Introducción
El trabajo diario de una partera en Suecia comprende temas concernientes a asesoramiento sobre sexualidad y procreación, a menudo denominados de salud reproductiva. Se puede encontrar a las parteras trabajando en Clínicas para la Juventud tratando la sexualidad de las adolescentes, la atención prenatal primaria, en unidades de planificación familiar y, por supuesto, en departamentos de obstetricia y ginecología de hospitales.Un embarazo es un evento muy importante en la vida de una mujer. Es un momento de felicidad y expectativa, si el embarazo es deseado; pero puede ser un período de gran miedo y angustia si es un embarazo no deseado. Como consecuencia del desarrollo de diferentes métodos anticonceptivos, se ha tornado posible para muchas mujeres elegir cuándo tener niños. Pero la sexualidad es una fuerza poderosa, no siempre fácil de controlar. En todo el mundo, por lo tanto, ocurren embarazos involuntarios. Estos no siempre son no deseados; pero si lo son, numerosas mujeres desean interrumpirlos, sea esto legal o no. Muchos diferentes factores tienen impacto en la ocurrencia de embarazos no deseados, como percepciones culturales y religiosas sobre el embarazo, la reproducción, el papel de la mujer en la sociedad, la legislación, el conocimiento acerca de la sexualidad y la reproducción, la disponibilidad y la aceptación de los métodos anticonceptivos, la situación socioeconómica y la característica personal de la mujer y su pareja.

Antecedentes
Abortos en Suecia
La primera legislación que permitió la inducción de abortos apareció en 1938 y la aceptaba estrictamente por razones médicas de entidad. No fue sino hasta 1975 en que el Parlamento sueco adoptó una ley acerca de legalizar el aborto, la cual le otorga el derecho a la mujer sola de decidir acerca de la interrupción del embarazo hasta la semana 18° de gestación. Más allá de esta edad gestacional, puede obtenerse un permiso para la interrupción de un embarazo, luego de una evaluación especial por un comité en el Ministerio Nacional Sueco de Salud y Bienestar Social. Sólo se otorga tal permiso si existen circunstancias extremas y nunca es otorgado si el feto es considerado viable. Por lo tanto, ningún embarazo se interrumpe luego del final de la semana 21° de gestación.

Alrededor de 30 000 abortos son inducidos por año en Suecia, lo cual significa que aproximadamente un embarazo de cada cuatro es interrumpido. Casi todos estos abortos (95%) son realizados en el primer trimestre del embarazo y 0.6% luego de la semana 18° de gestación. El índice nacional de abortos en el año 2002 fue 20/1000 (para un intervalo de edad 15-45). El índice nacional de abortos entre adolescentes ha aumentado hasta 50% durante los últimos siete años y fue 25.5/1000 mujeres en el año 2002¹.

Educación sexual
La educación sexual ha sido obligatoria en las escuelas suecas desde 1962. Es responsabilidad de cada directivo escolar, proveer educación sobre cuestiones sexuales y reproductivas, integradas al currículum escolar. Esto significa que cada estudiante en Suecia debería tener acceso a conocimientos y desempeños básicos con respecto a la reproducción humana y que gran parte de los mayores en la sociedad sueca tiene conocimiento acerca de cómo ocurren los embarazos y cómo evitar un embarazo involuntario.

Asesoramiento anticonceptivo
Después de la legislación sobre el aborto de 1975, se realizaron grandes esfuerzos para facilitar la disponibilidad de asesoramiento anticonceptivo, sin cargo alguno, para la mujer que lo requiriera. Las parteras fueron autorizadas a recetar anticonceptivos orales (ACO) y a colocar dispositivos intrauterinos (DIU) ² y las Clínicas para la Juventud fueron introducidas en todo el país. En la actualidad, existen más de 200 clínicas que ofrecen información, asesoramiento, pruebas para detectar enfermedades de trasmisión sexual, tratamiento y terapia en el campo de la sexualidad. Una amplia variedad de métodos anticonceptivos, incluyendo las píldoras anticonceptivas de emergencia, se encuentra disponible fácilmente y nuevos métodos se están desarrollando. Numerosos concejos municipales subsidian píldoras anticonceptivas a las mujeres más jóvenes y, a menudo, los preservativos son subsidiados o son gratuitos en las Clínicas para la Juventud.

Motivos para abortar y el proceso de toma de decisión
La decisión de abortar parece ser tan compleja como difícil. Se han encontrado sentimientos ambivalentes acerca del embarazo tanto entre mujeres que decidieron continuar sus embarazos como entre aquellas que decidieron interrumpirlos. ^3-5Muchos trabajos han estudiado los motivos para abortar. ^3-11 Más de la mitad de las mujeres de un estudio sueco manifestaron más de un motivo para solicitar un aborto. ⁵ El más común de ellos fue la mala relación con su pareja, incluyendo también si esta relación era temporaria o había sido demasiado breve para que la mujer se involucrara en ella. Otros estudios han mostrado que los aspectos de la relación de pareja son un motivo común para abortar. ^7,9,11 Glander y colaboradores hallaron que la condición económica es un motivo importante para la decisión de abortar en los Estados Unidos. Esto también lo fue para un estudio australiano de 1995. ³ En un trabajo sueco, 60% de las mujeres señalaron a las cuestiones económicas como su principal motivo, mientras que sólo 12% como un motivo importante. ⁵Tanto en Suecia, como en otros países, el momento en que ocurre el embarazo ha sido encontrado como un motivo común para solicitar un aborto. Cuestiones de estudio o de carrera han sido motivos comunes en un trabajo sueco⁵ y un estudio australiano mostró que las mujeres más jóvenes, más a menudo que las de mayor edad, daban razones relacionadas con su edad o temían que se produjeran cambios en su estilo de vida. ³ Una investigación entre jóvenes que consultaron para someterse a un aborto en Cuba mostró que la principal razón para desear un aborto era que las mujeres no querían interrumpir sus estudios. ⁶

Métodos anticonceptivos entre mujeres que consultan para realizar un aborto
Muchos estudios han investigado los hábitos anticonceptivos entre mujeres que consultan para realizar un aborto. ^4,7,8,12,13 La mayoría de estas mujeres tenían suficiente conocimiento acerca de la anticoncepción y también habían recibido consejo profesional, además de la educación sexual en la escuela. Estudios anteriores han mostrado que las mujeres que consultan para realizar un aborto tenían experiencia en el uso de métodos anticonceptivos^7,13,14 e inclusive, en el momento de la concepción, un número considerable de éstas (entre 16% y 61%) referían haber utilizado alguno. ^4,7,8,12,13

Chevrant-Breton y col. realizaron un seguimiento un año después de la legalización del aborto y hallaron que tres cuartas partes de las mujeres habían continuado utilizando el método que se les había indicado después del aborto. Sólo el 12% no usaba ningún método efectivo en este seguimiento. Los autores concluyen que un aborto inducido podría ser un evento con gran influencia sobre la futura práctica anticonceptiva.¹⁵

Anticoncepción de emergencia
La anticoncepción de emergencia comprende métodos con el fin de prevenir un embarazo involuntario luego de un acto sexual sin protección. La píldora anticonceptiva de emergencia, método que utiliza una preparación de progesterona sola (750 µg de levonorgestrel en dos dosis) fue aprobada en Suecia en mayo de 2000.El tratamiento temprano luego de un acto sexual sin protección mejora su eficacia; ^16,17 por lo tanto, este método fue aprobado como un preparado de venta libre en Suecia en abril de 2001 a un costo de 13 euros. Numerosos ensayos han demostrado que las mujeres más jóvenes están mejor informadas y son las usuarias más frecuentes del método. ^18-24

Presentar un nuevo método como la píldora anticonceptiva de emergencia toma tiempo y puede provocar sentimientos ambivalentes, tanto entre las usuarias como entre los proveedores y consejeros. Las mujeres que consultan para realizar un aborto son un grupo de especial interés, puesto que se ha demostrado que poseen prácticas anticonceptivas inadecuadas y probablemente sean un grupo de riesgo para futuras interrupciones de embarazos. El propósito de este estudio fue investigar los motivos para abortar en un grupo de mujeres suecas que solicitaron la interrupción temprana de su embarazo, así como también sus hábitos anticonceptivos, sus razones para no usar anticoncepción, los motivos de anticoncepción fallida y los métodos anticonceptivos planificados luego del aborto.

Métodos y materiales
Este estudio fue llevado a cabo en el año 2000, en tres clínicas de planificación familiar de tres grandes hospitales en Suecia central. Durante el período de investigación, 638 mujeres solicitaron la interrupción temprana de su embarazo. De ellas, 32 no hablaban sueco y 15 fueron excluidas por otras razones. Las restantes 591 fueron consultadas para participar y 518 aceptaron, completaron y devolvieron el cuestionario.

El cuestionario cubría información demográfica, preguntas acerca de la decisión de abortar, de los principales motivos para consultar para realizar un aborto, de los hábitos anticonceptivos y de las razones de anticoncepción fallida. La mayoría de las preguntas eran de elección múltiple, algunas con la posibilidad de realizar comentarios adicionales. Muchas preguntas del formulario habían sido utilizadas en estudios previos, ^18,25 pero algunas habían sido preparadas para este estudio; sus formulaciones fueron discutidas con profesionales de las clínicas participantes y luego probadas en un estudio piloto en una de las clínicas. Las mujeres recibían información oral y escrita acerca del estudio antes de ver al médico, y entonces tenía la oportunidad de completar el cuestionario en privado. Se colocaba el cuestionario en un sobre, se lo sellaba y se lo colocaba en un buzón en la sala de espera. El estudio fue aprobado por el comité local médico y ético de Uppsala.

La información fue analizada en SPSS para Windows. Las mujeres fueron divididas en tres grupos etarios: 14-19 años, 20-29 años y 30 o mayores. Utilizamos la prueba de chi cuadrado para evaluar las diferencias entre estos grupos, y las diferencias se consideraron significativas si p < 0.05.

Resultados
El índice de respuesta fue 87.5% y las mujeres completaron cuidadosamente su cuestionario lo cual resultó en un bajo índice de abandono. La media de edad de las participantes fue 27.7 años (rango, 14-46). El 43% de las mujeres eran fumadoras diarias y el 43% había experimentado uno o más abortos previos. Las fumadoras diarias habían realizado más abortos (53%) y tenían menor nivel de educación que las no fumadoras.

A la mayor parte de las mujeres les pareció difícil o muy difícil decidir acerca del aborto (figura 1) y la mayoría (97%) había discutido su decisión con alguien. Gran parte de las mujeres había hablado con su pareja o con un amigo.

Figura 1. Dificultad en la decisión de abortar. 1, muy difícil. 4, difícil ni fácil. 7, muy fácil.

Los motivos para interrumpir el embarazo fueron numerosos y casi las tres cuartas partes de las mujeres eligieron más de una respuesta alternativa. La condición económica deficiente fue el motivo más común, citado más a menudo por mujeres con menor nivel de educación (45%) que por las de un nivel de educación superior (19%, p = 0.000) y más a menudo por estudiantes (47%) y desempleadas (48%) que por mujeres con empleo (25%, p = 0.000). Otros importantes motivos para consultar por la interrupción del embarazo fue el momento inoportuno del embarazo (demasiado joven, demasiado mayor, desear primero un estudio o trabajo), considerar que la familia ya estaba completa o tener problemas de relación con la pareja (tabla 1).

Menos de un tercio de las mujeres había recibido asesoramiento anticonceptivo en los años previos, pero la mayoría había utilizado varios métodos anticonceptivos diferentes entre los que el preservativo (48%) y los anticonceptivos orales combinados (ACO) (35%) fueron los más comunes. Muchas mujeres habían dependido de métodos menos efectivos como el coito interrumpido (30%) y el método del calendario (18%).

Al momento del embarazo, el 36% no había usado ningún método anticonceptivo y entre las adolescentes el porcentaje fue aún mayor (49%) (tabla 2).

A las mujeres que respondieron no haber usado ningún método, se les preguntó sobre su principal razón para no haberlo hecho. La principal fue que no creían que podían quedar embarazadas en ese momento (34%) o que asumían el riesgo (27%).La mayoría de las mujeres (91%) planificaron utilizar anticoncepción luego del aborto. Setenta y nueve por ciento de éstas también sabían qué método querían, pero las otras mujeres (21%) no estaban seguras. La mayoría planificó utilizar métodos efectivos como ACO (50%), DIU (21%) y preservativo (14%).

Discusión
Este estudio demostró que la mujer que consulta para realizar un aborto inducido se encuentra en un grupo de riesgo para futuras interrupciones de embarazo, especialmente aquéllas que son fumadoras diarias. Este hecho ha remarcado la importancia de prestar especial atención al asesoramiento anticonceptivo en los servicios en los que se realizan abortos. Nuestro estudio demostró que las mujeres se encontraban altamente motivadas para usar métodos anticonceptivos más efectivos luego del aborto. Por lo tanto, es extremadamente importante que ellas reciban un buen asesoramiento en su esfuerzo para mejorar sus hábitos anticonceptivos. La continuidad de la atención médica y el seguimiento cercano son aspectos que tienen que ser tenidos en cuenta como mejoras en los servicios donde se realizan abortos. Parteras especialmente entrenadas podrían ser, preferentemente, las responsables del manejo de los abortos médicos en embarazos tempranos.

Un hallazgo sorprendente fue que muchas mujeres (32%) dieron como uno de los principales motivos para consultar sobre aborto inducido a su condición económica deficiente. Aunque ha sido demostrado que este es un importante motivo en otro países, ^3,9 no había sido previamente demostrado en Suecia. Surgió un debate público luego de la publicación de este resultado y, como consecuencia, la suma de dinero benéfico parental para padres estudiantes y desempleados se triplicó de 6.5 euros en 2000 a 19.5 euros en 2003.

En nuestro estudio, como en estudios previos, ^5,7 los aspectos acerca de la relación con la pareja fueron razones habituales para interrumpir un embarazo. Ya se había demostrado que el momento inoportuno del embarazo era también un motivo habitual de interrupción de embarazo. ^5,6,9 La mayoría de las mujeres hoy, en Suecia, tiende a posponer el nacimiento de su primer hijo, y la media de la edad al dar a luz el primer hijo fue 28.2 años en 1999. ²⁶ Esto también ha sido tema de debate público. ¿Cómo podrían ser alentadas las parejas jóvenes a tener hijos más tempranamente en sus vidas ¿Qué tipo de apoyo necesitan

En este estudio, la mayoría de las mujeres tenía experiencia en la utilización de anticonceptivos, un hallazgo compatible con otros estudios, ^6,12,13 pero sólo un tercio había recibido algún asesoramiento anticonceptivo en los años previos. Este hecho indica que otros canales de información, como los medios, deberían ser utilizados para informar al público acerca de nuevas selecciones anticonceptivas. Por lo tanto, comenzamos una campaña informativa acerca de la píldora anticonceptiva de emergencia en una de las ciudades involucradas en la investigación.

Este estudio demostró que el uso de anticoncepción podía tener complicaciones. La falla del preservativo fue más a menudo manifestada entre aquellas mujeres que habían probado ACO (22%). Tanto como el 11% de las mujeres comunicaron utilizar ACO en el momento de la concepción. Ello concuerda con otros trabajos^12-14 y demuestra que un método de soporte como la píldora anticonceptiva de emergencia es algo que cualquier mujer podría necesitar, lo cual fue también señalado por las participantes en otros estudios. ^19,27

Algunas mujeres informaron el uso de más de un método anticonceptivo en el momento de la concepción. Creemos que esto puede ser explicado por el uso de diversos métodos en diferentes relaciones sexuales, más que por el uso de diversos métodos en forma simultánea. Ello aclara el problema con los así llamados "métodos naturales" y con los de barrera; cada acto sexual requiere reflexión, comunicación entre los compañeros sexuales y una decisión, si usar o no un método. Numerosas mujeres no creían que podrían quedar embarazadas en el momento de la concepción. Un estudio acerca de la "ventana fértil" demostró que puede ocurrir un embarazo en cualquier día del ciclo menstrual,²⁸ información ésta que necesita ser difundida a las mujeres jóvenes. Verdaderamente, no existen "períodos seguros", lo cual implica que la falla de un preservativo o una "píldora" olvidada en cualquier día del ciclo menstrual podría requerir una píldora anticonceptiva de emergencia. La correcta información sobre esta píldora, dada directamente a la mujer en sus visitas de rutina, junto con una tarjeta personal, puede aumentar la difusión acerca de esta "segunda oportunidad".

Conclusión
Las decisiones femeninas con respecto a la interrupción de un embarazo son difíciles y multifactoriales. Las mujeres que consultan para realizar un aborto inducido se encuentran en una situación de riesgo de futuros abortos, en la medida en que presentan prácticas anticonceptivas inadecuadas y elevado porcentaje de abortos inducidos previos. Sin embargo, ellas parecen estar motivadas a mejorar sus hábitos anticonceptivos. El adecuado asesoramiento, que incluya información acerca de la píldora anticonceptiva de emergencia, y el seguimiento cercano pueden ser las vías para reducir el riesgo de nuevos embarazos involuntarios. Hacer que la píldora anticonceptiva de emergencia sea de venta libre es un paso importante para mejorar la accesibilidad al fármaco. Son necesarias estrategias informativas para hacer que la píldora anticonceptiva de emergencia sea un método de soporte aceptado y apropiadamente utilizado.