La placenta percreta es un desafío diagnóstico y terapéutico para el obstetra. Los antecedentes personales constituyen el primer eslabón diagnóstico; sin embargo, la ecografía, el Doppler y la resonancia magnética nos permiten establecer pautas claras de pronóstico, y táctica y técnicas quirúrgicas. La invasión placentaria generalmente activa el sistema de la coagulación con la subsiguiente pérdida de fibrinógeno. El diagnóstico preoperatorio de consumo es vital para la seguridad de la cirugía, sea conservadora o ablativa. El estándar para realizar un control vascular seguro es la aorta infrarrenal, sea por clampeo, compresión u oclusión endovascular. De acuerdo al sector de invasión retrovesical, la placenta percreta anterior puede clasificarse en superior e inferior. Estas últimas suelen tener invasión parametrial y habitualmente se tratan con histerectomía. Las superiores son más benignas y permiten casi siempre un tratamiento conservador. En ambos casos la apertura facial de la pelvis es imprescindible para evitar lesiones asociadas. El tratamiento de la placenta percreta es necesariamente multidisciplinario. El equipo terapéutico debe incluir obstetras, cirujanos pelvianos, urólogos, hematólogos y terapistas. Los errores de planificación suelen ocasionar mortalidad y morbilidad llamativas debido a un defecto en la estimación visual de la hemorragia y al alto flujo pelviano durante el embarazo. Palabras clave: placenta percreta, conservación uterina, hemorragia obstétrica. ABSTRACT

Placenta percreta patients impose a formidable diagnostic and therapeutic challenge on clinical obstetricians. History is crucial, though ultrasound, Doppler, and magnetic resonance imaging studies provide clear prognostic and surgical guidelines. Placental invasion usually activates the coagulation pathways and leads to fibrinogen loss. Preoperative diagnosis of consumtion coagulopathy is critical for surgery safety. Effective vascular control through infra-renal aortic clamping, compression, or occlusion should be attained. According to the retrovesical invasion area, anterior placenta percreta could be classified in superior and inferior. Inferior placenta percreta tends to show parametric involvement and require hysterectomy. Superior placenta percreta is usually less severe and manageable with conservative treatment. In both cases, pelvis fascia opening prevents associated lesions. Placenta percreta therapy is necessarily multidisciplinary and the team should include obstetricians, surgeons, urologists, hematologists, and intensive care specialists. Planning mistakes often increase morbidity and mortality due to inaccurate blood loss estimation and high pelvic flow during pregnancy. Key words: placenta percreta, uterine conservation, obstetric hemorrhage. INTRODUCCION

Los trastornos adherenciales de la placenta tales como la placenta acreta y la placenta percreta constituyen una de la principales causas de hemorragia obstétrica posparto y de morbimortalidad materna.¹ Dentro de ellas, la placenta percreta anterior es la variedad que más desafíos y complicaciones puede generar durante la cirugía. El diagnóstico inicial² de la placenta percreta anterior siempre es sospechado cuando coexisten la placenta previa y cicatrices uterinas tales como la cesárea anterior, los legrados, aquellas causadas por cirugía uterinas correctivas o consecutivas a la extirpación de miomas. En general, los métodos de diagnóstico tales como la ecografía, el Doppler y la resonancia magnética ofrecen una información valiosa, aunque a veces hay cierta duda de cómo y cuando indicarlos.Debido al alto flujo vascular durante el embarazo, cualquier complicación hemorrágica es potencialmente grave y más aún si es imposible cuantificar correctamente el volumen del sangrado.³ Si bien los métodos de control vascular suelen incluir el clampeo vascular de distintos sectores arteriales,⁴ su utilidad real no suele ser bien conocida. La hemorragia peviana puede verse agravada si coexiste o se mantiene por un desorden hemostático, generalmente desconocido o no detectado a tiempo. La proximidad de la invasión placentaria hacia delante y a los lados hace que usualmente la vejiga y el uréter estén comprometidos en el área problema. Este cúmulo de dificultades hace imperativo el tratamiento multidisciplinario de la placenta percreta. En el grupo terapéutico deberán estar incluidos el obstetra, el cirujano pelviano, el urólogo, el hematólogo y el terapista. Entre todos debe programarse cuidadosamente el momento y la táctica quirúrgica; de esa manera, el equipo estará apoyado y asistido para obtener el mejor resultado de este grave trastorno. ANTECEDENTES

El antecedente de placenta previa y cesáreas anteriores son el más fuerte indicio diagnóstico, llegando a casi el 80% de probabilidad de invasión con la asociación de placenta previa y más de 4 cesáreas anteriores. En segunda instancia, y menos frecuentes, figuran el antecedente de legrado uterino u otras afecciones que impliquen la sección y sutura del miometrio, tales como los miomas o las correcciones de deformidades uterinas. METODOS AUXILIARES

La ecografía convencional es el método de diagnóstico mas accesible. Los signos⁵ más característicos son:

• falta de la zona de seguridad hipoecogénica
• pérdida de la interfase vésico-uterina
• presencia de tejido trofoblástico intravesical
• presencia de lagunas vasculares múltiples o confluentes.

La invasión trofoblástica en un órgano como la vejiga o los parametrios genera casi invariablemente una activación del sistema de la coagulación. Como contrapartida, el sistema fibrinolítico comienza el consumo de la trombina activada. Este consumo, a veces lento, disminuye gradualmente las reservas de fibrinógeno, de tal manera que al iniciar la cesárea el obstetra puede desconocer la existencia de una coagulación intravascular diseminada subclínica⁹ Al remover la placenta o el útero, la eliminación los inhibidores de la activación de la plasmina (PAI-2) contenidos en la placenta promueven la activación de la plasmina y como consecuencia el desarrollo de una fibrinólisis acelerada. Si el proceso se establece en una paciente con reservas de fibrinógeno disminuidas, la hemorragia se descontrola en forma inmediata.Una vez diagnosticada la placenta percreta, el equipo terapéutico debe cuantificar la activación de la trombina y el consumo subsiguiente solicitando la medición de dímero D, PDF (productos de degradación del fibrinógeno), fibrinógeno, plaquetas, tiempo de Quick y KPTT. Si los PDF sobrepasan el 30%, con aumento del dímero D y caída del fibrinógeno, se puede optar por la terapia con heparina o por la interrupción del embarazo de acuerdo a la edad gestacional y maduración fetal. TACTICA Y TECNICA QUIRURGICA

Salvo otras circunstancias, la placenta percreta anterior debe operarse en la semana 35. Más allá de esta edad gestacional, aumentan notablemente las complicaciones hemorrágicas¹⁰ y mecánicas (ruptura uterina). El método de control proximal vascular más adecuado para operar una placenta percreta anterior es la oclusión de la aorta abdominal infrarrenal.11 Este procedimiento controla en una sola maniobra el componente anastomótico ilíaco interno, externo y femoral. Los métodos de control aórtico pueden ser realizados por presión directa sobre el promontorio, por oclusión endovascular¹² o por clampeo. Para la oclusión endovascular es recomendable la colocación previa del dispositivo o catéter y para el caso del clampeo puede optarse por la colocación temprana de una doble lazada aórtica, la cual se ajusta inmediatamente en caso de ser necesaria. La oclusión aórtica infrarrenal externa o interna se puede utilizar sin inconvenientes por más dos horas y su reversión no implica ningún gesto anestésico adicional. Debido a las características de la circulación anastomótica pelviana, la oclusión o el clampeo de las arteria ilíacas internas no está recomendado⁴Una vez establecido el equilibrio hemostático y realizado el control vascular proximal, se procederá a realizar una histerotomía fúndica anteroposterior, y una vez extraído el recién nacido se realizará un solenoide hemostático en los bordes de la histerotomía con el propósito de minimizar aún más la pérdida sanguínea. La disección¹³ continuará entre ambos ligamentos redondos, ligando cada uno de los vasos de neoformación que se extienden de la placenta a la vejiga. Al llegar al ligamento redondo, se abrirá el parametrio para separar el uréter hacia fuera y acceder a los vasos uterinos hacia abajo. Si existiese alguna dificultad técnica en la separación anatómica de la vejiga y el segmento uterino, se procederá a la identificación del uréter sobre las arterias ilíacas primitivas y se avanzará hacia el sector anterior entre dobles ligaduras. Cuando se ha completado la disección y separación de ambos órganos (vejiga y útero) hasta un sector sano de cuello y cúpula vaginal, se procederá a decidir si el útero puede ser conservado o no. En general, la invasión del sector retrovesical superior permite la extracción placentaria y una reparación miometral sin inconvenientes. En contraposición, la invasión del sector inferior suele destruir la cara anterior y laterales del útero, en esa circunstancia el tejido sano remanente es insuficiente para realizar la plástica y suele optarse por la histerectomía sin extracción placentaria. Si se decide la conservación uterina, la placenta será retirada manualmente, primero por su cara posterior y laterales y por último por su cara anterior. Completada la exéresis, se legrará la cavidad y se ligarán ambas arterias uterinas en su sector ascendente, de ser necesario pueden ligarse adicionalmente las arterias cervicales¹⁴ y siempre con material reabsorbible. A los 10 m se cuantificarán los medidores de consumo (PDF, dímero D, fibrinógeno, etc.). Si la hemostasia es satisfactoria y el fibrinógeno mayor a 170 mg%, se continuará la reparación; en caso cpontrario se indicará la infusión de crioprecipitados ricos en fibrinógeno, a razón de 1 unidad por cada 10 kg de peso. La reparación miometral se realizará con sutura reabsorbible, usualmente poliglactina 1, para lo cual se coloca una malla del mismo material que se fija con puntos. El segundo plano se realizará imbricando la sutura anterior y adicionando 2 ml de adhesivo de fibrina junto a colágeno liofilizado en polvo, para conferir a la reparación la máxima fuerza tensil posible. Por último, se colocará una malla de celulosa regenerada sobre la reparación e inmediatamente detrás de la vejiga con el propósito de evitar las adherencias. La histerotomía fúndica se cerrará en dos planos. Si existe posibilidad o deseo de embarazo futuro, se procederá a un cierre con malla tal cual como se procedió en la reparación del segmento. Se cerrará la cavidad luego de revisar cuidadosamente la hemostasia, especialmente en el sector retrovesical, y se dejará un drenaje por contraabertura. APOYO ENDOVASCULAR Y EMBOLIZACION

El cateterismo con oclusión vascular hipogástrica y la embolización selectiva han sido utilizados para la cirugía de la placenta percreta anterior¹⁵ Sin embargo, la reducción del flujo arterial no ha sido satisfactoria y sólo ha logrado una disminución del volumen transfundido¹⁶ MANEJO Y REPARACION VESICAL

Antes de comenzar la cirugía se deberá colocar una sonda Foley triple vía número 18. Esta se conectará al drenaje de la bolsa y, por otro lado, a un suero fisiológico con una ampolla de azul de metileno. Si durante la disección la vejiga es lesionada, se reparará con suturas continuas de poliglactina 000 en dos planos. Luego se procederá al pasaje de la solución de azul de metileno para controlar cualquier fuga. En caso de lesión o sutura se dejará un drenaje vesical por 7 días. POSOPERATORIO INMEDIATO

Usualmente y por 24 h es conveniente que transcurra en una unidad de cuidados intensivos. En este sector se prestará especial atención a las modificaciones tempranas de la hemostasia y a la analgesia. El régimen analgésico indicado para las primeras 24 h incluye morfina y ketorolac. Este plan se indica inmediatamente y resulta en un notable confort para la paciente luego de una extensa disección pelviana y con una reducción del flujo arterial uterino.A las 6 h del posoperatorio, de no mediar contraindicación alguna, se comenzará un régimen con heparina de bajo peso en dosis profilácticas (fraxiparine 0.3 mg/día), y tratamiento kinésico en dorso y miembros inferiores estimulando la deambulación precoz en todas las pacientes. POSOPERATORIO TARDIO

En los tratamientos conservadores, si la paciente desea tener un embarazo futuro, es conveniente a los tres meses solicitar una resonancia magnética uterina. La resonancia será siempre indicada en modo T2 y el estudio se realizará en los planos axial, coronal y sagital, de acuerdo al eje mayor uterino. Si la reparación fue correcta y no hay defectos miometrales, se indicará una histeroscopia. Con más de 45 reparaciones realizadas hasta el momento, sólo hubo que resecar una sinequia endocavitaria y el procedimiento no ofreció complicaciones. EMBARAZO FUTURO

Hasta hoy no hemos tenido casos de complicaciones o rupturas en úteros reparados o tratados luego de una placenta percreta. Sin embargo, hay que mostrar cautela al respecto ya que estos embarazos deben ser cuidadosamente controlados. En general y de no haber otra indicación se ha realizado maduración fetal y la cesárea fue programada para la semana 35. Si bien en ninguno de los casos reoperados se ha constatado dehiscencia de la reparación, no se puede ser categórico al respecto ya que los 7 embarazos controlados posreparación no constituyen un número significativo. CONCLUSIONES

La placenta percreta anterior establece un real esfuerzo técnico y metodológico para el obstetra. El diagnóstico debe sospecharse por los datos clínicos, pero debe ineludiblemente certificarse por los estudios complementarios para definir estrategia y técnica quirúrgicas.La evaluación perioperatoria del estado de la coagulación es imperativa para evitar hemorragias masivas de origen incierto. La clave para el manejo quirúrgico está dada por el control vascular proximal a la pelvis; este gesto permitirá disecar con seguridad los pedículos, normales y neoformados, de los órganos pelvianos involucrados. La conservación o resección uterina se decidirá sobre la base de las evidencias morfológicas luego de la disección y de acuerdo con el estado hemostático. El control morfológico y endocavitario del útero son recomendados cuando se estime un embarazo futuro. En los casos de embarazos posreparación se aconseja realizar una cesárea electiva a las 35 semanas. BIBLIOGRAFÍA

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