Conclusión breve No presente artigo os autores discutem os aspectos gerais das infecções por Staphylococcus aureus, dando maior ênfase na clínica, no diagnóstico e no tratamento da osteomielite.
O gênero Staphylococcus é composto por bactérias gram-positivas, imóveis, não flageladas, não formadoras de esporos, membros da família Micrococcaceae. São células arredondadas ou ovais com diâmetro que varia de 0,7 a 1,2 micrômetros. Na microscopia óptica apresentam-se com formato de cacho de uva, aos pares, em cadeias curtas ou agrupadas.Três espécies são importantes na nosologia humana S. aureus, S. epidermidis e Saprophyticus. Cerca de 70-80% das infecções causadas por S. aureus comunitários são produtoras de beta-lactamases, o que pode dificultar a abordagem terapêutica. Em nível nosocomial está porcentagem é ainda maior. S. aureus pode determinar doenças de caráter autolimitado ou grave. As condições predisponentes mais importantes incluem pancreatite crônica, doenças dermatológicas, insuficiência renal crônica, diabetes mellitus, traumas, cirurgias recentes, fármacos imunosupressores, queimaduras extensas e uso de drogas intravenosas. No presente artigo discurtir-se-á um caso de infecção sistêmica grave por S. aureus, pontuando-se os aspectos mais relevantes na condução destes casos.7PATOGÊNESE, CLÍNICA, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS ESTAFILOCOCCIAS
Após ultrapassar a barreira muco-cutânea, S. aureus se multiplicará localmente, o que pode ocasionar bacteremia, que poderá ser transitória ou determinar uma instalação agressiva do patógeno em vários tecidos como: endocárdio, epicárdio, músculo, tecido celular subcutâneo, sistema nervoso central (SNC), fígado, rim, pulmão, pleura, articulações e ossos.4 Um revisão sobre as principais manifestações das estafilococcias é apresentada no Quadro 4. (INSERTAR moreira_tab4.htm) Diagnóstico A análise da série branca revela leucocitose com desvio para esquerda, em casos graves pode haver leucopenia. Mucoproteína e velocidade de hemosedimentação (VHS) estão elevadas na fase aguda. A radiografia de tórax pode revelar infiltrado parenquimatoso, derrame pleural, pneumatoceles, abscesso e pneumotórax. A osteomielite pode evoluir com rarefações ósseas de metáfise, seguidas de reação periostal e sequestro ósseo. Tomografia computadorizada e ultra-sonografia podem localizar coleções líquidas, abscessos e a cintilografia investiga os processos inflamatórios. A bacterioscopia da secreção abscesso e demais coleções purulentas podem ser coradas pelo método de Gram, que auxilia na investigação do agente etiológico. As culturas de cateter, de coleções líquidas, fragmentos de tecido e hemoculturas, são também de extrema importância para a identificação do agente. A realização do antibiograma é importante sobretudo em infecções nosocomiais.4Tratamento A terapia das estafilococcias é pontada nos seguintes princípios:
Medidas gerais de controle nutricional, hidroeletrolítico e de suporte em terapia intensiva (quando há necessidade);
Drenagem de coleções piogênicas de diversas localizações;
Antibioticoterapia varia de paciente para paciente na dependência da gravidade do caso, da história prévia de alergias e se é um caso comunitário ou nosocomial, o tempo médio de tratamento é de 14 dias. As drogas mais utilizadas são oxacilina, cefalosporinas, vancomicina, teicoplanina e clindamicina.4 Ver Quadro 5 para detalhes.
(INSERTAR moreira_tab5.GIF)OSTEOMIELITES
Osteomielite é uma inflamação óssea, que atinge o tecido ósseo por via hematogênica mais freqüentemente associado a infecções pelo S. aureus por continuidade ou contiguidade, atingindo a metáfise de um osso longo em crescimento ativo, principalmente.2Incidência Predominância na infância de três a quinze anos de idade; há predileção pelo sexo masculino (de três a quatro vezes). Os locais mais atingidos são a metáfise proximal da tíbia e distal do fêmur, seguidos da metáfise proximal do fêmur e distal do rádio e úmero.2 Os aspectos epidemiológicos das osteomielites são apresentados no Quadro 6. Etiologia O germe mais freqüente é o S. aureus (80 a 90%), seguido por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e outros germes menos comuns.A infecção ocorre por disseminação hematogênica, mas há outras formas como contigüidade ou por meio externo (fratura exposta).5(INSERTAR moreira_tab6.GIF)Patogenia A bactéria patogênica atinge o sistema de sinusóides da região metafisária, onde há um fluxo sanguíneo diminuído, favorecendo a proliferação bacteriana e trombose. Durante o processo, os fagócitos são ativados, liberando enzimas que lisam o osso, promovendo descalcificação irregular. Há formação de pus, que dissemina-se pelos canais de Volkmann para espaço subperiostal, com elevação do periósteo na área metafisária. A trombose e elevação do periósteo impedem um suprimento sanguíneo ao osso cortical e ao osso esponjoso subjacente, causando morte óssea quando a osteomielite não for tratada adequadamente. No tecido morto é observado, na periferia, a formação de tecido de granulação (seqüestro), que o separa do tecido vivo. A camada de osso vivo é formado sobre o osso morto, sendo chamado de invólucro. À patologia pode-se observar fístulas para drenagem de pus. Nestes seqüestros/invólucros é produzida uma cavidade, que armazena bactérias, tecido de granulação e osso morto. O seqüestro persistente e drenagem contínua ou intermitente de pus caracterizam a osteomielite crônica.9,11Clínica
Osteomielite aguda Apresenta três fases de evolução: na primeira a manifestação é dor local aguda, que é característico da osteomielite aguda, presença de porta de entrada ou solução de continuidade da pele e não visualização das complicações em exames de imagem. Já na segunda fase de evolução aparecem repercussões sistêmicas com queda do estado geral, aparecimento de febre, decorrentes da extensão do processo infeccioso. A partir do terceiro a quinto dia manifestam-se sinais flogísticos, eritema, edema, dor a palpação da metáfise atingida, caracterizando a terceira fase, que se assemelha com a celulite sendo difícil o diagnóstico diferencial.11,10
Osteomielite crônica Menos de 5% dos casos de osteomielite aguda com tratamento inadequado evoluem para forma crônica, sendo necessário dez dias para formação de osso necrótico e várias semanas para que a radiografia simples detecte os seqüestros. Pode apresentar longos períodos de acalmia e exacerbações recorrentes, havendo a possibilidade de ocorrerem fístulas entre o osso e a pele, que podem drenar material purulento e osso necrótico. O aumento do velocidade de hemosedimentação, da dor e da drenagem pode nos informar sobre os períodos de exacerbação da doença. A febre é incomum, só ocorrendo quando há obstrução das fístulas.Osteomielite secundária de um foco contíguo infeccioso pode ocorrer por ferimento penetrante e cirurgias ou por extensão direta de infecção dos tecidos moles adjacentes. Os sinais inflamatórios como a dor, a febre, podem ser atribuídos ao ferimento original ou infecção de tecido mole, mas pode ser devido à osteomielite aguda.A infecção pode ser indolente até que se forme uma fístula ou uma fratura que não consolida e freqüentemente o diagnóstico não é feito até que a infecção se torne crônica.10 Radiologia No início do quadro a estrutura do osso se apresenta normal, sendo observada apenas um aumento de partes moles no local da infecção. Em mais ou menos dez dias aparecem na metáfise, áreas de rarefação óssea devido a hiperemia local e surgimento de necrose do tecido ósseo metafisário. O osso morto seqüestrado aparece denso e sua periferia é nítida por causa da formação de tecido de granulação. Como o seqüestro não tem suprimento de sangue e retém o seu conteúdo mineral, este se mostra radiopaco, contrapartida o osso vivo adjacente está descalcificando pela hiperemia.10,12Tratamento Há diferenças na abordagem dos casos agudos ou crônicos (Quadro 7).
Osteomielite aguda Deve ser iniciado o tratamento com bases empíricas e epidemiológicas enquanto se aguarda os resultados de baciloscopia e cultura (quadro 4). A duração do tratamento é de três semanas para Staphylococcus spp, gram-negativos entéricos, P. aeruginosa spp., e de duas semanas para Streptococcos spp e H. influenzae spp. A boa resposta durante esse prazo encerra a terapêutica, entretanto, se não houver evolução satisfatoriamente, mantém-se a antibioticoterapia e avalia-se necessidade de intervenção cirúrgica.5(INSERTAR moreira_tab7.GIF)
Osteomielite crônica Drenagem cirúrgica da área afetada, remoção de tecido fibroso localizado e descompressão das cavidades com excisão do tecido de granulação são constituintes do tratamento, pois a antibioticoterapia não proporciona concentração inibitória mínima local afetado. A antibioticoterapia é iniciada empiricamente, pois a taxa de cultivo é baixa na osteomielite crônica, dando preferência ao uso parenteral, com duração mínima de seis semanas, para assegurar a eliminação dos microorganismos residuais do processo cirúrgico. Subseqüentemente, faz-se terapia oral para completar seis a doze meses.9,11
(INSERTAR moreira_tab8.GIF)Complicações Artrite séptica, fratura patológica, tromboflebite profunda, encurtamento do membro por destruição da cartilagem epifisária, deformidade e crescimento excessivo. Na osteomielite crônica persistente. 0,25% dos casos com fístula desenvolvem carcinoma de células escamosas ou sarcoma, na vida adulta.9PONDERAÇÕES DERRADEIRAS
O presente texto ilustra vários aspectos peculiares da história natural das infecções por S. aureus, com maior ênfase para aquelas que atingem o tecido ósseo de forma aguda ou crônica. Desse modo, pontuam-se ensinamentos que norteam a abordagem de enfermos com estafilococcias graves, a saber:
Paciente com presumível infecção por S. aureus, com sinais de bacteremia – febre alta, toxemia, SIRS, e outros –, devem sempre ser internados para antibioticoterapia intravenosa com oxacilina (se comunitário) ou vacomicina (se nosocomial);
Na estafilococcia em que há bacteremia, sem lesão focal identificada – osso, articulação, pulmões, coração, e outros –, o tempo de antibioticoterapia nunca deverá ser inferior a quatorze dias;
Na admissão, sempre deverão ser colhidas hemoculturas;
Todo paciente com bacteremia por S. aureus deverá ser submetido o ecocardiograma e telerradiografia de tórax para afastar endocardite e complicação pulmonar, respectivamente;
Sempre pensar em S. aureus no paciente com sepse provindo da comunidade.
Com estas informações em mente pode-se ter melhor acurácia na condução diagnóstica e terapêutica dos pacientes, possibilitando um maior sucesso clínico. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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