacientes a quienes se les retiró el catéter utilizamos el método semicuantitativo de Maki, que se realiza frotando la punta del catéter sobre un medio de cultivo. Se considera positivo si crecen más de 15 unidades formadoras de colonias (UFC). En aquellos pacientes a los que no se les retiró el catéter obtuvimos hemocultivos de éste y de sangre periférica. En los últimos años hemos empleado hemocultivos cuantitativos (lisis-centrifugación) de sangre obtenida por medio del catéter y de sangre periférica. Si el recuento de colonias es 5-10 veces superior en la sangre obtenida a través del catéter respecto de la periférica, se considera que existe una BAC.El tratamiento de la BAC se realizó empíricamente mediante infusión de vancomicina (o teicoplanina) y ceftriaxona (o un aminoglucósido) a través del catéter central durante 14 días. En los primeros días se interrumpía la administración de la nutrición parenteral, reanudándola a las 48 horas si el paciente permanecía afebril con el tratamiento antibiótico.La oclusión del catéter se define como la imposibilidad de infundir líquidos, extraer sangre, la necesidad de una presión de infusión excesiva, o una combinación de ellas. El diagnóstico de trombosis venosa central (TVC) se reconoce clínicamente mediante la aparición de dolor en el tórax, hombro o cuello, o signos de oclusión venosa con edema del brazo ipsilateral o síndrome de vena cava superior. El diagnóstico definitivo depende de la confirmación mediante flebografía de miembros superiores o eco-Doppler. El diagnóstico de endocarditis se confirmó mediante ecocardiograma transtorácico o transesofágico.Las complicaciones hepáticas de la nutrición parenteral se diagnosticaron mediante análisis de sangre (elevación de los niveles de gamma glutamil transpeptidasa, alanina transaminasa, aspartato transaminasa, fosfatasa alcalina y bilirrubina), ecografía hepática, y en algunos pacientes mediante biopsia hepática.Los instrumentos para el estudio de la calidad de vida fueron los cuestionarios Sickness Impact Profile (SIP) y Karnofsky Index (KI). Estos fueron completados voluntariamente por los pacientes. El SIP es un test no específico que evalúa una variedad de áreas de la calidad de vida tales como sueño, autocuidado, función emocional, actividad física y social, hábitos de ingesta y empleo. La puntuación en personas normales es inferior a 5, en pacientes con afectación moderada de su calidad de vida es superior a 15, y en pacientes con afectación severa es superior a 20. El KI evalúa la capacidad física y la autosuficiencia. La puntuación en personas normales es de 90-100.El estudio estadístico se realizó mediante el cálculo de frecuencias en las variables cualitativas, y media, desviación estándar, mediana y rango en las variables cuantitativas. Utilizamos asimismo el test de χ ².Resultados
Tuvimos 77 casos de infección del catéter, con una tasa de 0.41/100 días de cateterización. La tasa de infección varió ampliamente entre los pacientes, con mediana de 0.33/100 días y rango de 0-1.6/100 días (Tabla II). Dos casos fueron infección del orificio de salida del catéter, y el resto, sepsis.

Tabla II

En 65 casos dispusimos de resultados microbiológicos. En 14, los hemocultivos realizados fueron estériles. De los 51 con hemocultivos positivos, se aisló Staphylococcus coagulasa negativo en el 63% (32 casos); Candida, 8% (4); Enterobacter, 8% (4); Staphylococcus aureus,4% (2); otros gramnegativos, 2% (1); polimicrobiana, 9% (5), y otros, 6% (3) (Figura 1).

Figura 1. Microorganismos causantes de infección del catéter en NPD.

El cultivo de la conexión fue positivo en el 57% frente a 26% de positividad en los cultivos de piel, diferencia estadísticamente significativa (p < 0,0001).Como complicaciones infecciosas, 5 pacientes presentaron endocarditis (4 por S coagulasa negativo y 1 sin cultivo); 3, tromboembolismo séptico pulmonar (2 por S coagulasa negativo y 1 polimicrobiana), y 1, tromboflebitis séptica por S coagulasa negativo.En 25 casos (32%) se tuvo que retirar el catéter debido a las siguientes causas: endocarditis (5 casos), tromboflebitis séptica (1), tromboembolismo pulmonar séptico (1), obstrucción del catéter (1), persistencia de fiebre tras 48 horas de tratamiento antibiótico a través del catéter (17). De los cultivos realizados, sólo el resultado de los hemocultivos de sangre periférica se correlacionó significativamente con la retirada del catéter (p < 0.001). En todos los casos de sepsis por Candida se retiró el catéter, frente a 8/31 casos de infección por S coagulasa negativo.Tuvimos 8 obstrucciones de catéter con una tasa de 0.04 por 100 días de cateterización (Tabla II). En 3 casos el catéter pudo salvarse, en 2 de ellos tras tratamiento con uroquinasa y en 1 caso tras infusión de contraste radiológico a través del catéter. En los demás casos el tratamiento fue ineficaz y el catéter tuvo que ser retirado.Sólo tuvimos 2 casos de trombosis venosa asociada al catéter (0.01 por 100 días) y en uno de ellos coexistió con una infección del catéter. Empleamos un total de 48 catéteres, 2.22 ± 1.69 por paciente (m ± DE), rango 1-6. La mediana de duración de los catéteres fue de 300 días (rango 15-2 190 días). La tasa de infección por catéter fue de 1.54 ± 1.87 (m ± DE), rango 0-10, y la tasa de obstrucción por catéter fue de 0.16 ± 0.47, rango 0-2.Cinco pacientes presentaron elevación de las cifras de transaminasas y fosfatasa alcalina con bilirrubina normal, en uno de ellos la biopsia hepática mostró esteatofibrosis y en otro edema e inflamación portal con colostasis sin esteatosis. Otros dos pacientes desarrollaron colostasis sintomática con elevación de transaminasas, fosfatasa alcalina e hiperbilirrubinemia; la biopsia mostró hepatitis colostásica. Ambos fallecieron por fallo hepático posteriormente. Cuatro pacientes desarrollaron colelitiasis durante el tratamiento y 3 de ellos tuvieron que ser colecistectomizados. Nueve pacientes fallecieron durante estos años, de los cuales sólo en 3 casos estuvo relacionado con la NPD (1 paciente por endocarditis secundaria a infección del catéter y en 2 casos por fallo hepático asociado a NPD). En 8 casos se pudo suspender la NPD debido a mejoría de la enfermedad de base y del estado nutricional y en 1 caso se tuvo que suspender debido a falta de accesos venosos centrales tras permanecer durante más de 13 años con NPD. En la actualidad sólo 4 pacientes continúan con NPD, dos de ellos con seguimiento en nuestro hospital.Realizamos un estudio de calidad de vida en 6 pacientes. Los resultados del Sickness Impact Profile (SIP) mostraron calidad de vida discretamente disminuida, con puntuación media de 14.6 ± 13.5 (7-42) (m ± DE). El Karnofsky Index también mostró calidad de vida alterada en algunos pacientes, con puntuación media de 70 ± 20 (50-90).Discusión
En este artículo presentamos nuestra experiencia en el tratamiento de una pequeña cohorte de pacientes con nutrición parenteral domiciliaria y prolongado seguimiento.La etiología del fallo intestinal en la mayoría de nuestros pacientes fue la enteritis rádica y la isquemia mesentérica. Esto contrasta con otras series en las cuales las etiologías más frecuentes fueron el cáncer y la enfermedad de Crohn.^2-4,6-9 La infección asociada al catéter es la complicación más frecuente que ocurre durante la NPD.^10,11 Nosotros tuvimos una tasa de IRC de 0.41/100 días de catéter, que es superior a la referida por otros grupos. En otras series cortas con pacientes adultos la tasa de infección fue de 0.6 episodios/paciente año,^12,13 o 1.7-3/1000 días de catéter.^14,15 Una tasa baja de IRC puede utilizarse como marcador de la calidad del cuidado del catéter, de forma que en series largas la tasa disminuye. Buchman y col. recogieron una tasa de infección de 0.37/paciente año en 527 pacientes seguidos por la Universidad de California entre 1973-1991, y 0.28/paciente año en aquellos seguidos durante más de 10 años.¹⁶ Messing, en una recopilación de la literatura sobre NPD, señala una incidencia media anual de IRC de entre 0.36-0.50.¹⁷ En el registro de NPD del Reino Unido de 400 pacientes entre 1977-1991, el promedio de IRC fue de 0.47/paciente año; y en el Hope Hospital (Salford), que controla 116 de esos pacientes, la tasa fue más baja: 0.14/paciente año.⁸ En los niños, las tasas de infección son más altas; en la serie de Buchman y col. fue de 0.51/paciente año,¹⁶ y en la serie de Colomb y col. fue de 2.1/1000 días de catéter.¹⁸Es interesante destacar que entre 35% y 50% de los pacientes raramente presentan IRC, mientras que otros tienen sepsis con mucha frecuencia.¹⁹ En nuestra serie, algunos pacientes tuvieron baja tasa de infección 0.1-0.2/100 días de catéter, mientras que otros tuvieron tasas mucho más altas. En algunos de éstos hemos observado errores en el cuidado del catéter. El factor más importante para disminuir las infecciones es el entrenamiento del paciente por personal adiestrado. En el estudio de Santarpia y col. los pacientes que habían recibido entrenamiento más amplio sobre los cuidados del catéter tenían tasas de infección inferiores respecto de los que recibieron el entrenamiento estándar.²⁰ Como ya se ha reseñado por otros autores, nosotros también observamos que la frecuencia de infecciones disminuye con el tiempo de cateterización.¹⁶ La mayoría de las infecciones fueron por S coagulasa negativo, como ya ha sido referido en la literatura.^16,17,21En nuestra serie, el origen más probable de BAC fue la contaminación de la conexión del catéter, lo cual coincide con lo reseñado por otros autores.^19,22Nuestra tasa de complicaciones de las BAC fue de 10%, lo que coincide con otros autores.¹⁶ Tuvimos una tasa de mortalidad por sepsis de catéter del 1.5%, algo inferior a la de otras series, que la sitúan alrededor del 2.3%-2.5%.^16,17 La mayoría de nuestras bacteriemias asociadas al catéter fueron tratadas satisfactoriamente con el protocolo descrito anteriormente manteniendo el catéter in situ, siendo preciso retirarlo sólo en aproximadamente el 30% de los casos. El tipo de microorganismo se correlacionó con la retirada del catéter: ésta ocurrió en todos los casos de sepsis por Candida. Miller y col., en su serie de 58 episodios de BAC en pacientes con NPD, tuvieron una tasa de retirada del 45%, ocurriendo ésta en todos los casos de Candida y en muchos de los producidos por gramnegativos.²³ Buchman y col. ¹⁶ describen en su extensa serie la retirada del catéter en el 48% de las BAC; el tipo de microorganismo (principalmente los hongos) fue un factor predictivo de retirada. Además, en los casos de infección del túnel, retiraron el 100% de los catéteres. Estos autores también recomiendan la retirada del catéter si existen complicaciones de la BAC, o si persiste la fiebre tras 48-72 horas de iniciado el tratamiento antibiótico. En series posteriores como la de Benoit y col.²⁴ y la de Messing y col.,^19,25 el porcentaje de retirada del catéter por fracaso del tratamiento de la BAC es mucho más bajo (5%-15%). Estos autores utilizan una técnica de tratamiento antibiótico diferente denominada antibiotic lock , que consiste en la infusión de antibióticos en alta concentración en pequeños volúmenes para tratar la contaminación del catéter, asociando generalmente durante los primeros días tratamiento intravenoso sistémico. No obstante, hay que tener en cuenta que en estos tratamientos se excluyen los casos de sepsis por microorganismos especialmente virulentos (Candida, S aureus, Pseudomonas), así como las infecciones del túnel y las de los reservorios, lo cual justifica al menos en parte sus buenos resultados. Por el contrario, los resultados con la técnica del antibiotic lock en el tratamiento de sepsis de catéter por S epidermidis en una serie reciente fueron malos, debido a un alto índice de recurrencias .²⁶La oclusión del catéter puede resultar del depósito dentro de la luz del catéter de fibrina, lípidos, o precipitados de calcio-fósforo. También la malposición del catéter y el depósito de una vaina de fibrina alrededor del catéter puede crear un efecto de válvula, de forma que es posible infundir pero no aspirar. Nosotros tuvimos una tasa baja de oclusión del catéter (0.04/100 días de catéter). En otra serie española la tasa mediana de oclusión fue de 0.11/paciente año.¹³ Williams y col. recogieron una incidencia de 0.08 episodios por año en una serie de 48 pacientes.²⁷ Se ha descrito que hasta 25% de los catéteres ocluidos tienen que ser reemplazados.²⁸ En nuestra experiencia los resultados fueron peores: sólo el 33% de los catéteres ocluidos pudieron salvarse.Otra complicación importante es la trombosis venosa central (TVC), la cual se asocia con elevada mortalidad. Nosotros tuvimos una tasa de 0.01/100 días de catéter, que es similar a la de otras series mucho más extensas. En el Reino Unido fue de 0.063 episodios/año.²⁹ El registro de Norteamérica, que incluye 204 programas y 10 000 pacientes, describe una incidencia mucho más baja (0.01-0.03 episodios/año).³⁰ Además, estos datos casi con toda seguridad infraestiman la verdadera incidencia del problema. En los últimos años, algunos trabajos han abordado la prevención de las complicaciones trombóticas de los catéteres. Además del sellado con heparina tras la infusión de la NPT, la adición de heparina a las soluciones de nutrición en dosis de 3U/ml de NPT puede disminuir la incidencia de trombosis y de oclusión del catéter.³¹ Este método se utiliza de forma rutinaria en algunos hospitales.²⁷ Desgraciadamente, la heparina puede desestabilizar la solución de nutrición parenteral cuando se utilizan todos los nutrientes (incluidos los lípidos), dentro de la misma bolsa, además de tener un efecto negativo sobre el hueso al aumentar la resorción ósea. También las dosis bajas de warfarina (1-2 mg/día), que no afectan significativamente los índices de coagulación, pueden prevenir la trombosis. En un estudio prospectivo abierto, no aleatorizado, en pacientes con catéteres centrales para NPT, la utilización de dosis bajas de warfarina redujo la incidencia de TVC sin prolongar el tiempo de protrombina.³² Posteriormente estos autores, en un estudio prospectivo y aleatorizado en pacientes con catéteres centrales para quimioterapia obtuvieron similares resultados.³³ Más recientemente, un estudio prospectivo aleatorizado realizado por Monreal y col. encontraron que la heparina de bajo peso molecular disminuyó la incidencia de TVC en pacientes con cáncer portadores de accesos venosos centrales.³⁴La hepatopatía es una complicación metabólica muy importante de la nutrición parenteral.³⁵ La incidencia de las alteraciones en los niveles de enzimas hepáticas varía en diferentes estudios desde 15% hasta 100%.³⁶ En nuestra serie la incidencia fue de 32%, de los que dos pacientes desarrollaron colestasis y murieron de fallo hepático. En una encuesta retrospectiva de 164 pacientes con NPD desde 1978-94 en Salford, el 65% de los pacientes tuvo alteración de las enzimas hepáticas (5% con hiperbilirrubinemia), y solamente 1 caso de hepatopatía crónica.³⁶ Los mejores resultados de incidencia de hepatopatía en adultos con NPD provienen de Bowyer y col.³⁷ Ellos registraron para la incidencia de alteraciones persistentes de las enzimas hepáticas en un período de 8 a 95 meses un valor de 15% (9/60 pacientes), y solamente 3 desarrollaron daño hepático severo. En la serie de Cavicchi y col. de 90 pacientes con NPD desde 1985-96, el 65% desarrolló colestasis crónica y el 41%, daño hepático relacionado con la NPT. La prevalencia de daño hepático complicado, relacionado con la NPD, fue de 26 ± 9% a los 2 años y 50 ± 13% a los 6 años.³⁸ Chan y col. encontraron una incidencia de hepatopatía terminal en el 15% (6/42 pacientes).³⁹ La esteatosis permanece como el diagnóstico anatomopatológico más frecuente en los adultos con alteraciones de las enzimas hepáticas en relación con la NPT; es benigna, reversible y no progresiva. La colestasis se asocia con la administración a largo plazo y es más frecuente en los niños. Se ha descrito que los pacientes desarrollan hepatopatía terminal al cabo de 10.8 ± 7 meses del inicio en la elevación de la bilirrubina.³⁹ Entre los factores relacionados con la aparición de la hepatopatía se encuentran el exceso de calorías, de glucosa y la infusión de más de 1g/kg/día de triglicéridos de cadena larga omega-6 en la NPD.^38,40,41 El efecto de las nuevas emulsiones lipídicas (TCM-TCL, oleico, aceites de pescado omega-3, triglicéridos estructurados) sobre el hígado debe ser estudiado en estos pacientes.^42-44 La deficiencia de colina es uno de los factores que se ha involucrado en la patogenia de la hepatopatía. Un estudio aleatorizado ha ccomprobado su utilidad para el tratamiento de esta enfermedad,⁴⁵ y están en marcha estudios multicéntricos en Estados Unidos y Reino Unido para evaluar la utilidad de la suplementación con colina en la prevención de la aparición de hepatopatía en pacientes que inician tratamiento con NPT y en el tratamiento de la hepatopatía en pacientes con NPT.En nuestra serie, sólo 3 pacientes (14%) fallecieron por causas relacionadas con la NPD durante estos 17 años. En otros estudios se recoge que la mortalidad relacionada con la NPD es inferior al 10%.⁴⁶ La probabilidad de supervivencia de los pacientes con patología benigna es mayor del 65% a los 5 años.^47-49 Para pacientes con enfermedad benigna, la retirada de la NPD es posible en el 40% a 70% de los casos.⁴⁶La calidad de vida (CV) se ha convertido en un aspecto muy importante en el planteamiento terapéutico de los pacientes con enfermedades crónicas. En nuestra serie, el promedio de las puntuaciones de los tests de calidad de vida estuvo levemente afectado, aunque la CV fue bastante buena en la mayoría de los pacientes. Jeppesen y col. obtuvieron peores resultados en sus pacientes con NPD utilizando el mismo tipo de cuestionario (SIP)⁵⁰ Otros autores han evaluado la CV con otros métodos,^49,51,52 y en general los resultados son mejores entre los pacientes jóvenes, sin uso de narcóticos, y en pacientes con enfermedad de Crohn. En algunos de ellos el descenso de la CV dependía mucho más de la enfermedad de base que de la propia NPD. Carlson y col. evaluaron la CV de 37 pacientes con un cuestionario que también incluía síntomas durante la infusión de la NPT y preguntas sobre el deseo de trasplante intestinal. A pesar de que el 70% de los pacientes tuvieron buena calidad de vida y que la mayoría de los pacientes candidatos a trasplante intestinal (16/30) no expresaron interés en esa intervención, hubo muchas áreas en las que los pacientes sentían que su CV no era buena (síntomas psicológicos, disfunción sexual y social), y la mayoría de ellos fue incapaz de volver a trabajar.⁵³Conclusión
Mientras que la NPD aún es el tratamiento estándar de los pacientes con fallo intestinal, es posible mejorar algunas áreas tales como el cuidado del catéter, las complicaciones sépticas y trombóticas, las complicaciones hepáticas y óseas, etc. Ello ayudaría a mejorar la calidad de vida en estos pacientes hasta que nuevos tratamientos, como el trasplante intestinal, tengan mejores resultados.

Bibliografía del artículo

Scribner B, Cole J et al. Long-term total parenteral nutrition. The concept of an artificial gut. JAMA 1970; 212: 457.
Van Gossum A, Bakker H, Bozzetti F, et al. Home parenteral nutrition in adults: a European multicentre survey in 1997. Clin Nutr 1999; 18: 135-40.
Howard L, Ament M, Fleming CR, Shike M, Steiger E. Current use and clinical outcome of Home Parenteral and Enteral Nutrition therapies in the United States. Gastroenterology 1995; 109: 355-65.
Delegge MH. Demographics of Home Parenteral Nutrition. JPEN 2002; 26: S60-S62.
Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. MMWR 2002; 51 (No.RR-10): 1-29.
Planas M, Castella M, León M, et al. Parenteral nutrition at home: NADYA register for the year 2000. Nutr Hosp 2003; 18: 29-33.
Howard L, Hassan N. Home parenteral nutrition: 25 years later. Gastroenterol Clin North Am 1998; 27: 481-512.
O´Hanrahan T, Irving MH. The role of home parenteral nutrition in the management of intestinal failure. Report of 400 cases. Clin Nutr 1992; 11: 331-6.
Bozzetti F. Home total parenteral nutrition in cancer patients. Clin Nutr 1995; 14: 36-40.
Howard L, Ashley C. Management of complications in patients receiving home parenteral nutrition. Gastroenterol 2003; 124: 1651-61.
Bozzetti F, Mariani L, Boggio Bertinet D, et al. Central venous catheter complications in 447 patients on home parenteral nutrition: an analysis of over 100.000 catheter days. Clin Nutr 2002; 21: 475-485.
Moreno JM, Gomis P, Valero MA, León M. Home parenteral nutrition. A six-year combined program (adult and pediatric patients). Med Clin Barc 2000; 114: 617-8.
Llop J, Juvany R, Tubau M, Virgili N, Pita A, Jodar R. Quality of the home parenteral nutrition program: 14 years of experience at a general university hospital. Nutr Hosp 2000; 15: 64-70.
Reimund J, Duclos B, Cuby C, et al. Home parenteral nutrition: clinical and laboratory analysis of initial experience (1994-1997). Implications for patient management. Ann Nutr Metab 1999; 43: 329-38.
Reimund JM, Arondel Y, Finck G, Zimmermann F, Duclos B, Baumann R. Catheter-related infection in patients on home parenteral nutrition: results of a prospective survey. Clin Nutr 2002; 21: 33-38.
Buchman AL, Moukarzel A, Goodson B, et al. Catheter-related infections associated with home parenteral nutrition and predictive factors for the need for catheter removal in their treatment. JPEN 1994; 18: 297-302.
Messing B. Catheter-related sepsis during home parenteral nutrition. Clin Nutr 1995; 14: 46-51.
Colomb V, Fabeiro M, Dabbas M, Goulet O, Merckx J, Ricour C. Central venous catheter-related infections in children on long-term home parenteral nutrition: incidence and risk factors. Clin Nutr 2000; 19: 355-9.
Messing B, Man F, Colimon R, Thuillier F, Beliah M. Antibiotic lock technique is an effective treatment of bacterial catheter-related sepsis during parenteral nutrition. Clin Nutr 1990; 9: 220-5.
Santarpia L, Pasanisi F, Alfonsi L, et al. Prevention and treatment of implanted central venous catheter (CVC)-related sepsis: a report after six years of home parenteral nutrition (HPN). Clin Nutr 2002; 21: 207-211.
Maroulis J, Kalfarentzos F. Complications of parenteral nutrition at the end of the century. Clin Nutr 2000; 19: 295-304.
Linares J, Sitges Serra A, Garav J, Pérez JL, Martin R. Pathogenesis of catheter sepsis: a prospective study with quantitative and semiquantitative cultures of catheter hub and segments. J Clin Microbiol 1985; 21: 357-60.
Miller SJ, Dickerson RN, Graziani AA, Muscari EA, Mullen JL. Antibiotic therapy of catheter infections in patients receiving home parenteral nutrition. JPEN 1990; 14: 143-7.
Benoit JL, Carandang G, Sitrin M, Arnow PM. Intraluminal antibiotic treatment of central venous catheter infections in patients receiving parenteral nutrition at home. Clin Infect Dis 1995; 21: 1286-8.
Messing B, Peitra-Cohen S, Debure A, Beliah M, Bernier JJ. Antibiotic-lock technique: a new approach to optimal therapy for catheter-related sepsis in home-parenteral nutrition patients. JPEN 1988; 12: 185-9.
Guedon C, Nouvellon M, lalaude O, Lerebours E. Efficacy of antibiotic-lock technique with teicoplanin in staphylococcus epidermidis catheter-related sepsis during long-term parenteral nutrition. JPEN 2002; 26: 109-113.
Williams NMA, Wales S, Scott NA, Irving MH. The incidence and management of catheter occlusion in patients on home parenteral nutrition. Clin Nutr 1993; 12: 344-9.
Haire WD, Leibermann RP. Thrombosed central venous catheters, restoring function with 6-hours urokinase infusion after bolus urokinase. JPEN 1992; 16: 129-32.
Pennington CR. Central vein thrombosis during home parenteral nutrition. Clin Nutr 1995; 14: 52-5.
Oley Foundation 1992. North American home parenteral and enteral patient registry: annual report with patient profiles 1985-1990.
Fabri PJ, Mirtallo JM, Ruberg R, et al. Incidence and prevention of thrombosis of subclavian vein. Surg Gynecol Obstet 1982; 155: 238-40.
Bern MM, Bothe A, Bristian B, et al. Prophylaxis against central vein thrombosis with low dose warfarin. Surgery 1986; 99: 216-21.
Bern MM, Lockich J, Wallach SR, et al. Very low doses of warfarin can prevent thrombosis in central venous catheters. Ann Intern Med 1990; 112: 423-8.
Monreal M, Alastrue A, Rull M, et al. Upper extremity deep venous thrombosis in cancer patients with venous access devices. Prophylaxis with a low molecular weight heparin (Fragmin). Thromb Haemost 1996; 75: 251-3.
Buchman A. Total parenteral nutrition-associated liver disease. J 2002; 26: S43-S48.
Shaffer JL. Hepatic complications of parenteral nutrition. Clin Nutr 1995; 14: 59-64.
Bowyer BA, Fleming CR, Ludwig J, Petz J, McGill DB. Does long-term home parenteral nutrition in adult patients cause chronic liver disease JPEN 1985; 9: 11-7.
Cavicchi M, Beau P, Crenn P, Degott C, Messing B. Prevalence of liver disease and contributing factors in patients receiving home parenteral nutrition for permanent intestinal failure. Ann Intern Med 2000; 132: 525-32.
Chan S, McCowen KC, Bristian BR, et al. Incidence, prognosis, and etiology of end-stage liver disease in patients receiving home total parenteral nutrition. Surgery 1999; 126: 28-34.
Kaminski DL, Adams A, Jellinek M. The effect of hyperalimentation on hepatic lipid content and lipogenic enzyme activity in rats and man. Surgery 1980; 88: 93-100.
Buzby GF, Mullen JL, Stein TP, Rosato EF. Manipulation of TPN caloric substrate and fatty infiltration of the liver. J Surg Res 1981; 31: 46-54.
Rubin M, Moser A, Vaserberg N, et al. Structured triacylglycerol emulsion, containing both medium- and long- chain fatty acids, in long-term home parenteral nutrition: a double-blind randomized cross-over study. Nutrition 2000; 16: 95-100.
Yeh SL, Lin MT, Chen WJ. MCT/LCT emulsion ameliorate liver fat deposition in insulin-treated diabetic rats receiving total parenteral nutrition. Clin Nutr 1998; 17: 273-7.
McCowen KC, Burke PA, Bristian BR. Liver disease and home parenteral nutrition. Ann Intern Med 2000; 133: 1009-10.
Buchman AL, Ament ME, Sohel M, et al. Choline deficiency causes reversible hepatic abnormalities in patients receiving parenteral nutrition: Proof of a human choline requeriment: A placebo-controlled trial. JPEN 2001; 25: 260-8.
Van Gossum A, Peeters I, Lievin V. Home parenteral nutrition in adults: the current use of an experienced method. Acta Gastroenterol Belg 1999; 62: 201-9.
Scolapio JS, Fleming CR, Kelly DG, Wick DM, Zinsmeister AR. Survival of home parenteral nutrition-treated patients: 20 years of experience at the Mayo Clinic. Mayo Clin Proc 1999; 74: 217-22.
Howard L, Heaphey LL, Flemming CR, Lininger L, Steiger E. Four years of North American Registry HPN: outcome data and their implications for patient management. JPEN 1991; 15: 384-94.
Messing B. Long-term outcome and quality of life of adult patients on home parenteral nutrition. Clin Nutr 1995; 14: 24-7.
Jeppesen PB, Langholz E, Mortensen PB. Quality of life in patients receiving home parenteral nutrition. Gut 1999; 44: 844-52.
Richards DM, Irving MH. Assessing the quality of life of patients with intestinal failure on home parenteral nutrition. Gut 1997; 40: 218-22.
Smith CE. Quality of life in long-term total parenteral nutrition patients and their family caregivers. JPEN 1993; 17: 501-6.
Carlson GL, Maguire G, Williams N, Bradley A, Shaffer JL, Irving MH. Quality of life on home parenteral nutrition: a single centre study of 37 patients. Clin Nutr 1995; 14: 219-28.