GAMMAGRAFIA MIOCARDICA CON DOBLE ISOTOPO EN LA DETECCION DE HIPOPERFUSION REVERSIBLE

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RESUMEN

La técnica de doble isótopo talio-201 (²⁰¹Tl) en reposo / tecnecio-99m (^99mTc)-sestamibi en estrés es útil para evaluar la perfusión miocárdica en pacientes con cardiopatía isquémica. Por otra parte, el ^99mTc tetrofosmín es un radiofármaco con características similares al sestamibi, por lo que decidimos usarlo para detectar hipoperfusión miocárdica reversible en un grupo de pacientes con antecedentes de infarto del miocardio y manifestaciones de isquemia. Se incluyeron 20 pacientes con infarto del miocardio previo confirmado y signos clínicos y ergométricos de isquemia, a quienes se les hizo una gammagrafía miocárdica con técnica de doble isótopo (3 mCi de ²⁰¹Tl en reposo y 25 mCi de ^99mTc tetrofosmín en esfuerzo). A cada paciente se le hizo también una gammagrafía con ²⁰¹Tl y protocolo estrés / redistribución de 4 horas / redistribución de 24 horas. Cualitativamente no hubo diferencias significativas en el número de segmentos miocárdicos con severa disminución de la captación del trazador en estrés que mejoraron en las imágenes de reposo o en la redistribución, aun considerando la redistribución de 24 horas. Con el análisis cuantitativo global de la captación se encontró una reversibilidad similar del defecto con ambos protocolos, aunque si se consideraban las imágenes de redistribución de 24 horas, la mejoría de la captación fue significativa sólo comparando con las imágenes de ²⁰¹Tl en reposo en el protocolo con doble isótopo (75 8% vs. 81 9% de la actividad pico, reposo vs. redistribución de 24 horas; p 0.01) y no con la redistribución de 4 horas en la gammagrafía con ²⁰¹Tl. Por otra parte, analizando sólo los segmentos con captación severamente disminuida ( 50% de la actividad pico), en ambos protocolos la redistribución de 24 horas mejoró la captación miocárdica significativamente (p 0.001 vs. reposo y vs. redistribución de 4 horas). Concluimos que la gammagrafía con técnica de doble isótopo ²⁰¹Tl en reposo / ^99mTc-tetrofosmín en estrés es comparable con la gammagrafía con ²⁰¹Tl con protocolo estrés-redistribución para detectar hipoperfusión miocárdica reversible; pero, en ambos casos, la adición de imágenes de redistribución de 24 horas incrementa su utilidad, principalmente en segmentos severamente hipoperfundidos, si se cuantifica la captación del radiofármaco. Palabras clave: gammagrafía con doble isótopo, cardiopatía isquémica, compuestos marcados con tecnecio. ABSTRACT

The dual-isotope technique. rest 201-thallium (²⁰¹Tl) and stress 99m-technetium (^99mTc)-sestamibi) is useful to assess myocardial perfusion in coronary disease patients. ^99mTc-labeled tetrofosmin is a radiopharmaceutical whose characteristics are similar to sestamibi. Thus, we decided to use it to detect reversible myocardial hypoperfusion in patients with a background of myocardial infarction and ischemia. A dual-isotope scintigraphy (3 mCi rest ²⁰¹Tl and 25 mCi stress ^99mTc-tetrofosmin) with 24-hour ²⁰¹Tl redistribution was performed in 20 patients with previously confirmed myocardial infarction and clinical and ergometric signs of ischemia. Each patient also underwent a stress / 4-hour redistribution / 24-hour redistribution ²⁰¹Tl scintigraphy. The qualitative uptake analysis showed no significant differences in the number of myocardial segments with severe reduction of tracer uptake on stress that improved at rest or in redistribution images, even if 24-hour redistribution images were considered. The quantitative global uptake analysis showed a similar defect reversibility with both protocols; however if 24-hour redistribution images were considered the uptake improvement was significant only when compared with the rest 201Tl images in dual-isotope scintigraphy protocol (75 8% vs. 81 9% of peak activity, rest vs. 24-hour redistribution; p 0.01) and not when compared with the 4-hour redistribution in the ²⁰¹Tl scintigraphy. On the other hand, when only the segments with severely reduced uptake ( 50% of peak activity) were analyzed, the 24-hour redistribution improved myocardial uptake significantly (p 0.001 vs. rest and vs. 4-hour redistribution) in both protocols. We conclude that a dual-isotope rest ²⁰¹Tl / stress ^99mTc-tetrofosmin scintigraphy is comparable with stress / redistribution ²⁰¹Tl scintigraphy to detect reversible myocardial hypoperfusion; however in both cases, the addition of 24-hour images increases its usefulness in severely hypoperfused segments, if the uptake of the radiopharmaceutical is quantified. Key words: dual-isotope scintigraphy, coronary artery disease, technetium-labeled compounds. GAMMAGRAFIA MIOCARDICA CON DOBLE ISÓTOPO (²⁰¹TL EN REPOSO / ^99mTC-TETROFOSMIN EN ESFUERZO) EN LA DETECCION DE HIPOPERFUSION REVERSIBLE

El protocolo de doble isótopo con talio-201 (²⁰¹Tl) y tecnecio-99m (^99mTc) sestamibi aplicado a la gammagrafía de perfusión miocárdica constituye un método útil para evaluar pacientes con cardiopatía isquémica conocida o sospechada. Berman y cols. [1] lo introdujeron con el objetivo de reducir el tiempo del protocolo reposo/estrés con sestamibi, atendiendo fundamentalmente a la sensibilidad de la técnica para detectar cardiopatía isquémica, determinada principalmente por las imágenes de estrés [1-3].Por otra parte, tanto las imágenes de reposo con compuestos marcados con tecnecio, como las imágenes de redistribución del ²⁰¹Tl, ya sea a las 4 horas [4] o a las 24 horas [5], son importantes para determinar la reversibilidad del defecto.Siebelenk y cols. [6] demostraron que haciendo un análisis cuantitativo de la captación miocárdica con el empleo de una base de datos normal específica para cada radioisótopo, puede interpretarse adecuadamente la reversibilidad de los defectos con la técnica de doble isótopo.En nuestro servicio empleamos el ^99mTc-tetrofosmín, radiofármaco con características similares al sestamibi para la evaluación de la cardiopatía isquémica [7], como parte del protocolo de doble isótopo, con el propósito de determinar hipoperfusión reversible en un grupo de pacientes con infarto del miocardio previo y signos de isquemia por la clínica y la ergometría.Se incluyeron 20 pacientes (16 hombres y 4 mujeres), con infarto del miocardio previo documentado y edad media de 57 9 años que presentaban angor, episodios de angina estable clase II y signos eléctricos de isquemia en la ergometría. A cada uno se le realizó una gammagrafía secuencial con técnica de doble isótopo: ²⁰¹Tl en reposo (con inyección de 3 mCi) / ^99mTc-tetrofosmín en esfuerzo (inyección de 25 mCi), con redistribución de 201Tl de 24 horas, así como una gammagrafía con ²⁰¹Tl (inyección de 3 mCi), con protocolo esfuerzo / redistribución de 4 horas / redistribución de 24 horas, dentro de los 15 días posteriores al primer estudio.En ambas gammagrafías se obtuvieron tres proyecciones planares en cada adquisición de imágenes: anterior, oblicua anterior izquierda (OAI) de 450 y lateral de 700. Estas fueron divididas en los siguientes segmentos:

Anterior: anterolateral, inferior y apical
OAI 450: septal, inferoapical y posterolateral
Lateral 700: anterior, posterior y apical

Se hizo un análisis cualitativo y cuantitativo de la captación miocárdica. En cuanto al análisis cuantitativo, el segmento miocárdico con el mayor número de conteos se consideró como la región normal de referencia, expresándose la captación de cada radiofármaco en el resto de los segmentos de la proyección, en forma del porciento que representaba en relación con la actividad medida en la región de referencia. Un segmento se consideró anormal si la captación de ^99mTc-tetrofosmín o de ²⁰¹Tl en estrés era 2 DE por debajo de la media observada en la misma región para sujetos normales. Los segmentos con captación anormal se clasificaron (sobre la base de la severidad en la reducción de la actividad del trazador) como: defectos moderados ( 50% de la actividad pico) y defectos severos ( 50% de la actividad pico). Un defecto de captación en estrés se consideró reversible si la actividad del trazador aumentó 10% o más en las imágenes de ²⁰¹Tl en reposo (gammagrafía con doble isótopo), en las de redistribución de 4 horas (gammagrafía con ²⁰¹Tl) o en las de redistribución de 24 horas (en ambas gammagrafías); y se consideró irreversible si la actividad no aumentó más 10% o aumentó más 10% pero se mantuvo menor del 50% en las imágenes de ²⁰¹Tl en reposo, redistribución de 4 horas o redistribución de 24 horas.En cuanto a los resultados obtenidos, no hubo diferencias significativas entre ambas gammagrafías en relación con las características del estrés (porciento de frecuencia cardíaca máxima alcanzada, carga máxima y tiempo de ejercicio realizado) ni en el número de pacientes que presentaron angina o infradesnivel del segmento ST durante el esfuerzo.Se analizó un total de 120 segmentos. En las imágenes de ^99mTc-tetrofosmín en estrés, 51 tuvieron captación normal del trazador, mientras que 69 mostraron captación disminuida. De estos 69 segmentos, el 29% mejoró en reposo; mientras que el 16% sólo lo hizo en las imágenes de redistribución de 24 horas. En las imágenes de ²⁰¹Tl en estrés, 55 segmentos tuvieron captación normal y 65 mostraron un defecto de perfusión. De estos 65 segmentos el 32% mejoró en las imágenes de redistribución de 4 horas y el 9% sólo lo hizo en las de redistribución de 24 horas. Las diferencias entre ambas gammagrafías no fueron significativas (figura 1).(INSERTAR LA FIGURA 1)Figura 1. Análisis cualitativo de la captación miocárdica (referido al número de segmentos hipoperfundidos). Comparación entre la gammagrafía con doble isótopo (primera mitad de la figura) y la gammagrafía con ²⁰¹Tl (segunda mitad). Las barras blancas corresponden a las imágenes de estrés; las barras grises a las de reposo (con doble isótopo) o a las de RD de 4 horas (con ²⁰¹Tl) y las barras negras a las imágenes de RD de 24 horas. Nótese que no hay diferencia significativa entre ambas gammagrafías. RD: redistribución.La figura 2 muestra la comparación del análisis cuantitativo de la captación miocárdica global entre ambas gammagrafías. (INSERTAR LA FIGURA 2)Figura 2. Análisis cuantitativo de la captación miocárdica global. Comparación entre la gammagrafía con doble isótopo (primera mitad de la figura) y la gammagrafía con ²⁰¹Tl (segunda mitad). Las barras blancas corresponden a las imágenes de estrés; las barras grises a las de reposo (con doble isótopo) o a las de RD de 4 horas (con ²⁰¹Tl) y las barras negras a las imágenes de RD de 24 horas. Nótese que sólo hay diferencia significativa entre las captaciones en reposo y en RD de 24 horas. RD: redistribución.No hubo diferencias significativas entre ambas en estrés ni entre las imágenes de redistribución de 4 y de 24 horas en la gammgrafía con ²⁰¹Tl (79 9% vs. 81 9% de la actividad pico). Sin embargo, la captación miocárdica global mejoró significativamente en las imágenes de redistribución de 24 horas comparadas con las del reposo: 75 8% (en reposo) vs. 81 9% (en la redistribución de 24 horas), p 0.01, en la gammagrafía con doble isótopo.Considerando sólo los segmentos con captación severamente disminuida (figura 3), hubo una diferencia significativa en la captación del trazador entre las imágenes en reposo y las de redistribución de 24 horas (33 19% vs. 49 26% de la actividad pico, p 0.001) y entre las de redistribución de 4 y de 24 horas (26 14% vs. 49 26% de la actividad pico, p 0.001).(INSERTAR LA FIGURA 3)Figura 3. Análisis cuantitativo en la captación en segmentos severamente hipoperfundidos Comparación entre la gammagrafía con doble isótopo (primera mitad de la figura) y la gammagrafía con ²⁰¹Tl (segunda mitad). Las barras blancas corresponden a las imágenes de estrés; las barras grises a las de reposo (con doble isótopo) o a las de RD de 4 horas (con ²⁰¹Tl) y las barras negras a las imágenes de RD de 24 horas. RD: redistribución.De acuerdo con Berman y cols. [1], considerando una reducción mayor o igual al 70% del diámetro de la luz de la arteria coronaria como criterio para la detección de cardiopatía isquémica, la técnica de doble isótopo mostró una sensibilidad del 96% y una especificidad del 82%; mientras que el grado de reversibilidad del defecto fue comparable para la gammagrafía con doble isótopo (²⁰¹Tl en reposo / ^99mTc-sestamibi en estrés) y la gammagrafía SPECT (siglas en inglés, correspondientes a tomografía de emisión de fotón único) estándar con sestamibi, en protocolo reposo-estrés [1,8,9]. Heo y cols. [2] obtuvieron valores inferiores de sensibilidad y especificidad, pero consideraron que esto era debido al hecho de que fueron incluidos en el estudio muchos pacientes con estenosis coronaria ligera. Por su parte, Fukuzawa y cols. [10] encontraron que todos los pacientes con defectos reversibles en la gammagrafía con doble isótopo (²⁰¹Tl en reposo / ^99mTc-tetrofosmín en estrés) mostraron una mejoría significativa de la motilidad parietal tras la revascularización.En este sentido, nosotros obtuvimos también una buena concordancia comparando la gammagrafía con protocolo de doble isótopo (²⁰¹Tl en reposo / ^99mTc-tetrofosmín en estrés) con la gammagrafía de ²⁰¹Tl con protocolo estrés/redistribución de 4 horas para la detección de hipoperfusión reversible, empleando el análisis cualitativo y cuantitativo de la perfusión miocárdica.La adquisición de imágenes de redistribución de 24 horas incrementa la posibilidad de detectar hipoperfusión reversible y, aunque la gammagrafía con ²⁰¹Tl es en general el procedimiento de elección si el propósito del estudio es detectar viabilidad, las imágenes de redistribución de ²⁰¹Tl de 24 horas pueden usarse para determinar isquemia y, por tanto, zonas viables, incluso con el protocolo de doble isótopo [2]. Kiat y cols [11] demostraron que la incorporación de las imágenes de redistribución de ²⁰¹Tl de 24 horas al protocolo de adquisición separada con doble isótopo (usando sestamibi) identifica un 17% adicional de pacientes y un 12% más de territorios coronarios con defectos reversibles que no podrían ser detectados por gammagrafía reposo/esfuerzo únicamente.En relación con esto, cuando consideramos la captación miocárdica global hubo una mejoría significativa comparando las imágenes de ²⁰¹Tl en reposo con las de redistribución de 24 horas (con la técnica de doble isótopo); pero no al comparar la redistribución de 4 horas con la de 24 horas (con la gammagrafía con ²⁰¹Tl). Una explicación puede ser que, debido a las diferencias en los niveles de energía del ²⁰¹Tl y del ^99mTc, hay también diferencias en la atenuación y en la dispersión, lo cual puede afectar la severidad y la reversibilidad, pero no necesariamente la detección de los defectos de perfusión con el protocolo de doble isótopo [2]. Por ello, en nuestros casos, aunque no hubo una diferencia significativa, se observó una tendencia (p = 0.05) a una mayor captación del trazador en las imágenes de redistribución de 4 horas en relación con las de ²⁰¹Tl en reposo al comparar ambas gammagrafías.Si se consideran únicamente aquellos segmentos con severa reducción de la captación miocárdica del trazador, la adquisición de imágenes de redistribución de 24 horas fue útil para detectar hipoperfusión reversible en ambas gammagrafías. Esto se explica porque la isquemia severa demora más en desaparecer y por tanto es más difícil detectarla si sólo se comparan las imágenes en estrés con las de reposo o las de redistribución de 4 horas, según el protocolo empleado.La mayor ventaja de la técnica de imagen con doble isótopo es una menor duración del estudio que con el protocolo convencional reposo/esfuerzo usando compuestos marcados con tecnecio-99m, donde el intervalo entre los procedimientos de reposo y estrés es generalmente de 3 a 4 horas. LIMITACIONES DEL ESTUDIO

Se empleó la técnica de imágenes planares, que si bien ofrece mayor especificidad para el diagnóstico de cardiopatía isquémica que la técnica SPECT, es inferior en cuanto a su sensibilidad. No obstante, consideramos que puede ser una opción aun válida en los casos en que no se dispone de cámara gamma SPECT.2.
La no inclusión en el protocolo de la realización de un estudio angiográfico, lo que habría incrementado el valor del trabajo al permitir correlacionar los defectos de perfusión por territorios con los resultados de la coronariografía.

Consideramos que la gammagrafía con doble isótopo ²⁰¹Tl en reposo / ^99mTc-tetrofosmín en estrés es comparable con la gammagrafía con ²⁰¹Tl con protocolo estrés / redistribución para detectar hipoperfusión miocárdica reversible; pero, en ambos casos, la adición de las imágenes de redistribución de 24 horas incrementa su utilidad, principalmente si se considera el análisis cuantitativo de la captación en segmentos severamente hipoperfundidos. ACTUALIZACION DEL TEMA

La técnica de doble isótopo continúa siendo una alternativa útil para la gammagrafía de perfusión miocárdica, tanto desde el punto de vista del pronóstico en la cardiopatía isquémica [12-14], como de la determinación de zonas de miocardio viable [15-19] o de su contribución al diagnóstico de la enfermedad [20]. En el primer caso, Hachamovitch y cols. [12] encontraron que un resultado normal estuvo asociado con una muy baja tasa de eventos «duros» (0.4% por año), que aumentaba significativamente en función del resultado del SPECT, por lo que concluían que este estudio incrementa el valor pronóstico y contribuye a una mejor estratificación de riesgo en pacientes con electrocardiograma normal, con un adecuada balanza de costos.Por otra parte, Amanullah y cols. [14] demostraron que es igualmente útil en la estratificación pronóstica en pacientes con hipertrofia de ventrículo izquierdo, en quienes hallaron que aquellos con gammagrafía normal tuvieron una reducida tasa de infarto miocárdico no fatal y muerte cardíaca (menor de 1% por año de seguimiento); mientras que la tasa de eventos cardíacos aumentaba significativamente en función del resultado de la gammagrafía: 4.9% en pacientes con resultados ligeramente anormales y 10.3% en aquellos con resultados moderada a severamente anormales.En cuanto al diagnóstico de la cardiopatía isquémica, un trabajo relativamente reciente [20] retoma el viejo dilema de si el supradesnivel del segmento ST representa la existencia de una zona aneurismática o es simplemente isquemia. Personalmente, esta última alternativa nos parece muy atractiva, sobre todo si se considera el supradesnivel del ST que aparece en el curso del esfuerzo. Kang y cols. [20] encontraron que el sitio del máximo infradesnivel del ST durante el esfuerzo no identifica con certeza la localización de los defectos de perfusión miocárdica; mientras que cuando el supradesnivel del ST fue mayor en las derivaciones anteriores, el 96% de los pacientes mostraron defectos de perfusión en el territorio de la arteria descendente anterior. Cuando fue más marcado en las derivaciones inferiores, el 100% de los casos tenía defectos de perfusión en el territorio de la coronaria derecha.Referente a la determinación de miocardio viable, Paeng y cols. [15] consideran que para optimizar el uso del estudio de ²⁰¹Tl reposo/redistribución en el SPECT con doble isótopo (²⁰¹Tl / ^99mTc-sestamibi), es importante tener en cuenta el grado de reserva de perfusión existente, la cual obtienen mediante el score de la diferencia de perfusión: perfusión en reposo – perfusión en estrés. Un score bajo representa isquemia ligera o no inducible; mientras que un score elevado indica isquemia inducible. En general obtuvieron que la redistribución de 24 horas del ²⁰¹Tl tiene una capacidad predictora de viabilidad significativamente mejor en los casos con bajo score, es decir, con miocardio disfuncionante con defectos de perfusión persistentes. Esto es útil para el manejo de los pacientes previo a la revascularización, pues es precisamente en los casos con defectos severos de perfusión y poco cambio de la perfusión en el protocolo reposo/esfuerzo donde interesa estar realmente seguro de si existe o no tejido viable antes de decidir un proceder terapéutico invasivo.En general, nosotros consideramos que la adición de imágenes de redistribución tardía de ²⁰¹Tl es importante si el objetivo del estudio es la detección de miocardio viable.El gated-SPECT es aplicable también al protocolo con doble isótopo [17-19], tanto con el empleo de ^99mTc-sestamibi como de ^99mTc-tetrofosmín, lo que permite, al tener en cuenta el aporte simultáneo de perfusión y función y el análisis del engrosamiento sistólico de pared, mejorar la detección de miocardio viable y contribuir a obtener resultados de mayor sensibilidad diagnóstica al descartar defectos de atenuación como los que pueden aparecer debido a la mama en el segmento anterior en el caso de las mujeres, o por atenuación diafragmática en la pared inferior en los hombres.Para concluir, un interesante trabajo de Narula y cols. [19] señala que es posible evaluar perfusión, función ventricular y reserva contráctil sin emplear la ecocardiografía si se aplica un protocolo gated-SPECT con ²⁰¹Tl reposo / redistribución de 4 horas y ^99mTc- sestamibi con dobutamina. Las imágenes de ^99mTc-sestamibi fueron adquiridas una hora luego de infusión de la máxima dosis de dobutamina y nuevamente durante la infusión de dobutamina a baja dosis para evaluar reserva contráctil. De esta forma pudieron clasificar los segmentos miocárdicos en hibernados, atónitos, remodelados y necróticos; mientras que observaron reserva contráctil, representada por la mejoría en el movimiento de pared / engrosamiento con la dobutamina a baja dosis, en el 83% de los segmentos atónitos, 59% de los hibernados, 35% de los remodelados y 13% de los necróticos. CONCLUSION<

En resumen, consideramos que el protocolo con doble isótopo conserva su lugar en la cardiología nuclear actual, ya que permite, en un solo estudio y sobre todo si se aplica el gated-SPECT, combinar las ventajas del talio-201 y de los compuestos marcados con tecnecio-99m para la detección de viabilidad miocárdica y para la evaluación pronóstica de pacientes con cardiopatía isquémica. BIBLIOGRAFIA

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