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NUEVAS MODALIDADES TERAPEUTICAS PARA EL CARCINOMA DE HIPOFARINGE
(especial para SIIC © Derechos reservados)
hinerman.jpg
Autor:
Russell W. Hinerman
Columnista Experto de SIIC

Artículos publicados por Russell W. Hinerman 
Coautor William M. Mendenhall* 
MD, University of Florid*


Recepción del artículo: 3 de octubre, 2003
Aprobación: 0 de , 0000
Conclusión breve
La cirugía con radioterapia posoperatoria puede ser aún la opción de preferencia en el subgrupo de pacientes con cánceres del seno piriforme avanzados, en los cuales la quimiorradiación probablemente daría como resultado la dependencia de traqueostomía o gastrostomía. Nuestra conducta es tratar fundamentalmente todas las paredes faríngeas afectadas por el cáncer con radioterapia primaria, con quimioterapia o sin ella.

Resumen

Por más de 20 años, la conducta en la Universidad de Florida ha sido tratar pacientes con carcinoma del seno piriforme en los estadios favorables T1 y T2 mediante la utilización de radioterapia (RT) sola o combinada con una disección cervical por planos en presencia de enfermedad avanzada en los ganglios linfáticos. Este enfoque, por lo general, deja al paciente con deglución y habla cercanas a lo normal y también provee una cobertura bilateral de los ganglios linfáticos cervicales regionales y retrofaríngeos. Las lesiones más avanzadas no son controladas en forma confiable con radiación sola y han sido históricamente consideradas para realizar una laringofaringectomía total si el paciente es médicamente operable.1 Habitualmente, la radiación se aplica en el posoperatorio, excepto que la enfermedad cervical sea considerada inicialmente irresecable, en cuyo caso se indica radiación el preoperatorio.Recientemente, la radiación y la quimioterapia combinadas han sido establecidas como tratamiento estándar para ciertos tumores con estadios avanzados con enfermedad cervical extensa. Alguno de estos casos, actualmente, puede ser tratado inicialmente con técnicas conservadoras del órgano, reservando la cirugía como tratamiento de rescate. Como resultado, las recomendaciones están evolucionando hacia los programas terapéuticos más apropiados para presentaciones selectas de estadios avanzados. Gran parte del debate se centra en la necesidad de cirugía cervical en pacientes con estadios IV a y IVb luego del tratamiento inicial con altas dosis de radioquimioterapia. La cirugía con radioterapia posoperatoria puede ser aún la opción de preferencia en el subgrupo de pacientes con cánceres del seno piriforme avanzados T4, en los cuales la quimiorradiación probablemente daría como resultado la dependencia de traqueostomía o gastrostomía. La definición de este subgrupo de pacientes no está clara, pero probablemente incluya a aquellos con importante destrucción del cartílago o con compromiso de la vía aérea que requiera tratamiento previo con traqueostomía. Nuestra conducta es tratar fundamentalmente todas las paredes faríngeas afectadas por el cáncer con radioterapia primaria, con quimioterapia o sin ella.

Palabras clave
Carcinoma hipofaríngeo, modalidad combinada, radiación, quimiorradiación, carcinoma laríngeo, quimioterapia

Clasificación en siicsalud
Artículos originales> Expertos del Mundo>
página www.siicsalud.com/des/expertos.php/20073

Especialidades
Principal: Oncología, 
Relacionadas: Cirugía, Gastroenterología, Oncología, Otorrinolaringología, 

Enviar correspondencia a:
Russell W. Hinerman, MD. Shands at UF Cancer Center, PO Box 100385, Gainesville, FL 32610-0385, EE.UU.. Walk-in address: 2000 SW Archer Road, Gainesville, FL 32608, EE.UU.

Hypopharingeal carcinoma
Abstract
For over 20 years the policy at the University of Florida has been to treat patients with favorable stage T1-T2 pyriform sinus carcinoma by using radiation therapy (RT) alone, or RT combined with a planned neck dissection if advanced nodal disease is present. This approach usually leaves the patient with nearly normal swallowing and speech, and also provides bilateral coverage of the regional neck and retropharyngeal lymphatics. More advanced lesions are not reliably controlled with radiation alone, and have historically been considered for total laryngopharyngectomy if the patient is medically operable.1 Radiation is usually administered postoperatively unless the neck disease is felt to be unresectable initially, in which case preoperative radiation is given. More recently, concomitant radiation and chemotherapy has been established as standard treatment for certain advanced-stage tumors with extensive neck disease. Some of these cases may now be treated initially with organ-sparing techniques, reserving surgery for salvage. As a result, recommendations are evolving as to the most appropriate treatment program for selected advanced-stage presentations. Much of the debate centers on the need for neck dissection in stage IVa and IVb patients after initial treatment with high-dose radiochemotherapy. For the subset of patients with advanced T4 pyriform sinus cancers in whom a cure with chemoradiation would likely result in tracheostomy and/or gastrostomy dependence, surgery with postoperative irradiation may still be the preferable option. The definition of this subset of patients is unclear, but probably includes those with significant cartilage destruction and/or a compromised airway requiring pretreatment tracheostomy. Our policy is to treat essentially all pharyngeal wall cancers with primary irradiation, with or without chemotherapy.

Key words
Carcinoma hipofaríngeo, modalidad combinada, radiación, quimiorradiación, carcinoma laríngeo, quimioterapia

NUEVAS MODALIDADES TERAPEUTICAS PARA EL CARCINOMA DE HIPOFARINGE

(especial para SIIC © Derechos reservados)
Artículo completo
 Introducción
La hipofaringe se divide en las tres áreas siguientes: 1) los senos piriformes bilateralmente, 2) las paredes faríngeas posterior y lateral y 3) la región poscricoidea. De éstas, los carcinomas se desarrollan más frecuentemente en la región del seno piriforme. Toda esta área es rica en ganglios linfáticos, y es frecuente la diseminación a los linfáticos cervicales y retrofaríngeos, incluso para pequeños tumores primarios.El cáncer de hipofaringe está íntimamente relacionado con el hábito de fumar cigarrillos. El riesgo de cáncer relacionado con el tabaco en los tractos alimentario y respiratorio superiores declina entre los ex fumadores a los 5 años y se dice que alcanzan el mismo riesgo de los no fumadores luego de 10 años de abstinencia. 2 El papel del alcohol en inducir cáncer de hipofaringe permanece poco claro, aunque los efectos del alcohol y del tabaco en inducir cánceres del tracto superior aéreo-digestivo parecen ser aditivos. El riesgo del consumo de alcohol sin el del tabaco es aún más equívoco; algunos estudios han mostrado riesgo aumentado leve y otros no han mostrado ningún aumento. 3-7 El virus del papiloma humano, el consumo de marihuana y el hábito de tomar mate han sido, también, implicados como agentes causantes de la formación de carcinomas de células escamosas en el tracto superior aerodigestivo. 8-11Tratamiento
Los tratamientos disponibles para los pacientes con carcinoma del seno periforme son, actualmente, muy diversos. 12En un extremo del espectro está la cirugía radical con resección de la laringe y la zona comprometida de la hipofaringe. 13-16 Tal enfoque trae como resultado alta probabilidad de controlar el tumor, pero también elevado riesgo de morbilidad a partir de la interrupción de la deglución y del habla. Los resultados de la cirugía conservadora son alentadores y sugieren que pacientes seleccionados con tumores de bajo volumen tienen la probabilidad de ser curados con laringofaringectomía parcial. 17-20 Los siguientes son criterios aceptados generalmente para realizar este tipo de intervención: cuerdas vocales verdaderas y aritenoides no comprometidos por el tumor; cuerdas vocales con movilidad normal; apéndice del seno piriforme libre de tumor; ausencia de indicios de invasión del cartílago y ausencia de extensión tumoral al área poscricoides. 21 Los tumores pasibles de cirugía conservadora deberían clasificarse como T1 o lesiones T2 favorables de acuerdo con el sistema estratégico del AJCC (American Joint Committee on Cancer, Comité Americano Conjunto de Cáncer) a o la Unión Internacional contra el Cáncer. Los pacientes con deficiente función pulmonar no son candidatos para cirugía conservadora.Otra opción para la conservación de la laringe en pacientes con lesiones favorables es la RT. 1,22-25 Además, la cirugía endoscópica con láser está ganando velozmente aceptación como tratamiento primario para tumores apropiados. 26,27 La elección del tratamiento conservador de la laringe (cirugía versus RT) permanece como tema de controversia. 25,28,29Para tumores menos favorables, pocas instituciones han informado la utilización de laringofaringectomía parcial más extensa con traqueostomía permanente; sin embargo, debido a la extensión de la operación, el resultado funcional no es comparable con el logrado con la irradiación o la laringofaringectomía parcial para cánceres de estadios tempranos. 30 En extensos y avanzados tumores con signos pronósticos desfavorables, la laringofaringectomía total ha sido utilizada, tradicionalmente, para optimizar la oportunidad de control local, habitualmente en conjunción con la irradiación aplicada en el pre o en el posoperatorio.Quimioterapia
Los pacientes con tumores extensos han recibido, más recientemente, quimioterapia en forma concomitante cuando se utilizó la RT para controlar el tumor en su sitio primario. Estudios recientes sobre pacientes con carcinoma de células escamosas localmente avanzado de cabeza y cuello sugieren que el control del tumor con preservación del órgano es mejor con la combinación de quimioterapia y RT comparadas con la RT sola. 31-35 El entusiasmo generado por los resultados de los estudios de la modalidad de combinación ha creado un ambiente donde algunos oncólogos están utilizando regímenes agresivos de quimioterapia en pacientes con tumores favorables que presentan elevadas tasas de control local-regional con RT o cirugía conservadora solas. En vista de la morbilidad y el costo de la quimioterapia en esta situación, es importante limitar el uso de la modalidad combinada de tratamiento a los pacientes con riesgo de recurrencia local del tumor luego del tratamiento con RT sola. Por ejemplo, un paciente con cáncer primario T2 de bajo volumen con dos ganglios cervicales de 1 cm en el nivel II tiene una chance mucho mejor de curarse con preservación del órgano que un paciente con tumor primario T4 avanzado con enfermedad cervical extensiva, aunque ambos tienen enfermedad en estadio IVa según la AJCC. La combinación óptima de RT y quimioterapia no es clara, y es importante recordar que ciertos pacientes con cánceres avanzados de hipofaringe pueden ser curados con RT, pero al mismo tiempo experimentar necrosis condral o disfunción laríngea, lo cual requerirá laringectomía total aun en ausencia de tumor residual o recurrente. Tal vez estos pacientes se beneficien más con resección inicial que con la potencial laringofaringectomía total luego de altas dosis de RT y quimioterapia.Seno piriforme
Los carcinomas T1 y T2 del seno piriforme pueden ser divididos en dos subgrupos: favorable y desfavorable. El subgrupo desfavorable incluye tumores T2 endofíticos, de gran volumen (mayor de 6.5 cc según mediciones con tomografía computada digitalizada) 36 que comprometen el apéndice del seno, lo cual a menudo está asociado con disfunción de la movilidad de la cuerda vocal o con compromiso de la vía aérea. La probabilidad de curación con preservación de la laringe es relativamente baja y nosotros, tradicionalmente, recomendamos la laringectomía total y la faringectomía parcial seguida de RT posoperatoria para estos cánceres. Recientemente, hemos tratado casos selectos con quimiorradioterapia combinada, reservando la cirugía como rescate de estas recurrencias locales.En contraposición, el subgrupo favorable incluye lesiones de bajo volumen (menor de 6.5 cc según mediciones con tomografía computada digitalizada) 36, exofíticas, T1 y T2 (y posiblemente T3 seleccionados), que se originan en la parte superior del seno sin extenderse al apéndice. Por lo general, la movilidad de la cuerda vocal es normal y la vía aérea es adecuada. Estas lesiones son pasibles de tratamiento con laringofaringectomía parcial o RT para conservar la laringe. Además, la cirugía endoscópica con láser ha evolucionado como tratamiento inicial apropiado para muchos pacientes. Aunque existen pocos datos de largo plazo relacionados con la eficacia de la resección con láser para el cáncer de seno piriforme, los resultados publicados a la fecha para tumores primarios laríngeos e hipofaríngeos parecen promisorios. 37-44El mejor tratamiento para tumores desfavorables T3 y T4 es la laringofaringectomía total y la irradiación posoperatoria, con o sin quimioterapia combinada. 45-47Técnica de radiación
Los portales laterales, opuestos y paralelos se utilizan para abarcar la lesión primaria y los ganglios linfáticos de ambos lados. El borde superior se coloca 2 a 3 cm por encima de la apófisis mastoides para cubrir los ganglios linfáticos articulares. Los ganglios linfáticos retrofaríngeos se localizan en el borde anterior de C1 y C2 y se los debe incluir. El borde posterior abarca los ganglios linfáticos accesorios espinales. Por lo general, el borde anterior se coloca 1 cm detrás del borde anterior de la piel, aunque debe tenerse cuidado de no proteger el tumor con esta técnica. El borde inferior se coloca al menos 1 a 2 cm debajo del borde inferior del cricoides, y a veces más abajo, dependiendo de la localización del tumor. 48,49La mayoría de los pacientes en nuestra institución se tratan con radiación dos veces diarias, 1.2 Gy por fracción, con un mínimo de 6 horas de intervalo entre cada una. La dosis total varía, pero muy a menudo es de 74.4 a 76.8 Gy en 62-64 fracciones. La médula espinal se excluye luego de 40.8 Gy si se realiza quimioterapia combinada y luego de 45.6 Gy, de otra manera.Recientemente, nuestro departamento ha incorporado la RT de intensidad modulada (RTIM) para lesiones seleccionadas. Los volúmenes tumorales son cuidadosamente delineados utilizando planos de tomografía computada tridimensional con contraste intravenoso. Típicamente, el volumen grosero del tumor y el volumen clínico del blanco se definen con una selectiva conservación de la médula espinal, las glándulas salivales y cualquier otra estructura crítica donde no es deseable una dosis elevada de radiación.La estricta adhesión a las marcas anatómicas y a los contornos precisos del tumor y las estructuras normales es crítica para asegurar la adecuada cobertura del tumor primario y los compartimentos linfáticos de riesgo. Las fallas potenciales son numerosas y han sido estudiadas en recientes publicaciones que trataron el tema. 50-57 Los índices actuariales de control local y de control local final luego de la irradiación para 22 carcinomas del seno piriforme T1 y 79 T2 en nuestra institución fueron los siguientes: T1, 90% y 95%; T2, 80% y 91%, respectivamente. Los índices actuariales de sobrevida a 5 años por causa específica, según los estadios de la AJCC fueron los siguientes: estadios I-II, 96%; estadio III, 62%; estadio IVa, 45% y estadio IVb, 33%.29Las complicaciones graves pueden incluir edema laríngeo que necesite traqueostomía permanente o la necrosis condral que requiera laringectomía. Las secuelas graves tardías relacionadas con el curso inicial de la RT se observaron en 9% (9 de 101) de los pacientes tratados en nuestra institución con cánceres del seno piriforme T1 o T2. 29Las recurrencias luego de la RT definitiva son potencialmente rescatadas por una laringofaringectomía total si son detectadas tempranamente. El seguimiento con tomografía computada luego del tratamiento se realiza con intervalos de 4 meses durante los dos primeros años. Gran parte de las recurrencias se manifestarán durante este lapso de tiempo y a menudo pueden ser detectadas de modo más temprano que a través del examen físico solo. 58,59Pared de la faringe
Las lesiones originadas a partir de la pared faríngea son, por lo general, avanzadas en su presentación; los pacientes tienen un pronóstico relativamente desfavorable con respecto al tratamiento. Los tumores no se extienden más allá de la pared faríngea hasta que son bastante extensos y, sin embargo, se estadifican por el tamaño tumoral de acuerdo con el sistema de estadificación de la AJCC para cáncer orofaríngeo. La conducta en la Universidad de Florida es tratar fundamentalmente todas las paredes faríngeas con cáncer con irradiación sola de haz externo. No existe ningún beneficio definido para combinar irradiación de haz externo con un implante intersticial.La técnica de irradiación convencional para lesiones de la pared faríngea posterior es oponer los campos laterales para incluir la lesión primaria y los linfáticos regionales. Dado que estos tumores tienden a presentar áreas mucosas salteadas, inicialmente se incluye la totalidad de la pared posterior. La cadena yugular, la accesoria espinal y los ganglios linfáticos retrofaríngeos son aún tratados si el cuello clínicamente no está comprometido. El borde anterior no se irradia y conserva el tercio anterior de la laringe. El isocentro se ubica sobre el borde posterior de los cuerpos vertebrales cervicales, de modo que las reducciones fuera de la médula tienen un borde posterior fundamental coplanar justo anterior a la médula espinal para asegurar el tratamiento adecuado de las superficies mucosas y los ganglios linfáticos retrofaríngeos. 60Las probabilidades actuariales a 5 años de control local y de control local final luego del tratamiento de rescate para 99 pacientes con primarios de pared faríngea T1 a T4 tratados con RT en nuestra institución son los siguientes: T1 (n=8), 100% y 100%; T2 (n=33), 74% y 81%; T3 (n=47), 49% y 56% y T4 (n=11), 36% y 36%, respectivamente. 61Las tasas actuariales de sobrevida a 5 años por causa específica, según los estadíos de la AJCC fueron: estadío I (n=4), 100%; estadío II (n=22), 72%; estadío III (n=24), 56%; estadío IV A (n=24), 75% y estadío IV B (n=25), 29%, respectivamente. 62-63 Se observaron complicaciones graves en 11% (1 de 99) de los pacientes tumores primarios T1-T4 tratados con RT. Conclusión
Existen diversas opciones terapéuticas para pacientes con enfermedades malignas de la hipofaringe. La cirugía y la radiación continúan siendo las principales al respecto, aunque la quimioterapia adyuvante está modificando las recomendaciones terapéuticas para varios subgrupos de pacientes. Las técnicas quirúrgicas emergentes, que reemplazan porciones de la laringe sin disminuir la oportunidad de curación, ofrecen excelentes opciones terapéuticas para lesiones primarias favorables y pequeñas del seno piriforme. Las nuevas técnicas de radiación, tal como la RTIM, también tienen la posibilidad de control tumoral con morbilidad decreciente, en comparación con métodos más antiguos. Como resultado, las recomendaciones terapéuticas continúan evolucionando.
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