El impacto sobre la calidad de vida (CDV) de la enfermedad hepática y las complicaciones médicas, así como el sufrimiento psicológico antes del trasplante hepático ortotópico (THO) y después de él, son temas de interés creciente. Se utilizaron cuestionarios de autoevaluación para analizar la CDV (LEIPAD Quality of Life Test) y el sufrimiento psicológico (Brief Symptom Inventory, BSI) en pacientes con cirrosis en lista de espera para THO y en receptores de trasplantes hepáticos. La CDV fue significativamente mejor y menor el sufrimiento psicológico en la mayoría de los receptores de trasplantes que en los sujetos con cirrosis. Se registró una CDV significativamente peor 13 a 24 meses después del THO en los ítem de Satisfacción Vital y Funcionamiento cognitivo, detectándose grados significativamente mayores de sufrimiento psicológico a los 7-12 meses. Las complicaciones médicas y el tratamiento inmunosupresivo no influyeron sobre la CDV o el sufrimiento psicológico después del THO. Los pacientes que recibieron trasplantes por cirrosis relacionada con HCV y que presentaron una recurrencia de la infección en los 6 meses consecutivos al THO exhibieron valores significativamente mayores en los ítem de Depresión, Ansiedad, Fobia Social y Paranoia que los sujetos negativos para ese virus. Los pacientes que recibieron trasplantes por hepatopatía alcohólica (HA) presentaron niveles más bajos en la subescala de Depresión que el resto de los participantes 1-3 años después del THO. En conclusión, el trasplante hepático alivia el sufrimiento psicológico y mejora la mayoría de los aspectos de la CDV. La infección recurrente por HCV se asocia con mayor sufrimiento psicológico y la HA, con sufrimiento psicológico más leve. Palabras clave: calidad de vida, sufrimiento psicológico, trasplante hepático, cirrosis. SUMMARY

The impact of liver disease and medical complications on quality of life (QOL) and psychological distress before and after orthotopic liver transplantation (OLT) is a matter of growing interest. Self-testing questionnaires were used to evaluate QOL (LEIPAD Quality of Life test) and psychological distress (Brief Symptom Inventory, BSI) in cirrhotic patients listed for OLT and in liver transplant recipients. QOL was significantly better and psychological distress lower in most of the transplant recipients than among cirrhotic patients. A significantly worse perceived QOL was recorded 13-24 months after OLT in the domains of Life Satisfaction and Cognitive Functioning, while a significantly greater psychological distress was detected at 7-12 months. Medical complications and immunosuppressive therapy did not influence QOL or psychological distress after OLT. Patients transplanted for HCV-related cirrhosis who had HCV recurrence within 6 months after OLT showed significantly greater Depression, Anxiety, Phobic Anxiety and Paranoid Ideation than HCV-negative patients. Patients transplanted for alcoholic liver disease (ALD) showed lower Depression than all other recipients 1-3 years after OLT. We concluded that liver transplantation relieves psychological distress and improves most QOL domains. Recurrent HCV infection is associated with more severe psychological distress. ALD is associated with less severe psychological distress. INTRODUCCION

La evaluación de la calidad de vida (CDV) en relación con la salud analiza los cambios producidos en la salud física, funcional, mental y social, otorgando mayor importancia al bienestar general del individuo y constituye un nuevo indicador en las intervenciones médicas.¹La CDV está alterada en pacientes con cirrosis hepática porque la progresión clínica de la enfermedad y la presencia de complicaciones relacionadas con la enfermedad tienen un fuerte impacto sobre las actividades cotidianas, el desempeño social y el estado psicológico.² El trasplante hepático ortotópico (THO) mejora la CDV en sus aspectos físicos, psicológicos y sociales,^3-10 pero los pacientes no recuperan los niveles de CDV informados para la población general,^8,11,12 aunque aún no se han definido los factores que explican las diferencias persistentes. La CDV y el sufrimiento psicológico después del THO podrían ser influidos por complicaciones posquirúrgicas, por el efecto del tratamiento inmunosupresivo^13-15 y por la recurrencia de la enfermedad hepática.^16,17Los objetivos de este estudio prospectivo transversal fueron:

1. evaluar la CDV y el sufrimiento psicológico en pacientes adultos con cirrosis antes del THO
2. determinar la influencia del THO sobre la CDV y el sufrimiento psicológico a largo plazo
3. analizar el efecto de la etiología de la enfermedad hepática, la inmunosupresión y las complicaciones médicas sobre la CDV y el sufrimiento psicológico.

Pacientes
Se evaluaron en total 141 pacientes divididos en siete grupos (tabla 1). En la tabla 2 se presentan las características demográficas y en la tabla 3, las indicaciones para THO en cada grupo de pacientes.(INSERTAR LAS TABLAS 1, 2 y 3)Calidad de vida y evaluación del sufrimiento psicológico
En todos los pacientes se realizaron evaluaciones de la CDV y el sufrimiento psicológico mediante la administración de cuestionarios estandarizados de autoevaluación que medían aspectos físicos, psicológicos y de desempeño laboral. Se utilizaron las escalas LEIPAD Quality of Life Scale¹⁸ y Brief Symptoms Inventory (BSI) ¹⁹. La primera es una herramienta de evaluación global de la CDV que analiza aspectos físicos, mentales y socioeconómicos. La segunda es un instrumento específico diseñado para evaluar el estado psicológico y detectar sufrimiento psicológico y emocional. La escala LEIPAD ha sido desarrollada específicamente para evaluar la CDV en una forma que sea sensible a las modificaciones secundarias a cualquier tipo de intervención (médica, quirúrgica, social). Consiste en 25 ítem que evalúan seis áreas: Funcionamiento Físico (FIS), Cuidado de Sí Mismo (CS), Depresión y Ansiedad (D-A), Funcionamiento Cognitivo (COG), Funcionamiento Social (SOC) y Satisfacción Vital (SV). Una evaluación global de la CDV se expresa por el puntaje total de la escala LEIPAD, que resume los resultados de las diferentes subescalas.El BSI es una lista de síntomas para autoevaluación utilizada en una amplia variedad de ambientes y aplicaciones. Está constituida por 53 ítem seleccionados para reflejar 9 dimensiones de síntomas primarios: Somatización (SOM), Trastorno Obsesivo-Compulsivo (OC), Sensibilidad Interpersonal (SI), Depresión (DEP), Ansiedad (ANS), Hostilidad (HOS), Fobia Social (FOB), Paranoia (PAR) y Psicosis (PSI). El BSI se asocia con un Indice General de Severidad (GSI), que combina información sobre el número de síntomas y la intensidad del sufrimiento percibido. Evaluación médica
En el momento de la evaluación de la CDV, en todos los pacientes se realizaron un examen clínico, pruebas de función hepática y renal y análisis de marcadores de infección viral por HBV, HCV y HDV. En todos se realizaron, además, biopsias hepáticas a los 6 y a los 12 meses del trasplante, posteriorente a intervalos anuales o cuando estuviera indicado por los resultados anormales en los estudios de función hepática. El tratamiento inmunsupresivo consistió en ciclosporina A o tacrolimus; en todos los pacientes los esteroides fueron suspendidos después de 3 meses del THO y en sujetos con disfunción renal se utilizó azatioprina. El rechazo celular agudo fue tratado con bolos de esteroides (metilprednisolona 1 g/día IV durante 3 días). Los niveles sanguíneos de ciclosporina o tacrolimus se midieron en el momento de la evaluación de la CDV en todos los pacientes que recibieron trasplantes.Las complicaciones médicas fueron analizadas en los sujetos con cirrosis (hemorragia gastrointestinal, infecciones, osteoporosis, diabetes, ascitis, edema periférico, prurito e ictericia) y en los que recibieron trasplantes (infecciones, hipertensión, osteoporosis, hiperplasia gingival, cefalea y temblor), estableciéndose un puntaje semicuantitativo (0 = ausente; 1 = complicación leve; 2 = moderada; 3 = grave). La enfermedad hepática recurrente por HCV fue confirmada con las pruebas de función hepática, marcadores virales e histología del material de biopsia.Análisis estadístico
Se asignaron puntajes numéricos para cada pregunta del BSI y la escala LEIPAD, sumándolos para obtener puntajes globales en cada categoría y expresándolos posteriormente como medias ± DE. Cuanto menor era el puntaje, mejor era el nivel de CDV percibido para todas las categorías.24,25 Se utilizó la prueba U de Mann-Whitney para comparar puntajes de categorías LEIPAD o BSI entre diferentes grupos de pacientes. Se utilizó la prueba Rho de Spearman para explorar asociaciones entre los datos médicos (variables físicas y bioquímicas) y la CDV. Se consideró significativo un valor p igual o menor que 0.05. RESULTADOS

Calidad de vida

• LEIPAD
  Los puntajes totales de LEIPAD para cada grupo de pacientes se presentan en la figura 1. Después del THO se observaron valores más bajos en todos los grupos de pacientes en comparación con los obtenidos en quienes se encontraban en lista de espera. Las diferencias fueron estadísticamente significativas en los Grupos B, F y G (p < 0,05) en comparación con el Grupo A.En la tabla 4 se presentan los valores de LEIPAD obtenidos en diferentes áreas para cada grupo de pacientes. La subescala correspondiente a Funcionamiento Físico fue significativamente mejor en todos los grupos después del trasplante en comparación con los valores obtenidos antes del mismo (Grupo B: p = 0.004; Grupo C p = 0.007; Grupo D: p = 0.036; Grupo E: p = 0.005; Grupo F: p = 0.003; Grupo G: p = 0.004). Los puntajes de Depresión y Ansiedad fueron significativamente mejores en el Grupo B que en el A (p = 0,022). Los de Satisfacción Vital lo fueron en los grupos B (p = 0.005), F (p = 0.004) y G (p = 0.0016) en compración con el Grupo A y significativamente peores en el Grupo D que en el G (p = 0.024). El ítem correspondiente a Funcionamiento Cognitivo exhibió la misma tendencia que las áreas mencionadas, observándose una diferencia significativa entre los Grupos D y F (p = 0.024).(INSERTAR LA FIGURA 1)Figura 1. Calidad de vida (CDV) global en pacientes en lista de espera para el trasplante hepático (pre-THO) y en diferentes períodos consecutivos a la intervención, expresada por los puntajes LEIPAD totales. Para cada grupo de pacientes, cuanto menor era el puntaje mejor era la CDV percibida, la que mejoró significativamente en la mayoría de los sujetos después del THO (*p < 0.05 vs. pacientes pre-THO). (INSERTAR LA TABLA 4)
• BSI
  Los puntajes del Indice Global de Estrés (Global Stress Index, GSI) para cada grupo de pacientes se presentan en la figura 2. En comparación con los hallazgos previos al THO, el GSI exhibió mejores valores en el Grupo B y los peores en los grupos C y D, aunque las diferencias no alcanzaron significación estadística.En la tabla 5 se presentan los puntajes BSI correspondientes a diferentes áreas para cada grupo de pacientes. La Sensibilidad Interpersonal fue significativamente peor en el Grupo C que en el A (p = 0.018); en los Grupos B, E y G se obtuvieron mejores valores que en el Grupo C (p = 0.023; p = 0.016); p = 0.015, respectivamente). La ansiedad fue significativamente peor en el Grupo C que en el B (p = 0.032).

• Pacientes cirróticos
  La gravedad de la enfermedad hepática se clasificó de acuerdo al puntaje de Child-Pugh (A = 6 pacientes; B = 19; C = 15). Las complicaciones médicas en pacientes con cirrosis incluyeron: ascitis en 23, edema periférico en 17, prurito en 16, ictericia en 27, diabetes en 8, osteoporosis en 22, hemorragia gastrointestinal en 8 e infecciones en 7. En los pacientes con cirrosis, ninguno de los parámetros de la CDV en el BSI o la escala LEIPAD se correlacionó con las pruebas de función hepática o renal, el puntaje de Child-Pugh o los puntajes de complicaciones médicas.
• Pacientes que recibieron trasplantes
  Las complicaciones médicas en los pacientes que recibieron trasplantes fueron: osteoporosis en 45, hiperplasia gingival en 11, cefalea en 7, temblor en 12 y diabetes en 10. El tratamiento inmunosupresivo consistió en ciclosporina en 86 pacientes y tacrolimus en 15. Ningún sujeto había desarrollado episodios de rechazo agudo en el momento de la evaluación de la CDV.En los pacientes que recibieron trasplantes ninguno de los parámetros evaluados en el BSI y la escala LEIPAD se correlacionó con las pruebas de función hepática y renal, los niveles sanguíneos de ciclosporina o tacrolimus o los puntajes de complicaciones médicas.

• Calidad de vida en los pacientes que recibieron trasplantes por hepatopatía relacionada con HCV
  Treinta de 42 pacientes (71.4%) que recibieron trasplantes por cirrosis relacionada con HCV sufrieron hepatopatía recurrente relacionada con este virus demostrada histológicamente (6 pacientes en el Grupo B, 4 en el Grupo C, 6 en el Grupo D, 5 en el Grupo E, 7 en el Grupo F y 2 en el Grupo G). La complicación se calificó de la siguiente manera: cambios leves en 16 casos (53.4%), hepatitis crónica en 11 (36.6%) y cirrosis en 3 (10%). Los pacientes con recurrencia de HCV demostrada histológicamente tuvieron valores de GSI significativamente peores que los receptores de THO negativos para este virus (n = 59) (0.60 ± 0.49 vs. 0.39 ± 0.32, p = 0,016). Cuando se consideraron diferentes intervalos de tiempo después del THO, el GSI fue significativamente peor 6 meses después de la cirugía en pacientes con recurrencia de HCV que en los sujetos negativos para el virus (p = 0.03) (figura 3).(INSERTAR LA FIGURA 3)Figura 3. Sufrimiento psicológico en diferentes momentos después del trasplante hepático (THO) en pacientes con recurrencia del HCV demostrada histológicamente (recurrencia de HCV) y en sujetos negativos para este agente (HCV-negativos), expresado con los puntajes GSI. Los pacientes con recurrencia del HCV en los primeros 6 meses consecutivos al THO exhibieron niveles significativamente más elevados de sufrimiento psicológico en comparación con los sujetos negativos para este agente (*p = 0.03).En el BSI, los pacientes con recurrencia de HCV demostrada histológicamente tuvieron valores más bajos para los ítem de Depresión (p = 0.023), Ansiedad (p = 0.038), Fobia Social (p = 0.001) y Paranoia (p = 0.033) en comparación con los sujetos negativos para HCV (figura 4).No se observaron diferencias en la CDV en los puntajes LEIPAD totales, como así tampoco en los puntajes separados para diferentes áreas e intervalos entre los pacientes con recurrencia del HCV demostrada histológicamente y los sujetos negativos para este agente.(INSERTAR LA FIGURA 4)Figura 4. Sufrimiento psicológico evaluado con el BSI 6 meses después del trasplante hepático en pacientes con recurrencia del HCV demostrada histológicamente (recurrencia de HCV) y en sujetos negativos para este agente (HCV-negativos). Los primeros exhibieron índices significativamente más elevados para los ítem de Depresión (DEPR: *p = 0.023), Ansiedad (ANS: *p = 0.038), Fobia social (FOB: *p = 0.01) y Paranoia (PAR: *p = 0.033) que los participantes HCV-negativos. (SOM: Somatización; OC: Trastorno Obsesivo-Compulsivo; SI: Sensibilidad Interpersonal; HOS: Hostilidad; PSI: Psicosis).Al comparar los pacientes con recurrencia de HCV demostrada histológicamente después del trasplante con los que no desarrollaron esta complicación (n = 12) no se observaron diferencias significativas en la escala LEIPAD total (31.7 ± 8.52 vs. 30.5 ± 9.51) ni en los puntajes GSI (0.6 ± 0.5 vs. 0.5 ± 0.3).
• Calidad de vida en los pacientes que recibieron trasplantes por hepatopatía alcohólica (HA)
  En 14 de 101 pacientes (16.8%) el trasplante hepático fue indicado por HA; ninguno desarrolló HA recurrente después del THO. No se observaron diferencias entre los pacientes con HA que recibieron trasplantes y el resto de los participantes después del procedimiento en lo que respecta a la CDV, de acuerdo a los puntajes totales de la escala LEIPAD y los puntajes aislados para diferentes áreas e intervalos. En el BSI, Se obtuvieron mejores valores para el ítem de Depresión 1 a 3 años después del THO en los pacientes con HA que en el resto de los participantes (0.5 ± 1.0 vs. 3.54 ± 3.33, p = 0.029).

Los resultados de este estudio confirmaron que la mayoría de los aspectos referidos a la CDV mejoran después del trasplante hepático. Nuestro estudio ralizó especialmente una evaluación general de la CDV (medida por la escala LEIPAD) y el sufrimiento psicológico percibido por los pacientes (medido con el BSI) con el fin de integrar la percepción global de la CDV después del THO con los cambios psicológicos y emocionales. Estas dos escalas fueron seleccionadas porque actualmente no existe ningún cuestionario específico para trasplantes. Por lo tanto, asumimos que las escalas adecuadas para las "enfermedades médicas" podían ser utilizadas en el ámbito del trasplante hepático.Los pacientes con cirrosis en lista de espera para el trasplante tienen una mala CDV y perciben un bajo nivel de bienestar. La cirrosis hepática es una afección potencialmente mortal y los pacientes refieren numerosos trastornos físicos debidos a la enfermedad hepática terminal y sus complicaciones que, empero, no se correlacionan con su CDV global. Presentan un severo sufrimiento psicopatológico originado en el temor de no recibir el trasplante antes de que el deterioro clínico obligue a excluirlos de la lista de espera o les provoque la muerte.La calidad de vida en los primeros 6 meses consecutivos al trasplante mejora en sus aspectos físicos y psicológicos. El elevado puntaje de la CDV relacionada con la salud en un período en el que los problemas físicos aún son relevantes podría expresar una sensación de renacimiento con una reacción excesiva ante la salud recuperada, lo que podría influir positivamente en los niveles informados del estado de salud. No obstante, este mejor nivel de CDV no dura mucho tiempo, debido a que se registraron peores puntajes de CDV 1 a 2 años después del trasplante. Esta declinación podría expresar la dificultad de los pacientes para adaptarse a las condiciones postrasplante, cuando deben afrontar los problemas físicos secundarios a las complicaciones médicas y las consecuencias psicológicas de aceptar su nueva integridad corporal, su dependencia de las drogas y del personal médico y las dificultades en el ámbito social y profesional. La presunción de que la aceptación psicopatológica del trasplante no coincide con la aceptación biológica del injerto^2,20 es confirmada por nuestros datos, demostrando que el funcionamiento físico (expresado por las pruebas de función hepática y renal y las complicaciones médicas) no se correlacionan con ningún parámetro de la CDV.Una nueva mejoría de la CDV, junto con la reducción del sufrimiento psicológico, fue observada 3 a 5 años después del THO cuando los pacientes alcanzaron una nueva estabilidad psicológica y emocional.Con respecto a la posible influencia del tratamiento sobre la CDV, se informó una asociación entre el empleo de agentes inmunosupresivos con el desarrollo de alteraciones neurológicas y psicológicas nuevas y recurrentes.^13-15 En nuestro estudio, ni la ciclosporina ni el tacrolimus se correlacionaron con ningún parámetro de la CDV. El tratamiento con esteroides, que puede asociarse con diversos efectos psicológicos,^14,15 fue suspendido 3 meses después del trasplante en todos los pacientes. Además, ninguno había experimentado episodios de rechazo agudo en el momento de la evaluación de la CDV, por lo que ni el tratamiento con estas drogas ni el manejo del rechazo con ellas podrían haber estado relacionados con los cambios en la CDV observados en nuestro estudio.A pesar de una buena CDV global, cabe mencionar que la infección recurrente por HCV y la enfermedad hepática después del trasplante se asocian con sufrimiento psicológico en las áreas que evaluaron la depresión, la ansiedad, la fobia social y la paranoia. Esto fue particularmente evidente a los 6 meses del trasplante, cuando los pacientes expresaron su temor a enfermar nuevamente a pesar del nuevo órgano, lo que indudablemente afectó su percepción de una buena salud. Los pacientes con recurrencia de la infección por HCV, con un seguimiento más prolongado, se comportan de manera similar a los que reciben trasplantes por enfermedades hepáticas de otras etiologías, probablemente porque saben que cualquier progresión de su afección relacionada con el HCV tendrá escasas consecuencias porque sólo se desarrolla cirrosis en un pequeño número de casos.^21,22 Se informaron depresión y sufrimiento psicológico en pacientes de sexo masculino con hepatitis recurrente relacionada con el HCV en el primer año consecutivo al trasplante²³ y nuestros datos confirman que el reconocimiento de una enfermedad recurrente en el nuevo aloinjerto representa una causa más importante de sufrimiento psicológico que la alteración física per se.Estos hallazgos confirman la necesidad de realizar una evaluación específica de los candidatos HCV-positivos antes del trasplante con el fin de brindarles mejor información acerca del elevado riesgo de recurrencia, aunque con progresión relativamente lenta de la enfermedad. Un programa de apoyo psicológico durante el seguimiento consecutivo al trasplante es esencial para los pacientes con hepatopatía recurrente grave relacionada con el HCV, con el fin de manejar rápidamente los síntomas de depresión y ansiedad. Por cierto, a pesar del buen pronóstico de la recurrencia del HCV en la mayoría de los casos, no es posible descartar una progresión rápida de la infección con insuficiencia hepática ulterior y el retrasplante aún es un tema controvertido.No existen coincidencias acerca de la idicación de THO a los pacientes con hepatopatía alcohólica, debido a la preocupación por la recidiva y la supervivencia.^24,25 Por el momento es escasa la información acerca de los cambios en la CDV de pacientes con HA después del trasplante. No obstante, nuestros resultados sobre la CDV de pacientes con HA que recibieron trasplantes son buenos y estos sujetos exhibieron menos sufrimiento psicológico que el resto de los que recibieron trasplantes hasta 3 años después de la cirugía. El nivel de función física y psicológica alcanzado por los pacientes con HA fue el mismo que los que recibieron trasplantes por otras causas de insuficiencia hepática. La atención exitosa de los pacientes con HA deberá incluir la voluntad de ofrecerles un trasplante y el tratamiento simultáneo de los aspectos referidos al comportamiento en el alcoholismo.BIBLIOGRAFÍA

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