BTA-TRAK URINARIO EN EL SEGUIMIENTO DEL CARCINOMA TRANSICIONAL DE VEJIGA SUPERFICIAL.

Artículo completo
Introducción
La identificación de algunos antígenos del cáncer de vejiga ha conducido al desarrollo de métodos no invasivos de detección de tumores mediante la aplicación de técnicas de estudio de dichas sustancias en la orina (BTA, BTA-Stat, NMP-22, Inmunocyt, etc.) para mejorar la eficacia de la citología urinaria en el seguimiento de estas neoplasias. El antígeno de tumor vesical (bladder tumor antigen [BTA]) está compuesto por complejos proteicos de membrana basal relacionados con el factor H de la vía alternativa del complemento humano, que juega un papel inhibitorio de la lisis de las células que el organismo reconoce como extrañas.¹ Tanto el BTA original como el BTA-Stat son técnicas colorimétricas no cuantitativas, pero el BTA-TRAK es una técnica de inmunoenzimoanálisis cuantitativa, por lo que el valor de la determinación es más objetivo.Material y métodos
Se estudiaron 700 determinaciones consecutivas de BTA-TRAK realizadas durante el seguimiento de pacientes no seleccionados en los que se había resecado un carcinoma de vejiga transicional. En todos los casos se practicaron cistocopia, sedimento urinario y citologías cada 3-4 meses durante el 1º y 2º años y cada 6 meses posteriormente, hasta el 5º año. Además, se realizó una urografía e/v anualmente o ante la sospecha de un tumor en las vías urinarias altas (citologías positivas o hematuria sin tumor vesical). En todos ellos se practicó cistoscopia a los pocos días de la medición de BTA-TRAK, solicitándose simultáneamente con esta última la determinación de tres citologías urinarias por micción espontánea, que fueron estudiadas inmediatamente después de su emisión, así como un sedimento urinario convencional. Las citologías fueron valoradas siempre por el mismo citólogo y se consideraron positivas cuando existieron datos de displasia celular de mayor o menor grado en al menos una de las tres muestras. El hallazgo de un tumor vesical recidivante durante el seguimiento fue seguido por una RTU de la lesión.El sedimento fue considerado positivo cuando se encontró microhematuria (> 4 hematíes/campo) y, asociado con piuria, se interpretó como infeccioso-inflamatorio.El procedimiento de análisis del BTA TRAK consistió en distribuir la muestra de orina en micropocillos recubiertos del primer anticuerpo monoclonal, incubar durante una hora a 37 ºC para, posteriormente, lavar la muestra y eliminar las fracciones que no se enlazaron. Se añadió un conjugado formado por un segundo anticuerpo monoclonal marcado por una enzima y dirigido contra el epítope del antígeno asociado a tumores de vejiga (BTA). Se procedió, entonces, a la incubación de las muestras durante una hora, a 37 ºC, y nuevo lavado de la muestra, para posteriormente añadir el sustrato e incubarlo a 37 ºC durante 30 minutos. En este momento, se desarrolla un color cuya intensidad es directamente proporcional a la cantidad de antígeno asociado al tumor existente en la muestra de orina. Se detiene la reacción con una solución stop de EDTA y se mide la absorbancia a 405 nm, lo cual determina la magnitud de la reacción enzimática. Dicha absorbancia es proporcional a la concentración de antígeno en la muestra en una concentración de 0-100 U/ml. La precisión intraensayo para concentraciones de 9.3 y 36.1 U/ml fue del 3% y 7%, respectivamente, mientras que la precisión interensayo, para las mismas concentraciones fue del 4% (ambas). Se consideró un valor umbral de BTA-TRAK de 14 U/ml. Formando parte del seguimiento de los pacientes con carcinoma transicional superficial de vejiga se pautaron instilaciones vesicales con MMC o BCG, en pacientes con factores de riesgo de recidiva o progresión del tumor vesical resecado (tumores de 3 cm de diámetro o mayores, tumores múltiples o recidivantes, presencia de Tis, grado III, ...), señalándose el día de la última instilación como referencia para valorar su efecto en el BTA, citologías y sedimento.Resultados
De las 700 determinaciones, 95 casos (13.6%) correspondieron a un carcinoma urotelial descubierto durante el seguimiento, bien de vejiga (93), bien del tracto urinario superior (2). De los 93 tumores vesicales, hubo 39 tumores Ta (37 TaG1 y 2 TaG2); 29 tumores T1 (4 T1G1, 20 T1G2 y 5 T1G3); 5 Tis y 20 tumores invasivos de la muscular (progresión durante el seguimiento a T2-4). De los 605 casos sin tumor urotelial, en 229 se detectó un antecedente que podía interferir con los resultados de las determinaciones urinarias:

142 casos en los que se habían empleado instilaciones con BCG
36 con MMC
23 pacientes presentaban infección urinaria
9 en quienes se había realizado una manipulación uretral reciente (sondaje, dilataciones, cistoscopia, ...)
19 casos con otras posibles causas (4 con litiasis urinaria; 4 habían recibido radioterapia pélvica, uno de ellos braquiterapia por cáncer de próstata; 4 sufrían una estenosis de uretra; 3 seguían tratamiento con bloqueo hormonal por cáncer de próstata; 2 seguían terapia con hemodiálisis; y en 2 casos se encontró una cistopatía crónica inespecífica)

Citologías
La sensibilidad de las citologías para detectar tumor urotelial fue del 41.1%, con una especificidad del 97.3%. Las citologías fueron negativas en un 48.4% de tumores e inflamatorias en un 9.5%. La sensibilidad fue mínima (19%) en tumores de bajo grado.En 46 casos de los 605 en que no se encontró tumor urotelial, las citologías presentaron cambios reactivos sugestivos de inflamación asociada con diversas causas. De ellos, en la mayoría de casos eran pacientes que habían recibido tratamiento con BCG (54.1%) (sólo en 2 casos de instilaciones con MMC previas), con infecciones urinarias (16.2%) o litiasis (8.1%). Además, se registraron citologías falsamente positivas para malignidad en pacientes con sondajes previos, litiasis y en tratamiento con BCG. No se encontraron citologías falsamente positivas en ningún caso después de 3 meses de los antecedentes citados, salvo para las instilaciones de BCG. Con estas últimas, se encontraron citologías inflamatorias tras 3 meses de la última instilación en 4 pacientes (16%) y fueron falsamente positivas en otros 4 pacientes (16%). A los 6 meses, todavía eran falsamente positivas en 3 casos (6%) e inflamatorias en otros 3 (6%). Sólo en un 1.8% de casos sin tumor urotelial (605) las citologías fueron positivas (7) ó inflamatorias (4) sin un antecedente que pudiera justificar dichos hallazgos. Sedimento
La sensibilidad del sedimento para detectar tumor urotelial (microhematuria con más de 4 hematíes/campo) fue del 40%, con especificidad del 96.7%. Cuando se asoció piuria, se interpretó como una infección urinaria o un proceso inflamatorio urotelial , que apareció en 10.6% de casos (74). La sensibilidad fue menor si el tumor era bajo grado y menor de 1 cm. El sedimento resultó normal en 40 casos con tumor urotelial (42.1%), hallando piuria asociada en el 8.4% (8). Se encontró microhematuria con o sin piuria en 53 casos sin tumor, correspondiendo a otras causas: individuos en tratamiento con BCG en 25 casos (21.1% de tratados con BCG), infección de orina en 23 casos (100%), tratamiento con MMC en 3 casos (8.4% de tratados con MMC), litiasis en 3 (15.8% de litiasis) y manipulación uretral reciente en 6 casos (66.6%). A los 3 meses el sedimento sólo se encontró alterado en 7 pacientes que habían seguido tratamiento con BCG (7% de tratados con BCG), a los 6 meses en 3 (3.4%) y fue normal en todos a partir de los 12 meses de tratamiento con BCG. No pudo identificarse la causa de la alteración del sedimento en 21 pacientes (14%) (microhematuria y piuria sin tumor)BTA
Tomando el valor de referencia de normalidad de BTA propuesto (≤14 U/ml), hemos encontrado sensibilidad del 62.1% y especificidad del 68.4%. Se encontraron diferencias significativas en el valor de BTA-TRAK al comparar los 95 casos con tumor (media = 295.4 U/ml) frente a los 605 casos sin tumor (media = 54.6 U/ml).

En el grupo de casos sin tumor, los valores oscilaron entre 0.1 y 3 570 U/ml por la existencia de otros factores de elevación de BTA (falsos positivos). De esta manera, se encontró un solapamiento evidente en los valores de BTA entre los pacientes con tumor y aquellos
- tratados con BCG (0.1-3 570). De 56 pacientes en tratamiento con BCG que tenían valores superiores a 14 U/ml, en 31 (55.5%) se había instilado en los 3 últimos meses, en 7 de 3-6 meses anteriores (12.5%) y en 4 entre 6 y 12 meses antes (7%). En 14 casos (25%) persistió elevado el BTA-TRAK tras 1 año de las instilaciones, si bien los valores fueron descendiendo (14.9-314 U/ml).
- portadores de una infección aguda del tracto urinario (5.3-2 105 U/ml)
- con antecedentes de sondaje uretral reciente (21.8-2 346). En 9 pacientes se había manipulado la uretra (sondajes, dilataciones,...) entre 7 y 60 días antes, presentando en todos los casos elevación del BTA.
- braquiterapia por carcinoma prostático (994 U/ml), 4 meses antes en un paciente.
- litiasis (8.2-3 319 U/ml). En un caso el BTA estuvo muy elevado, apareciendo cálculos coraliformes bilaterales.
Dentro del grupo de pacientes sin tumor y BTA alto, los valores fueron menores en los que recibieron instilaciones con MMC (36) (0.6-274 U/ml), diálisis (2) (40-1-56.6 U/ml) y con estenosis de uretra (53-333 U/ml).En algunos casos sin tumor no se detectaron otros factores (83) que pudieran alterar el BTA (media = 14.8), oscilando también los valores bastante (0.1-458 U/ml). Hemos observado lo que ocurría con 65 (es decir, el 78.3%) en los siguientes controles. De ellos, se comprobó que en 33 pacientes (50.8%) disminuía hasta la normalidad en los 3-9 meses siguientes, descendiendo en los demás sin llegar a normalizarse, salvo en 2 casos (3.1%) en que se ha encontrado un ascenso. Solamente se demostró en uno de ellos un tumor no diagnosticado en la cistoscopia en el siguiente control (a los 3 meses).
En el grupo de pacientes con tumor (95), 2 casos lo presentaron en la pelvis renal. Uno de ellos fue T1G2 (BTA: 23.2 U/ml) y otro T3G2 (143 U/ml). Entre los tumores vesicales:
- Se encontraron diferencias significativas cuando se comparó el aspecto de los tumores. Fue mayor en los de crecimiento sólido (media = 571.8 U/ml) que en los de patrón papilar (media = 161.4 U/ml), correspondiendo los primeros más frecuentemente a tumores invasivos de la muscular y/o de alto grado.
- Cuando analizamos el número de tumores, se encontraron grandes variaciones entre los grupos, al distribuir los casos entre los que tenían menos de 3 tumores (BTA: 0.4- 4 720 U/ml) y los que presentaban 3 o más neoplasias (BTA: 2.6-4 350 U/ml). En 34.3% de casos con menos de 3 tumores se encontró un BTA normal (BTA ≤ 14 U/ml) y en un 50% de casos con 3 o más tumores.
- Cuando se estudió el tamaño del tumor mas grande, hallamos diferencias significativas en el BTA cuando se compararon los casos en los que el tumor mayor fue menor de 3 cm (133.3 U/ml) y cuando fue de 3 cm o mayor (678.8 U/ml). Se encontró que 52.3% de los tumores menores de 3 cm tenían BTA normal (BTA ≤ 14 U/ml), frente a sólo 7.1% cuando alguno de ellos era de 3 cm o mayor.
En relación con el estadiaje, el valor medio mas bajo del BTA-TRAK se encontró en los tumores Ta. Sin embargo, existieron grandes variaciones y un solapamiento importante en los tumores T1, Tis y los invasivos del detrusor, siendo el valor medio mas alto el de estos últimos, si bien el número de tumores T1G3 (5) y Tis (5) fue escaso (tabla I).

En ninguno de los tumores de T1G3 (5) se encontró BTA normal (BTA ≤ 14 U/ml), pero lo fue en 1 Tis, en 2 tumores invasivos de la muscular, en 9 tumores T1 y en 24 tumores Ta. Teniendo en cuenta los grados de los tumores exofíticos superficiales (descartando Tis e invasivos de la muscular), se evidenció que en un 61% de los tumores grado I el BTA fue normal, en 36.4% de los G2 y en ninguno de los G3 (tabla II)

Se llevó a cabo el análisis de regresión logística Wald, incluyendo BTA-TRAK, sedimento y citología urinaria, para conocer las variables independientes útiles para la detección de tumor durante el seguimiento de carcinoma vesical superficial en nuestra serie. El modelo seleccionó como variables independientes la citología con odds ratio (OR) = 18.5 (8.9-38.5), y el sedimento, con OR = 11.8 (5.9-23.5), quedando fuera de la ecuación el BTA-TRAK.Discusión
Los criterios de un marcador tumoral ideal incluyen una sensibilidad y especificidad perfectas, la predicción de la historia natural ó la evolución después del tratamiento, la detección de las recurrencias y la facilidad técnica.² La baja sensibilidad de la citología, fundamentalmente en los grados histológicos bajos del tumor, no permite su empleo como marcador, a pesar de que su especificidad es alta (90-95%).³ En una reciente revisión se ha estimado que la media de sensibilidad de la citología urinaria en los estudios mas representativos se sitúa en un 21% para los grados I, un 53% para los grados II y un 78% para los grados III,⁴ datos que se asemejan a los encontrados en nuestro estudio (19%, 50% y 72.2%, respectivamente), siendo la sensibilidad global de la citología en nuestra experiencia del 41.1%, con una especificidad del 97,3%. Diversos eventos que afectan a la vía urinaria (litiasis, sondajes, instilaciones vesicales) producen una alteración en la citología urinaria, que resulta falsamente positiva, obligando a un seguimiento estrecho de estos pacientes.⁵ Entre estos factores destacan en nuestra experiencia las instilaciones vesicales con BCG, puesto que hemos encontrado dichos cambios hasta después de 6 meses de la finalización de las mismas.Los valores de sensibilidad y especificidad del sedimento urinario, cuando hemos estudiado la presencia de microhematuria aislada (> 4 hematíes/campo), han sido muy similares a los de las citologías, en nuestra experiencia. Aunque en tumores de bajo grado y escaso tamaño la sensibilidad es baja, el valor predictivo del sedimento urinario en el seguimiento del tumor vesical superficial es superior al que tiene esta prueba en la realización de un rastreo masivo.⁶ Por ello, se recomienda asociar el sedimento a la citología y la historia clínica en el seguimiento del tumor superficial.^6,7El seguimiento tradicional del carcinoma vesical superficial se apoya, por tanto, en la realización periódica de una historia clínica, citologías, sedimento urinario y, por supuesto, en la cistoscopia, que permite diagnosticar los tumores pequeños de bajo grado no detectados con las pruebas anteriores. La adición de una ecografía vesical transabdominal logra reducir el número de cistoscopias^6,8 en algunos pacientes, sin embargo, no detecta el Tis ni tumores menores de 5 mm, y dificulta el diagnóstico de los que se encuentran en la cúpula, pared anterior, cuello y uretra prostática,⁹ sobre todo si existe una trabeculación vesical importante.En los últimos años se han buscado marcadores urinarios que mejoren el seguimiento de los pacientes con carcinoma vesical superficial. Se intenta, por un lado, mejorar la fiabilidad de las citologías urinarias, introduciendo técnicas de estudio con inmunofluorescencia (Inmunocyt) o hibridación in situ (FISH),⁴ que están pendientes de evaluación. Por otro lado, se están investigando biomarcadores a partir del análisis de proteínas tumorales, entre los que destacan el BTA (bladder tumor antigen), test de proteína de matriz nuclear urinaria (NMP-22), prueba de la telomerasa, test de productos de degradación del fibrinógeno (PDF), DD23 y el test del ácido hialurónico-hialuronidasa.¹⁰El test de BTA original medía un complejo de membrana basal degradado que se encontró en pacientes con cáncer de vejiga, y que no fue bien definido inicialmente. Se practicaba un test de aglutinación en látex empleando IgG humana, que requería una experiencia mínima y podía realizarse inmediatamente después de la emisión de orina, por lo que alcanzó popularidad rápidamente. La sensibilidad fue significativamente mejor que la de la citología, salvo para el Tis, con una especificidad similar.^11-13 El test de BTA-Stat ha intentado optimizar el BTA original, mediante un procedimiento de inmunocromatografía en un solo paso, que se lee a los 5 minutos de la emisión de orina, apareciendo una línea visible en la zona del test cuando el BTA se encuentra en la orina. Su sensibilidad es superior a la de la citología urinaria, con un valor global del 58%, si bien disminuye de forma importante en los grados tumorales bajos (35%), lo cual dificulta que pueda sustituir a la cistocopia. La especificidad es alta, pero se demostró que disminuía en pacientes con hiperplasia benigna de próstata (88%), litiasis (50%), condiciones inflamatorias (76%) y manipulaciones del tracto urinario inferior (33%).¹⁰El BTA-TRAK (TRAK; Bard Diagnostic Sciences) es un inmunoenzimoanálisis que proporciona un valor cuantitativo del BTA urinario mediante un formato sandwich que emplea 2 anticuerpos monoclonales diferentes. Diversos estudios con curvas ROC en pacientes sanos y con tumor vesical ha permitido conocer un valor de corte en 14 U/ml, considerándose normal un rango de BTA-TRAK urinario de 0-14 U/ml.^14,15 Con este valor de corte, se ha demostrado una sensibilidad más alta que con BTA-Stat para los grados bajos de carcinoma vesical superficial.¹⁵ Se trata de una prueba reproducible y barata, en nuestra experiencia, que puede realizarse fácilmente, pues no precisa una preparación de la orina previa a su procesado ni una metodología compleja. Dada nuestra experiencia previa con esta prueba,¹⁶ decidimos incluirlo en el protocolo de seguimiento de nuestros pacientes con carcinoma superficial de vejiga para analizar su fiabilidad en una serie propia.Se ha encontrado una sensibilidad del 62%, menor a la encontrada en nuestro estudio preliminar (72.7%) y a la de otros estudios publicados hasta el momento, que se sitúa en unos valores del 68 al 77.5%.^14-17 Existieron diferencias significativas en el valor medio de BTA-TRAK urinario entre los pacientes con tumor y los que no lo tenían. Igualmente, se encontraron diferencias en la media de BTA-TRAK entre los pacientes con tumores sólidos, en los que fue mayor, y aquellos con un patrón papilar. También fue significativamente mayor cuando había tumores mayores de 3 cm frente a aquellos en los que el tamaño era menor, así como fue mayor cuando aparecieron 3 ó mas tumores frente a los que tenían menos de 3 tumores. El valor medio de BTA-TRAK aumentó con el estadio tumoral significativamente, así como con el grado. Sin embargo, no hemos podido obtener unas conclusiones definitivas, debido a la importante variación y al solapamiento que hubo en todos los grupos entre valores normales y patológicos. Así, en un 50% de casos con 3 ó mas tumores se encontró un valor de BTA-TRAK normal, en el 65% de tumores Ta, en el 37% de tumores T1 e incluso en el 10% de tumores invasivos de la capa muscular de la vejiga. La sensibilidad del BTA fue del 90% en los tumores de alto riesgo (T1G3-Tis) y en los invasivos de la muscular, pero para los grados I fue del 39%, inferior a la publicada en otros estudios (54-62%),^14,15,17 lo cual puede explicar la menor sensibilidad global del test encontrada en nuestra serie, en la que predominaron los tumores de bajo grado. No obstante, los datos de sensibilidad fueron mejores que los que obtuvimos para las citologías urinarias para cada grado tumoral, salvo para el Tis. El BTA-TRAK permitió detectar 2 tumores del tracto urinario superior, en los que las citologías fueron negativas, si bien presentaron microhematuria.La especificidad global encontrada en nuestra serie fue del 68.4%. En pacientes sin patología urinaria se ha publicado una especificidad del 97%, pero desciende cuando se asocian alteraciones benignas del tracto urinario (litiasis, infecciones urinarias, HPB,) hasta 50.5-62.5%, según las series.^14,15,17 En nuestra experiencia un factor que produjo un aumento del BTA-TRAK frecuentemente y con valores altos, ocasionalmente, fueron las instilaciones con BCG, encontrando incrementos del test hasta 1 año después de la finalización de los lavados. Las instilaciones con mitomicina C produjeron incrementos menos importantes y menos duraderos, sin embargo, las infecciones agudas, manipulaciones uretrales, litiasis urinaria e incluso la braquiterapia prostático por carcinoma de a glándula, elevaron mucho el BTA-TRAK.Recientemente, se ha publicado que el BTA-TRAK podría emplearse en la monitorización precoz de las recidivas del carcinoma superficial.¹⁸ Sin embargo, hemos observado que mas de la mitad de las elevaciones del BTA-TRAK encontradas, sin causa tumoral ni benigna aparente se normalizaban en los meses siguientes. No encontramos que tales elevaciones supusieran un diagnóstico precoz de una recidiva todavía indetectable. Cuando realizamos un análisis de regresión logística, comprobamos cierta ventaja en el diagnóstico de tumor vesical cuando se asociaba BTA-TRAK a la citología (citología + BTA-TRAK) o al sedimento (sedimento + BTA-TRAK), pero que no fue así cuando se combinaron la citología y el sedimento (citología + sedimento + BTA-TRAK), puesto que los datos que aportó el BTA-TRAK ya estaban recogidos en la combinación de citologías y sedimento.Conclusiones

La sensibilidad global del BTA-TRAK es superior a la de la citología y a la del sedimento
La especificidad del BTA-TRAK disminuye en presencia de diversas afecciones no malignas del tracto urinario, destacando las instilaciones con BCG, infecciones urinarias, manipulación uretral, litiasis, braquiterapia prostática, etc
En nuestra experiencia, el incremento de BTA-TRAK en pacientes sin afecciones del tracto urinario y cistoscopia normal, no tiene por qué ser indicativo de una recidiva no detectada
El BTA-TRAK en orina no aporta información adicional a la de la combinación de citología y sedimento en la detección de recidivas tumorales durante el seguimiento del carcinoma superficial de vejiga.

Síntesis general
Con este trabajo se ha demostrado que la sensibilidad y especificidad del BTA-TRAK son superiores a las de las citologías urinarias. Por un lado, la sensibilidad no es lo suficientemente alta como para evitar realizar cistoscopias repetidas, finalidad que se busca con la investigación de nuevos marcadores urinarios de cáncer vesical superficial (afectación mucosa). Por otro, la especificidad desciende cuando se producen agresiones al tracto urinario inferior, relativamente frecuentes durante el seguimiento y tratamiento del carcinoma superficial de vejiga. Esto ha sido realmente llamativo para el tratamiento endovesical con BCG, alcanzando valores muy altos de BTA-TRAK en la orina, que persistieron elevados durante muchos meses. No se puede olvidar tampoco factores como los sondajes, cistoscopias, litiasis, tratamientos endovesicales con quimioterapia. La importancia de este trabajo reside, desde nuestro punto de vista en varios hechos:

Se ha realizado en un solo centro con una sistemática de trabajo, procesado de piezas y estudio citológico e histológico común
El importante número de casos en los que la determinación se ha realizado, tanto con tumores como sin ellos, bien sanos o con factores que distorsionan la determinación del BTA, como se ha explicado antes
La realización de las determinaciones en una serie real, no ideal. Cuando se seleccionan los pacientes para obtener grupos homogéneos puede que no se refleje la realidad del día a día del seguimiento de estos pacientes
La realización de un estudio multivariante con las 3 determinaciones que se han realizado en orina: citologías, sedimento y BTA-TRAK. Dado que por sí solo ninguna alcanza la sensibilidad suficiente para evitar las cistoscopias repetidas, decidimos buscar una asociación de parámetros urinarios que aportara la mejor información. Resultó ser la del sedimento urinario y citología convencional, a la que el BTA-TRAK no aportaba ninguna información; tampoco la de BTA-TRAK con cualquiera de los otros dos parámetros o incluso la de los 3 mejoró a la anteriormente citada.

Una reciente investigación que compara BTA-TRAK con UBC (fragmentos de citoqueratina 8) arrojó resultados similares a los de nuestro trabajo. La conclusión fue que la cistoscopia no puede ser evitada, y con la adición de citología constituye la mejor asociación en el seguimiento de tumores vesicales superficiales.¹⁹