ANEMIA FERROPRIVA EN LAS MUJERES TARAHUMARAS DE MEXICO

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En el verano de 1998 se llevó a cabo un estudio transversal para determinar la prevalencia de anemia entre las mujeres tarahumaras (o rarámuri, como se denominan en su propia lengua) en edad reproductiva (12-49 años) del norte de México. Los resultados de este estudio revelaron que la prevalencia de anemia fue de 16.1% en las mujeres no embarazadas y de 25.7% en las embarazadas, en su mayoría relacionada con la deficiencia de hierro.¹ De mayor relevancia fueron las prevalencias de anemia mostradas por las mujeres embarazadas en el tercer trimestre (38.5%) y las que estaban amamantando durante los primeros seis meses después del parto (42.9%). Este estudio puso de manifiesto la necesidad de diseñar e implementar intervenciones para combatir la anemia ferropriva en las mujeres indígenas más vulnerables. El objetivo del presente escrito no es, pues, la repetición de los hallazgos ya dados a conocer en el artículo anteriormente citado y que se puede obtener en línea por cortesía de Salud Pública de México (http://www.insp.mx/salud/43/435_1.pdf), sino el de detallar algunos aspectos metodológicos que considero valioso conocer y el de complementar el estudio con información relevante, incluyendo la actualización de la comparación con los resultados encontrados en la Encuesta Nacional de Nutrición (ENN) de México efectuada en 1999.²En relación con los aspectos metodológicos, son dos los que reviso aquí. El primero tiene que ver con la representatividad de la muestra y el segundo con la técnica empleada para medir ferritina sérica en sangre capilar.Ya anteriormente hemos encontrado dificultades para obtener representatividad en la población tarahumara.³ La razón principal obedece a la falta de un marco muestral para los rarámuri producto de la compleja distribución demográfica de su población y de la accidentada geografía en la que habitan. Esta preocupación es de mayor importancia pues guarda relación con la generalización de los resultados. En el estudio se empleó un muestreo multietápico proporcional basado en el número de habitantes tarahumaras por localidad. En las localidades de 50 o más personas se utilizó un muestreo sistemático y en las de menos de 50 el muestreo se realizó por cuota. Mayores detalles se describen en el artículo original.¹ Sin embargo, en el artículo publicado no fue posible presentar, por limitación de espacio, la estrategia de muestreo de manera gráfica. La figura 1 que aquí se añade permite apreciar de manera visual la ubicación geográfica de los lugares muestreados, desplegando la distribución de estos a través de todo el municipio indígena. Esta figura suma evidencia de que, aun cuando la encuesta no tuvo carácter probabilístico, la estrategia de muestreo empleada tendió a guardar representatividad poblacional.

En relación al método utilizado para medir ferritina sérica de sangre capilar en papel filtro, vale la pena notar que el estudio de validación fue ya publicado, demostrando alta correlación (r = 0.86; p = 0.0001) comparado con el método tradicional.⁴ Sin embargo, a diferencia de la técnica de campo usada en estudio de las tarahumaras, donde se midió la cantidad de suero directamente del microtubo, en el estudio de validación se utilizaron micropipetas de alta precisión para extraer un volumen constante de suero (20 µl). Sin duda, usar estas micropipetas disminuye el error de medición. No obstante, su uso puede dificultarse, entre otras cosas, por su relativo alto costo (˜ 200 dólares por pieza más el costo de las puntillas desechables). La técnica de campo se basa en el principio de que la longuitud del microtubo corresponde al volumen que contiene, o sea que cada milímetro de longitud corresponde a un microlitro⁵ El método de laboratorio requiere conocimiento exacto del volumen de suero vertido en el papel filtro pues mide la ferritina contenida en éste y no en un volúmen constante extraido mediante un corte de área estándar de papel filtro como se hace con la medición de otros micronutrientes (retinol sérico por ejemplo). El error de medición radica en que el diámetro interior no es absolutamente regular a lo largo del microtubo por lo que puede haber mínimas pero significativas diferencias con el volumen real. Así pues, si esta técnica es validada y muestra una alta correlación, podría considerarse como una alternativa factible a ser usada en ciertas situaciones. Por esto presento aquí la figura 2 que ilustra los pasos más importantes de la técnica de campo. Conviene señalar que aunque el uso del método para medición de ferritina sérica en papel filtro es prometedor, su uso todavía tiene algunas limitaciones, principalmente en zonas remotas y marginadas.⁶

Quizá sea pertinente recordar la importancia de medir el nivel de ferritina sérica junto a la concentración de hemoglobina (Hb). Si bien es cierto que la mayor parte de la anemia encontrada en países subdesarrollados es resultado de la deficiencia de hierro,⁷ la anemia tiene una etiología diversa. De hecho otras deficiencias nutricionales como la deficiencia de ácido fólico o de cobalamina también causan anemia. De esta manera, la medición de ferritina sérica es primordial en el diagnósitico de la anemia ferropriva pues permite detectar la primera etapa de la deficiencia de hierro.⁸En el artículo publicado se comparó la prevalencia de anemia encontrada en 1998 en las mujeres tarahumaras con los niveles reportados por la ENN llevada a cabo 10 años antes.⁹ Sin embrago, ahora se cuenta con los resultados de la ENN de 1999² por lo que conviene actualizar las comparaciones. La prevalencia de anemia del 16.1% y 25.7% en las mujeres tarahumaras no embarazadas y embarazadas respectivamente puede ser comparada con el 21.8% y 25.7% encontrado en las mujeres mexicanas del medio rural. Es decir, la prevalencia de anemia en la mujer tarahumara de edad fértil fue igual o inferior a la reportada en las mujeres del medio rural a nivel nacional. Este hallazgo contradice lo esperado dada la enorme marginación socioeconómica que aqueja a este grupo étnico.La dieta rarámuri se conforma de alimentos de origen vegetal (principalmente maíz y frijol), que contiene hierro no-haem, pobremente biodisponible. El consumo de carne con hierro haem se supone bajo pues ésta, además de ser costosa, típicamente acompaña platillos tradicionales de uso ceremonial. La prevalencia menor a la esperada en las tarahumaras tampoco puede ser explicada por mayor cobertura de los programas de suplementación con tabletas de hierro, ya que solamente una fracción de las mujeres indígenas recibió algun tipo de suplementación en los 6 meses previos al estudio.¹ Por esto es que varios factores culturales y dietéticos, como la presencia de potenciadores o inhibidores de la absorción de hierro no-haem, fueron postulados.¹ Por ejemplo, el consumo de frutos ricos en ácido ascórbico (vitamina C) presente en alimentos como las bayas silvestres, abundantes en la sierra tarahumara, o la guayaba de los barrancos, podrían tener un papel protector por su efecto potenciador en la absorción de hierro no-haem.¹⁰ Esta hipótesis cobra vigencia a la luz de los resultados recientemente obtenidos en una evaluación nutricional con niños tarahumaras (6-14 años) de escuelas-albergue indígenas donde también se observó una menor prevalencia de anemia (13%) en comparación con lo reportado por la ENN de 1999 para niños mexicanos (5-11 años) de áreas rurales (21.9%). De hecho, la prevalencia más baja (6.4%) fue encontrada en los niños de la escuela ubicada en el barranco.¹¹Sin embargo, aun considerando que la prevalencia de anemia no alcanza los niveles de alarma que se reportan en otras poblaciones, no debe olvidarse las notoriamente altas prevalencias observadas en las embarazadas en el último trimestre y las lactantes durante los primeros meses del posparto. También debe recordarse que la atención prenatal para las mujeres tarahumaras es pobre y que tres de cada cuatro nacimientos se dan a nivel de la vivienda sin algún tipo de atención médica.¹² De hecho, la alta prevalencia de anemia en las que amamantan durante los primeros seis meses pudiera ser debida a una pérdida excesiva de sangre durante el parto. Estos factores juntos ponen en serio riesgo la vida de la madre y del niño. Y si además tomamos en cuenta el hecho de que el promedio de embarazos informados al momento de la entrevista en las mujeres de 20-29, 30-39 y 40-49 años fue de 2.9, 6.3 y 8.5, notaremos que este riesgo se multiplica durante la vida reproductiva de la mujer tarahumara. De momento, aunque se estima alta, la tasa de mortalidad materna se desconoce. Por su parte, el promedio de hijos muertos informado en el estudio para los grupos de edad mencionados fue de 0.5, 1.6 y 3.1 respectivamente.Se presenta aquí también un análisis de regresión múltiple para identificar factores que afectan las concentraciones de Hb en las mujeres tarahumaras. De las veinte variables independientes estudiadas, se obtuvo un modelo que explicó el 16% de la variación en los niveles de Hb. Las siguientes variables con su respectivo coeficiente (cambio en la concentración de Hb en g/l; intervalo de confianza de 95%) quedaron incluidas en el modelo final: estar embarazada (-13.0; -7.8, -18.2), amamantar durante los primeros seis meses del posparto (-12.5; -7.1, -17.9), tener un índice de masa corporal superior a 25 kg/m2 indicativo de sobrepeso u obesidad (+6.4; 3.4, 9.4), residir en localidades de 100 o más habitantes (-3.0; 0.1, -6.2), hablar español (+2.9; -0.3, 6.2), número de días de menstruación por mes (-0.9; -0.2, -1.6) y la edad de la mujer en años (+0.1; -0.0, 0.2). Se debe esperar que otros factores, no medidos en el estudio, contribuyan a explicar gran parte del resto de la varianza en Hb, incluyendo el contenido de hierro no-haem y haem y la presencia de inhibidores o potenciadores de la absorción de hierro en la dieta, los métodos de preparación de alimentos y bebidas, y quizá la presencia de parasitosis.Ninguna de las variables relativas a la suplementación con tabletas de hierro durante los seis meses precedentes a la encuesta resultó de importancia en el análisis de regresión múltiple. Esto, sumado a la limitada cobertura y a los pobremente actualizados esquemas de prescripción vistos, pone de manifiesto la escasa importancia que las autoridades de salud han dado y dan al problema. Este aparente desinterés contrasta con la agresiva campaña de planificación familiar llevada a cabo en la zona. Sorprende el hecho de que las mujeres rarámuri utilicen tres veces más dispositivos intrauterinos que el promedio nacional. Si bien es cierto que el control de la natalidad es una estrategia fundamental para el cuidado de la salud de la población, ésta no debe ser la única, por lo que deben enfocarse esfuerzos en otros rubros de la salud. De hecho, el estudio también mostró la existencia de otros problemas como deficiencia de yodo (tasa total de bocio = 6%) y problemas relativos al sobrepeso y obesidad.¹³La mujer rarámuri juega un papel central en la vivienda tarahumara pues está involucrada en prácticamente todas las actividades domésticas, incluyendo la búsqueda de leña como combustible, el acarreo de agua y el cuidado de los hijos. Su esfera productiva incluye desde actividades como el cuidado de animales y la manufactura de artesanías para su venta hasta el cuidado de la tierra. La mujer participa habitualmente en actividades como la siembra de semilla y el deshierbe. De hecho, no es extraño ver mujeres conduciendo bestias para arar la tierra, a veces cargando un infante a sus espaldas. Todas estas actividades demandan gran gasto energético que puede ser mejor cubierto por aquellas con buena nutrición y salud.Por esto, es importante que las organizaciones de salud gubernamentales y no gubernamentales tomen nota de los hallazgos de este estudio e implementen programas tendientes a combatir los problemas nutricionales que afectan a la mujer tarahumara.