NUEVAS RECOMENDACIONES EN LA PREVENCION DE INFECCIONES OPORTUNISTAS ENTRE RECEPTORES DE TRASPLANTES DE CELULAS MADRE HEMATOPOYETICAS

Artículo completo
Antecedentes
A finales del año 2000 se publicaron las "Recomendaciones para la prevención de infecciones oportunistas en pacientes con trasplante de células madre hematopoyéticas" (TCMH).¹ Con el patrocinio de los CDC (Centers for Disease Control and Prevention), IDSA (Infectious Disease Society of America) y la American Society of Blood and Marrow Transplantation de los EE.UU., y preparadas con la ayuda del HSCT Guidelines Working Group (Grupo de trabajo para las recomendaciones en el trasplante de células madre hematopoyéticas [TCMH]) (tabla 1), las pautas proveían recomendaciones basadas en la evidencia para la prevención de infecciones oportunistas en pacientes adultos y pediátricos que reciben trasplante autólogo o alogénico de células madre hematopoyéticas (CMH). A cada recomendación se adjudica un puntaje de acuerdo con su importancia (tabla 2) y la calidad de la evidencia que la apoya (tabla 3). El sistema de puntaje originariamente fue creado por el United States Public Health Service e IDSA para las recomendaciones de prevención de infecciones oportunistas en personas infectadas por HIV.^2-4 En 2001 se publicaron los puntos sobresalientes de las "Recomendaciones para la prevención de infecciones oportunistas en pacientes con trasplante de células madre hematopoyéticas".⁵ El texto que sigue las actualiza y complementa.Infecciones bacterianas
Las recomendaciones de TCMH no dan pautas en cuanto al uso de antibióticos para la profilaxis de infecciones bacterianas en receptores afebriles, asintomáticos o neutropénicos porque se dispuso de información limitada. A pesar de que existen pruebas de que el uso de antibióticos profilácticos puede reducir las tasas de bacteriemia luego del TCMH,⁶ las tasas de mortalidad relacionadas con infecciones no se reducen.⁷ Si los médicos optan por utilizar antibióticos de forma profiláctica para prevenir infecciones en receptores de TCMH afebriles, asintomáticos, neutropénicos, deberían revisar los perfiles de sensibilidad antibiótica en los hospitales y centros de TCMH, especialmente cuando se prescribe un único antibiótico (categoría BIII). La vancomicina no debe ser utilizada para la profilaxis (DIII) por el riesgo de seleccionar especies de Enterococcus resistentes a este antibiótico.Se recomienda profilaxis antibiótica para prevenir infecciones con organismos encapsulados (por ejemplo Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis) en pacientes con TCMH alogénico y enfermedad crónica de injerto contra huésped (EICH) mientras se prolongue el tratamiento crónico contra la EICH⁶ (BIII). La descontaminación de rutina del intestino no se recomienda en candidatos para el TCMH^7-9 (DIII).La inmunoglobulina intravenosa (IGIV) no se debe administrar como rutina a los receptores de TCMH para prevenir las infecciones bacterianas (DII), aunque la IGIV ha sido utilizada para producir modulación del sistema inmune para la prevención de EICH. La IGIV puede administrarse para prevenir las infecciones bacterianas (por ejemplo, infecciones seno pulmonares por Streptococcus pneumoniae )¹⁰ en aproximadamente 20% a 25% de los receptores de TCMH con injertos de médula ósea de dador no familiar que presenten hipogammaglobulinemia grave (por ejemplo, valores séricos de IgG < 400 mg/dl) dentro de los primeros 100 días posteriores al trasplante (CIII). Cuando se emplea IGIV en receptores de TCMH, los profesionales deben utilizar dosis más altas y más frecuentes de IGIV que la estándar para no receptores, debido a que la vida media de IGIV en receptores de TCMH es mucho más corta que en adultos sanos (aproximadamente 18 a 23 días).^11-13 Además, las infecciones pueden aumentar el catabolismo de la IGIV. En consecuencia, las dosis de IGIV se deben individualizar para mantener niveles séricos de IgG superiores a 400-500 mg/dl (BII)¹³Virus Herpes simplex (HSV)
En la prevención de la enfermedad por HSV, las pautas recomiendan ofrecer aciclovir a todos los pacientes seropositivos a HSV que reciban un TCMH alogénico para prevenir la reactivación durante el período temprano postrasplante.^10-14 (AI). Las normas recomiendan comenzar con el aciclovir al principio de la terapia de condicionamiento y continuarlo hasta el injerto o hasta la resolución de la mucositis (cualquiera sea su duración o aproximadamente 30 días posteriores al TCMH) (BIII). En receptores autólogos de TCMH seropositivos para HSV se puede considerar la administración de aciclovir durante los primeros 30 días postrasplante en pacientes con posibilidad de adquirir mucositis severa por el régimen condicionante (CIII).Las dosis óptimas y la duración de la profilaxis con aciclovir todavía no han sido definidas.Se han comunicado casos de virus Herpes simplex resistentes al aciclovir como problema emergente en receptores alogénicos de TCMH, en Europa.¹⁹ Los clínicos deben vigilar la susceptibilidad a drogas antivirales en receptores de TCMH que están recibiendo profilaxis para HSV y que manifiestan enfermedad clínica por HSV. Cytomegalovirus (CMV)
Los centros de TCMH deben seleccionar dadores seronegativos para CMV para receptores también negativos si existe la posibilidad de elegir entre donantes que, por lo demás, son comparables. Esto es importante, ya que datos recientes demuestran que los receptores alogénicos de TCMH seronegativos para CMV sin depleción de células T con dadores seropositivos para CMV (R-/D+) presentan mortalidad más alta por bacteriemia o por infección micótica invasiva que las personas con dadores seronegativos para CMV (R-/D-) (18% versus 9.7% respectivamente, p < 0.001).²⁰. Sumado a esto, los receptores alogénicos de TCMH seronegativos para CMV sin depleción de células T tienen, en caso de dadores seropositivos, una incidencia notablemente mayor de bacteremia por gramnegativos y notoria por grampositivos (estafilococos no difteroides y coagulasa negativos) que en caso de dadores seronegativos para CMV (48.4% versus 33.7%, p < 0.001).²⁰Las pautas recomiendan que los receptores alogénicos de TCMH seronegativos para CMV de donantes seronegativos (R-/ D-) deben recibir sólo células de la serie roja reducida en leucocitos o seronegativa para CMV y plaquetas reducidas en leucocitos (<1 x 10⁶ leucocitos/unidad). Esta recomendación apunta a prevenir la infección asociada a transfusiones²¹ (AI). Además, los receptores de TCMH autólogos seronegativos para CMV deberían también recibir derivados sanguíneos negativos para CMV o reducidos en leucocitos (CIII).En todos los receptores alogénicos de TCMH con riesgo de enfermedad por CMV postransfucional (como todos los receptores de TCMH seropositivos para CMV y todos los receptores seronegativos de un donante positivo) se debería instituir uno de los dos regímenes de prevención de infección por CMV desde el injerto hasta el día 100 posterior a la transfusión (AI); éstos son la profilaxis o el tratamiento preventivo mediante ganciclovir (AI).La estrategia de profilaxis para CMV incluye la administración de ganciclovir a todos los receptores de TCMH alogénicos en riesgo, desde el injerto hasta los 100 días postrasplante (AI). Algunos centros también otorgan profilaxis con ganciclovir durante el condicionamiento pretrasplante (CIII). Un centro ha recomendado administrar profilaxis para CMV en lugar de terapia preventiva a los receptores de TCMH con riesgo de contraer enfermedad por CMV si recibe tratamiento con corticoides por EICH o si el riesgo para EICH es muy alto (por ejemplo, en trasplantados con depleción de células T cuando la globulina antitimocito es utilizada para trasplantes compatibles no emparentados o idénticos genéticamente de CMH.²²La terapia preventiva para CMV requiere del tamizaje para receptores de TCMH en forma periódica luego del injerto (por ejemplo, una o más veces por semana desde los 10 hasta los 100 días posteriores al trasplante) para buscar antigenemia o excreción viral del CMV (AIII). Los médicos deberían seleccionar una de las dos pruebas diagnósticas para determinar la necesidad de tratamiento preventivo. La detección del antígeno pp65 del CMV en leucocitos (antigenemia)^23,24 es preferible en el rastreo para tratamiento preventivo, ya que es más rápida y sensible que el cultivo y posee alto valor predictivo positivo.^23-25 La detección directa de ADN (ácido desoxirribonucleico) de CMV por la reacción en cadena de la polimerasa (PCR)²⁶ es muy sensible pero posee valor predictivo positivo muy bajo.²⁴ A pesar de que la PCR de ADN del CMV es menos sensible que la PCR de sangre entera o de leucocitos, la PCR de ADN del CMV plasmático es útil durante la neutropenia, cuando el número de leucocitos por portaobjeto es demasiado bajo para permitir la prueba del antígeno pp65 del CMV. Las técnicas de cultivo rápido en shell vial²⁷ o el cultivo viral de rutina^28,29 son menos sensibles que la PCR para ADN de CMV o la prueba de la antigenemia, y por ello menos satisfactorias. Los receptores alogénicos, dentro de los 100 días postrasplante, deberían comenzar con ganciclovir si se detecta viremia o antigenemia de CMV o si el paciente muestra 2 o más PCR de ADN del CMV positivas (BIII). Cualquier centro de TCMH sin la capacidad de efectuar las pruebas de antigenemia o de PCR debería utilizar profilaxis en vez del régimen de terapia preventiva para la prevención de la enfermedad por CMV³⁰ (BII).Aunque la mayoría de las enfermedades por CMV ocurren luego del injerto, la misma aparece en al menos el 1% de los receptores de TCMH y en al menos el 10% de los receptores autólogos seropositivos para CMV seleccionados por CD-34.³¹ Los pacientes cuyos dadores son parientes HLA-incompatibles o no son parientes HLA-compatibles, o quienes poseen EICH hiperaguda, y aquellos que reciben altas dosis de esteroides preinjerto, se encuentran con mayor riesgo de contraer CMV preinjerto. Es importante diagnosticar rápidamente la enfermedad por CMV preinjerto ya que la tasa de casos fatales es superior al 90%.³¹Utilizando un ensayo altamente sensible de PCR en plasma, el centro de Seattle encontró que los receptores de TCMH con enfermedad pre injerto por CMV tenían más posibilidades de presentar ADN de CMV en plasma (14 de 15, 93%) que los receptores de TCMH sin enfermedad preinjerto (5 de 33, 15%, p < 0.0001).³¹ Este centro recomienda el tamizaje en receptores seropositivos para CMV con injertos HLA-incompatibles de parientes o HLA-compatibles de personas no emparentadas o autoinjertos seleccionados por CD-34 para ADN de CMV utilizando el ensayo cuantitativo altamente sensible de la PCR dos veces por semana preinjerto. Si el paciente produce 1 000 copias de ADN de CMV por ml de plasma, este centro recomienda la administración de foscarnet para el tratamiento de CMV preinjerto.³¹ Sin embargo, no existen datos actuales que demuestren que tal método de tamizaje y dicho protocolo de tratamiento preventivo disminuyan las tasas de enfermedad y la mortalidad por CMV preinjerto.El uso de profilaxis con ganciclovir desde en el día del injerto hasta el día 100 postrasplante disminuye de forma importante la enfermedad por CMV dentro de los primeros 100 días luego del TCMH alogénico, pero no mejora la sobrevida general a los 100 y 180 días.³⁰ Ya que el ganciclovir se usa ahora preventiva o profilácticamente para el CMV desde el día 30 al 100 postrasplante, la mayoría de las enfermedades ocurren tardíamente (por ejemplo después de los 100 días postransplante).³² En Seattle, la enfermedad tardía ocurrió en 26 (17.8%) de 146 receptores de TCMH seropositivos para CMV, con una mediana de 169 días posteriores al TCMH (rango, 96-784 días). De los que sobrevivieron al primer episodio de la enfermedad por CMV tardía, el 38% adquirió la enfermedad nuevamente, y esto ocurrió con una mediana de 79 días posteriores al primer episodio.³² En total, la tasa de mortalidad para la enfermedad tardía por CMV fue 46%; la muerte ocurrió dentro de las 6 semanas del diagnóstico, o con enfermedad por CMV diagnosticada durante la autopsia. Los factores de riesgo para la enfermedad tardía en receptores de TCMH alogénicos seropositivos para CMV comprenden cuentas bajas de CD4 (<50 células/mm³), EICH, antigenemia pp65 de CMV anterior a los 95 días, carga viral de CMV (>10³ copias/ml de ADN de CMV por PCR luego del día 95), linfopenia (<300 linfocitos/mm³ luego del día 95), y respuesta indetectable de células T específicas para CMV.³²Las pautas recomiendan que las personas con alto riesgo de contraer enfermedad tardía por CMV deben ser evaluadas por pruebas de tamizaje 2 veces por semana en búsqueda de indicios de reactivación del CMV mientras persista un inmunocompromiso apreciable (BIII). Si el CMV es todavía detectable por pruebas de tamizaje de rutina luego de los 100 días del transplante, se debe continuar con ganciclovir hasta que el CMV sea indetectable (AI). Si se detecta bajo grado de antigenemia (<5 células/portaobjetos) en una rutina de tamizaje, se debe repetir la prueba de antigenemia a los 3 días (BIII). Si la antigenemia de CMV es >5 células/portaobjeto, la PCR es positiva o el cultivo en shell vial detecta viremia, se debe comenzar con tratamiento preventivo de ganciclovir de 3 semanas (BIII). También se debe administrar ganciclovir si el receptor del TCMH ha tenido 2 o más viremias o PCR positivas (por ejemplo, en una persona que recibe esteroides para EICH, o ganciclovir o foscarnet antes de los 100 días del TCMH). Para receptores de TCMH con enfermedad tardía, el centro de Seattle ha propuesto recientemente extender el tratamiento de mantenimiento con ganciclovir por al menos 3 meses o continuar con el control virológico cuidadoso luego del tratamiento con ganciclovir.³² Sin embargo, si el ganciclovir se administra por largos períodos puede surgir resistencia a la droga.³³Los receptores autólogos de TCMH con seropositividad para el CMV deberían ser considerados para terapia preventiva con ganciclovir si presentan enfermedades malignas hematológicas (por ejemplo, linfoma o leucemia), si reciben regímenes intensos de condicionamiento o manipulación de injerto o si recientemente han recibido fludarabina o 2-clorodesoxiadenosina (CDA) (CIII). Este grupo de receptores autólogos seropositivos para CMV debe ser vigilado hasta los 60 días posteriores al transplante para detectar reactivación, preferentemente utilizando antígeno pp65 de CMV cuantitativo²¹ o PCR cuantitativa (BII). Se debe dar terapia preventiva solamente cuando estas pruebas son positivas. Algunos expertos recomiendan dar terapia preventiva para infección por CMV a receptores autólogos seropositivos de TCMH que reciben corticoides luego del transplante.²²Especies de Candida
Las pautas recomiendan con énfasis la administración de fluconazol 400 mg/día vía oral o intravenosa para la prevención de la infección por especies de Candida susceptibles a la droga (AI).^35,36 El fluconazol se debe dar a receptores alogénicos de TCMH desde el día del transplante hasta el injerto (aproximadamente 30 días luego de éste) o hasta que la cuenta absoluta de neutrófilos (ANC) supere las 1 000 células/mm³ (AII). Ya que los receptores autólogos tienen generalmente un riesgo menor de infección micótica invasiva que los receptores alogénicos de TCMH, muchos receptores autólogos de TCMH no requieren de profilaxis antilevaduras (DIII). Sin embargo, los expertos recomiendan administrar profilaxis antilevaduras a los receptores autólogos con hematológicos malignos subyacentes como linfoma o leucemia y que tienen o tendrán neutropenia prolongada y daño mucoso por los intensos regímenes de condicionamiento o manipulación de injertos, o que han recibido fludarabina o 2-CDA recientemente (BIII).En el año 2000, Marr y col. analizaron los datos del estudio de Slavin de 1995 (en el cual las recomendaciones para la profilaxis con fluconazol ya disponían de una base parcial) y extendieron el seguimiento de los pacientes. Marr y col. informaron que la administración de profilaxis con fluconazol (400 mg/día) por 75 días en receptores autólogos y alogénicos de TCMH se asoció con una tasa de 17.5% mayor de sobrevida luego de 8 años comparada con la de los que recibieron placebo.³⁷ Sumado a esto, los pacientes que recibieron fluconazol por 75 días tuvieron una tasa marcadamente menor de EICH intestinal que aquellos que recibieron placebo (p = 0.019). El diseño del estudio no incluyó una comparación del fluconazol dado (400 mg/día) hasta el injerto. Marr y col. recomendaron la administración de fluconazol en dosis de 400 mg/día por 75 días luego del TCMH a receptores alogénicos de TCMH.³⁷ Los riesgos de candidiasis invasiva y mortalidad relacionada con la candidiasis han decrecido desde la implementación de la profilaxis con fluconazol.³⁸ Sin embargo, se necesitan más estudios para determinar la duración de la profilaxis antifúngica en receptores de TCMH.Hongos
Las pautas expresan que no se ha descripto un régimen que sea claramente efectivo o superior para prevenir la aspergilosis, y que por ello las normas no hacen ninguna recomendación para la administración de profilaxis para hongos. Walsh y Dixon escribieron que las infecciones intrahospitalarias por hongos entre los pacientes con TCMH ocurrían principalmente por exposición aérea y contacto directo con esporas de los hongos.³⁹ En consecuencia, las pautas recomiendan minimizar el número de esporas en los cuartos de los pacientes de la siguiente manera:

Filtración de partículas aéreas de alta eficacia, HEPA, (99.7% de eficacia) capaz de remover partículas de 0.3 µm de diámetro o más^40-43 (AIII).
Flujo de aire dirigido, de tal forma que el aire fluya desde el cuarto del paciente hacia el corredor (esto es, una presión positiva en el cuarto del paciente en relación a la del corredor)⁴² (BIII).
Diferencias de presión marcadas entre el cuarto del paciente y el hall de entrada o antesala a >2.5 Pa (esto es 0.01 pulgadas por bomba de presión de agua)^43-44 (BIII).
Cuartos sellados correctamente, incluyendo ventanas y enchufes (BIII).
Alta tasa de cambio de aire (>12 cambios por hora)^43,44 (AIII).

El uso de cuartos con flujo laminar es opcional (CII). Durante la construcción del hospital o su renovación, los hospitales deberían construir barreras rígidas contra el polvo con sellos herméticos⁴⁵ entre la locación del paciente y las áreas de construcción o renovación para prevenir la entrada de polvo a las áreas de atención de pacientes (BIII).Anaissie y col. informaron que en los sistemas de distribución de agua de hospitales han sido hallados hongos patogénicos, y postularon que estos hongos pueden transportarse en forma de aerosoles y causar infecciones en receptores de TCMH.⁴⁶ Sin embargo, se necesitan más estudios para probar esta hipótesis.En Seattle, la tasa probada o posible de aspergilosis en receptores autólogos y alogénicos de TCMH se elevó de 5.7% en 1987 a 11.2% en 1993 (p = 0.02).⁴⁷ Además, la probabilidad de adquirir aspergilosis invasiva probada o posible en receptores de TCMH fue significativamente más alta en la cohorte de 1993-1998 que en la de 1987-1992 (p = 0.001).⁴⁸ Sin embargo, la tasa de incidencia acumulativa en un año de aspergilosis invasiva en los receptores alogénicos de TCMH en Seattle, de diciembre de 1997 a octubre de 2001, no fue significativamente diferente en aquellos bajo condicionamiento mieloablativo (10%) que en aquellos sin este tratamiento 14%.³⁸Actualmente, la aspergilosis invasiva ocurre tardía en lugar de inmediatamente después del transplante convencional con condicionamiento mieloablativo. Este cambio podría obedecer al uso de protocolos de TCMH con inmunosupresión incrementada, incluyendo depleción de células T y uso de dadores de alto riesgo.⁴⁹ La Universidad de Florida de los EE.UU. ha informado que el tiempo mediano de aparición de aspergilosis invasiva en receptores alogénicos de TCMH en 1997-1998 fue de 92 días (rango, 31-459 días), posterior a la mediana de 50 días durante los años 80; el hallazgo registra aumento de la probabilidad de adquirir la aspergilosis en la comunidad que en el medio hospitalario.⁴⁹ El cambio hacia la adquisición tardía de la aspergilosis invasiva puede obedecer a los episodios acortados de neutropenia posteriores al TCMH por uso de injertos de células madre de sangre periférica o factores de crecimiento hematopoyeticos.³⁸Los factores de riesgo para la aspergilosis invasiva en receptores de TCMH incluyen la edad mayor a 40 años, un diagnóstico subyacente de cualquier otra condición que no sea leucemia mieloide crónica en su fase crónica o enfermedad maligna hematológica en su primera remisión, y un dador HLA-incompatible o no emparentado.⁵⁰ Sumado a esto, el grupo de la Universidad de Florida notó que receptores de TCMH alogénicos que recibían más de 21 días de terapia con corticoides de más de 1 mg/kg/día tenían mayores posibilidades de adquirir aspergilosis invasiva que aquellos que no habían recibido tratamiento esteroide (21% versus 5%, p = 0.034).⁴⁹La tasa de infección pulmonar con especies de Aspergillus no fumigatus se incrementó luego de 1995 en receptores de TCMH de 23 de 126 lavados broncoalveolares o cultivos de biopsias positivos en 1993-1995 (18.3%) a 35 de 104 cultivos en 1996-1998 (33.7%, p = 0.01).⁵⁰ También se incrementó el número de infecciones por especies de Fusarium y Zygomicetos en Seattle, a final de los años 90.⁵⁰ La terapia con corticosteroides (>2 mg/kg/día de equivalentes de prednisolona) y el diagnóstico probado de infección fúngica invasiva son factores de riesgo importantes para la muerte relacionada con infecciones fúngicas.³⁸ Próximos estudios en la profilaxis antifúngica en receptores alogénicos de TCMH deberían centrarse en pacientes que requieran esteroides o tengan EICH de importancia.⁵¹El lanzamiento de nuevas drogas antifúngicas al mercado, como voriconazol y caspofungin, puede ser útil en la profilaxis de infecciones fúngicas en receptores de TCMH. Actualmente, la Blood and Marrow Transplant Clinical Trials Network,⁵² con fondos de los United Sates National Institutes of Health, está realizando un estudio prospectivo multicéntrico de 3 años denominado "Estudio aleatorizado doble ciego de fluconazol versus voriconazol para la prevención de infecciones fúngicas invasivas en receptores de transplantes alogénicos de sangre y médula ósea". En el estudio, las drogas aleatorizadas se administrarán hasta el día 100 postransplante o hasta que ocurra una infección fúngica invasiva. En algunos pacientes se seguirá con el tratamiento hasta el día 180; éstos son pacientes que estén recibiendo >1mg/kg/día de prednisona al día 90-100 y aquellos con injertos deplecionados de células T que reciban inmunoprofilaxis posterior al TCMH cuya cuenta de CD4 sea menor a 200/µl al día 90-100.⁵² Pneumocystis jiroveci
Las pautas recomiendan administrar profilaxis para neumonía por Pneumocystis (NP) causada por Pneumocystis jiroveci (anteriormente Pneumocystis carinii)⁵³ a todos los pacientes con TCMH alogénico durante todos los períodos de inmunocompromiso luego del injerto, a menos que el injerto se retrase; en caso de retraso la profilaxis para NP se puede comenzar antes del injerto (CIII). La profilaxis para NP debe darse hasta los 6 meses luego del TCMH (AII). Los centros de TCMH deberían continuar con la profilaxis más allá de este tiempo durante toda la duración del inmunocompromiso⁵⁴ en receptores de TCMH que (1) estén recibiendo terapia inmunosupresora (por ejemplo, prednisona o ciclosporina) (AI) o (2) tengan EICH crónica (BII).El uso de trimetoprima sulfametoxazol (TMP-SMZ) se prefiere para la profilaxis de NP en los receptores de TCMH (AII). En pacientes que no toleran el TMP-SMZ, la dapsona⁵⁵ (BIII) o la pentamidina en aerosol⁵⁶ (CIII) pueden ser los sustitutos adecuados. Sin embargo, dentro de los receptores de TCMH alogénicos, la profilaxis con dapsona para la NP se ha relacionado con una tasa de aparición más alta de enfermedad que la TMP-SMZ (7.2% versus 0.37% respectivamente) (RR = 18.8; IC 95%, 4.0-88.6; p < 0.001).⁵⁷ De la misma manera, la pentamidina en aerosol es menos efectiva que la TMP-SMZ para prevenir la NP en pacientes con TCMH.⁵⁸ Se ha encontrado que el atovaquone es más seguro y menos tóxico que la TMP-SMZ cuando es utilizado para la profilaxis de NP en receptores autólogos de TCMH de sangre periférica;⁵⁹ sin embargo, es caro y se necesitan más estudios para determinar su eficacia en la prevención de NP en receptores alogénicos. Es por ello que, aunque el receptor de TCMH efectúe una reacción alérgica a la TMP-SMZ, se debería intentar la desensibilización antes de administrar otra droga para la profilaxis de la NP.⁵⁷Algunos expertos recomiendan dar profilaxis para NP durante 1 a 2 semanas anteriores, desde los días 14 al 2 previos al trasplante (CIII). La profilaxis para NP debe ser considerada para los receptores autólogos de TCMH que (1) tienen enfermedades malignas hematológicas subyacentes como linfoma o leucemia, (2) se encuentran bajo intensos regímenes de condicionamiento o manipulación de injerto o (3) han recibido recientemente fludarabina o 2-CDA^54-60 (BIII).Inmunizaciones
Los anticuerpos de enfermedades evitables mediante el uso de vacunas (por ejemplo, tétanos, polio, paperas, sarampión, rubéola y por organismos encapsulados) disminuyen en los 1 a 4 años siguientes al trasplante en los receptores autólogos y alogénicos de TCMH si el receptor no es vuelto a vacunar^61-65. Por esta razón las pautas recomiendan dar vacunas para difteria, tétanos, pertussis acelular (DTaP) o tétanos-difteria (Td), polio inactiva, H. Influenzae y hepatitis B a los receptores de TCMH a los 12, 14 y 24 meses posteriores al transplante. La vacuna DTaP debe ser administrada a niños menores de 7 años, la Td a personas mayores de esa edad. La administración de la MMR está contraindicada dentro de los 2 primeros años postransplante debido a que se trata de una vacuna a virus vivo. La vacunación con MMR está recomendada a los 24 meses o más del transplante si se supone que el paciente es inmunocompetente (BII). Las pautas suponen que los receptores de TCMH son inmunocompetentes recién a los 24 meses si no se encuentran bajo terapia inmunosupresora y no tienen EICH. La vacuna inactiva de la gripe debe ser administrada por estación a los receptores de TCMH, comenzando antes del transplante y continuando más allá de los 6 meses posteriores a éste durante toda la vida (BIII). Los familiares, contactos cercanos y los profesionales sanitarios que trabajan con TCMH deben ser vacunados anualmente contra la gripe.Las pautas recomiendan administrar la vacuna 23-valente antineumocócica a los receptores de TCMH a los 12 y 24 meses postransplante (BIII). Sin embargo, se notó segura a la vacuna 7-valente conjugada antineumocócica (PCV7) e inmunogénica en receptores alogénicos de TCMH sin depleción de células T⁶⁶. Los centros de TCMH pueden elegir administrar la PCV7 a receptores de TCMH para protegerlos contra la infección neumocócica durante el primer año postransplante. Todavía debe ser estudiado si pacientes inmunizados con la PVC7 se beneficiarían de la subsecuente vacunación con la 23-valente. De la misma manera se tendría que analizar la eficacia de la PCV7 en receptores de TCMH. El plan de inmunización con PCV7 incluye la administración de ésta a pacientes y sus donantes aproximadamente 7 a 10 días antes del trasplante y luego a los 3, 6 y 12 meses posteriores al TCMH a los receptores.

Tabla 1. Miembros del grupo de trabajo de las recomendaciones para el trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH)

Afiliaciones a Octubre, 2000

Clare A. Dykewicz, MD, MPH, Chair

Harold W. Jaffe, MD
Thomas J. Spira, MD
Division of AIDS, STD, and TB Laboratory Research
William R. Jarvis, MD
Hospital Infections Program
National Center for Infectious Diseases, CDC

Jonathan E. Kaplan, MD
Division of AIDS, STD, and TB Laboratory Research
National Center for Infectious Diseases
Division of HIV/AIDS Prevention - Surveillance and Epidemiology
National Center for HIV, STD, and TB Prevention, CDC

Brian R. Edlin, MD
Division of HIV/AIDS Prevention - Surveillance and Epidemiology
National Center for HIV, STD, and TB Prevention, CDC

Robert T. Chen, MD, MA
Beth Hibbs, RN, MPH
Epidemiology and Surveillance Division
National Immunization Program, CDC

Raleigh A. Bowden, MD
Keith Sullivan, MD
Fred Hutchinson Cancer Research Center
Seattle, Washington

David Emanuel, MBChB
Indiana University
Indianapolis, Indiana

David L. Longworth, MD
Cleveland Clinic Foundation
Cleveland, Ohio

Philip A. Rowlings, MBBS, MS
International Bone Marrow Transplant Registry/
Autologous Blood and Marrow Transplant Registry
Milwaukee, Wisconsin

Robert H. Rubin, MD
Massachusetts General Hospital
Boston, Massachusetts
and
Massachusetts Institute of Technology
Cambridge, Massachusetts

Kent A. Sepkowitz, MD
Memorial-Sloan Kettering Cancer Center
New York, New York

John R. Wingard, MD
University of Florida
Gainesville, Florida

Contribuyentes adicionales

John F. Modlin, MD
Dartmouth Medical School
Hanover, New Hampshire

Donna M. Ambrosino, MD
Dana-Farber Cancer Institute
Boston, Massachusetts

Norman W. Baylor, PhD
Food and Drug Administration
Rockville, Maryland

Albert D. Donnenberg, PhD
University of Pittsburgh
Pittsburgh, Pennsylvania

Pierce Gardner, MD
State University of New York at Stony Brook
Stony Brook, New York

Roger H. Giller, MD
University of Colorado
Denver, Colorado

Neal A. Halsey, MD
Johns Hopkins University
Baltimore, Maryland

Chinh T. Le, MD
Kaiser-Permanente Medical Center
Santa Rosa, California

Deborah C. Molrine, MD
Dana-Farber Cancer Institute
Boston, Massachusetts

Keith M. Sullivan, MD
Fred Hutchinson Cancer Research Center
Seattle, Washington

Tabla 2. Sistema de puntaje basado en la evidencia utilizado en las guías de TCMH.
Importancia de la recomendación
Categoría	Definición
A	Existe fuerte evidencia de eficacia y de sustancial beneficio clínico basado en la evidencia que apoyan la recomendación de su uso. Se deben ofrecer siempre.
B	Evidencia de eficacia moderada o fuerte, pero de beneficio clínico sólo limitado, apoyan la recomendación de su uso. Generalmente deben ser ofrecidas.
C	La evidencia de eficacia es insuficiente para apoyar la recomendación de su uso o contra su uso, o la evidencia de eficacia puede no tomar en cuenta los efectos adversos (por ejemplo, toxicidad de la droga, interacciones medicamentosas) o el costo de la quimioprofilaxis u otros abordajes alternativos. Opcional.
D	Evidencia moderada de falta de eficacia o de resultados adversos que apoyan la recomendación contra su uso. Generalmente no deben ser ofrecidas.
E	Buena evidencia de falta de eficacia o de resultados adversos que apoyan la recomendación contra su uso. Nunca deben ser ofrecidas.

Tabla 3. Sistema de puntaje basado en la evidencia utilizado en las guías de TCMH.
Calidad de la evidencia que apoya la recomendación
Categoría	Definición
I	Evidencia de por lo menos un estudio apropiadamente controlado y aleatorizado.
II	Evidencia de por lo menos un estudio clínico bien diseñado sin aleatorización, de estudios analíticos de cohortes o de casos y controles (preferentemente de más de un centro), o de múltiples series de tiempo o resultados notables de experimentos no controlados.
III	Evidencia de opiniones de autoridades respetadas basadas en experiencias clinicas, estudios descriptivos o informes de expertos.

Bibliografía del artículo

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