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DOSIS DE REFUERZO Y MONITORIZACIÓN SEROLOGICA TRAS LA VACUNACIÓN DE LA HEPATITIS B
(especial para SIIC © Derechos reservados)
Autor:
José Ramón Pallás Álvarez
Columnista Experto de SIIC

Artículos publicados por José Ramón Pallás Álvarez 
Coautor Javier Llorca Díaz* 
Profesor Titular del Area de Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad de Cantabria*


Recepción del artículo: 23 de mayo, 2002
Aprobación: 0 de , 0000
Conclusión breve
En individuos inmunocompetentes no parece necesario el control serológico para aplicar dosis de refuerzo de la vacunación de la hepatitis B, al menos en los primeros 5-10 años. El seguimiento posvacunación sólo es necesario en inmunodeprimidos y en pacientes con hepatitis crónica por virus C.

Resumen

La vacunación estándar (con 3 o 4 dosis) de la hepatitis B es efectiva en individuos inmunocompetentes, ya que permite en la gran mayoría de los casos un título de antiHBs protector ( >10 UI/l). Sin embargo, existen diversos grupos de riesgo en los que las tasas de seroconversión son menores (fundamentalmente en inmunodeprimidos). Pautas de vacunación con el doble de dosis y la administración intradérmica de la vacuna recombinante se han postulado como alternativas para asegurar una seroprotección vacunal. En todo caso, parece necesario realizar un seguimiento serológico posvacunación en grupos de riesgo, donde la dosis de refuerzo está indicada y generalmente es efectiva. Así, en los pacientes en hemodiálisis, HIV positivos y hepatitis crónica por virus C existen intentos de protocolización de la dosis de refuerzo, debido al alto riesgo de infección por HBV. No obstante, hacen falta estudios adicionales ya que no existe consenso unánime sobre el momento y la periodicidad para utilizarla.

Palabras clave
Vacuna de hepatitis B, hepatitis B/serología, hepatitis B/inmunología

Clasificación en siicsalud
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Especialidades
Principal: Epidemiología
Relacionadas: GastroenterologíaInfectologíaSalud Pública

Enviar correspondencia a:
Dr. José Ramón Pallás Álvarez. Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad de Cantabria. Av. Cardenal Herrera Oria s/n, 39011-Santander, España.


Abstract
The standard hepatitis B vaccination (with 3 or 4 doses) is effective among immune-competent subjects, since elicit protective anti-HBs levels (above 10 UI/l) in most people. Nevertheless, there are various high-risk groups whose seroconvertion status is lower (especially to subjects with immunodeficiency). Schedule vaccination with double doses and intradermal administration of recombinant hepatitis B vaccine has been postulate as alternatives to make sure seroprotective vaccination. In any case, postvaccination antibody testing seems necessary among high-risk groups, in which the booster dose has been recommended and is generally effective. Like this, in patients receiving hemodialysis, anti-HIV-1 seropositives, and chronic hepatitis C there are purposes of planning booster doses, due to high risk to HBV infection. Additional studies are necessary and unanimous consensus does not exist about to the appropriate timing and periodicity for administration.


Key words
Hepatitis B vaccine, hepatitis B/serology, hepatitis B/immunology


DOSIS DE REFUERZO Y MONITORIZACIÓN SEROLOGICA TRAS LA VACUNACIÓN DE LA HEPATITIS B

(especial para SIIC © Derechos reservados)
Artículo completo
Introducción
La efectividad de la vacuna de la hepatitis B ha sido ampliamente demostrada, en base a la respuesta inmune tras la administración del antígeno de superficie de la hepatitis B (HbsAg).1 Aunque la política de vacunación más extendida está basada en el uso de tres dosis (0, 1, y 6 meses), existen países que aplican una pauta con 4 dosis (0, 1, 2, 12 meses), lo que confiere una inmunidad más duradera.2 El título de anticuerpos tras la administración de las tres dosis oscila entre 0 Unidades Internacionales/litro (UI/l) y más de 10 000 UI/l, siendo considerados (salvo en el Reino Unido) como títulos protectores los superiores a 10 UI/l.3-5Tras la vacunación primaria con 3 o 4 dosis existen individuos cuyo grado de protección inmunológica no es la adecuada. Esta situación plantea muchos interrogantes en la comunidad científica: ¿Es necesaria la monitorización serológica ¿Si es así, cuándo realizarla ¿Cuándo y en qué casos se debe aplicar dosis de refuerzo Estas y otras cuestiones tratan de ser abordadas en este artículo. Fundamentos inmunológicos
Tras la vacunación primaria se produce una proliferación clonal con elevación de los linfocitos B memoria (fundamentalmente a expensas de la tercera dosis, la cual actúa inmunológicamente como una dosis de refuerzo), que pueden diferenciarse y producir anticuerpos antiHBs en pocos días.6,7 La cinética de la respuesta humoral a la estimulación antigénica está fuertemente correlacionada con la respuesta celular tipo T.8 Los linfocitos T precursores se incrementan en mayor medida en aquellos individuos que reciben dosis suplementaria de vacuna.9 Cuanto mayor inicialmente es el nivel de antiHBs obtenido, mayor es la duración de la protección serológica.10,11 La duración de la protección de la vacuna puede influenciarse también por repetidas exposiciones al HBV.12 La memoria inmunológica de respuesta puede mantenerse a pesar de existir niveles indetectables de antiHBs.13 Por consiguiente, la duración real y efectiva de la memoria inmunológica es todavía una incógnita.14,15 Seguimiento posvacunación
El título de antiHBs desciende progresivamente tras la vacunación primaria.16 El test serológico posvacunación no suele realizarse en las campañas de vacunación infantil. Cuando se realiza el test se pretende mantener los niveles de antiHBs por encima de 10 UI/l, y por tanto administrar dosis de refuerzo.17 El interrogante está en discernir cuál es la protocolización más idónea de los test serológicos y la dosis de refuerzo, tal como han realizado algunos autores18,19 [tabla 1].

  1. Dosis de refuerzo en los no respondedores
    Se consideran que no responden aquellos individuos que tras la vacunación primaria presentan niveles de antiHBs por debajo de 10 UI/l,20 y de baja respuesta a aquellos vacunados con niveles entre 10-100 UI/l. Se postula como causa fundamental de esta situación inmunológica la ausencia de respuesta humoral durante la vacunación primaria. Los defensores de la dosis de refuerzo se apoyan en diversos argumentos. Por un lado, consideran que ésta puede actuar como estímulo de la respuesta humoral,21 con un rápido aumento de los niveles de anticuerpos desde el 4º día.7 También argumentan el riesgo de desarrollar la hepatitis B en los no que responden.22 La mayoría de los estudios ha demostrado la eficacia de la dosis de refuerzo, siendo ésta mayor en los más jóvenes.21,23 Los detractores, sin embargo, se basan en la retención de la memoria inmunológica con la vacunación primaria.24 Tras realizar el seguimiento posvacunación en individuos inmunocompetentes varios años después (6.5 años), se ha observado que el 85% de los analizados tenían niveles de antiHBs seroprotectores.25
  2. Recomendaciones sobre la aplicación de la dosis de refuerzo
    Aunque pueden ser necesarias hasta 3 dosis de refuerzo para obtener inmunoprotección,23 no es preciso realizar un nuevo plan de revacunación con tres dosis. Por otro lado, la mayoría de los autores consideran más importante todavía el riesgo individual de infección por el HBV que la inmunidad protectora alcanzada en un momento puntual.7 Así, se propone administrar únicamente las dosis adicionales de refuerzo que sean necesarias en función del grupo de riesgo.26,27 El Grupo de Consenso Europeo sobre Inmunidad frente a la Hepatitis B ha elaborado una serie de recomendaciones prácticas sobre la dosis de refuerzo por grupos de población o grupos de riesgo.28 Vamos a exponer los grupos de población más importantes.• Niños y adolescentes.No existe evidencia de que sea necesaria la dosis de refuerzo en este colectivo,26 por lo que no se recomienda en principio. La vacunación puede realizarse incluso desde la primera semana de vida, aunque en el caso de recién nacidos pretérmino la protección conferida con 3 dosis parece ser menor.29 En la pauta 0-1-6 meses de vida, se estima que la protección dura al menos 4-6 años30 y puede además utilizarse combinada con otras (como la pentavalente difteria-tétanos-tosferina-HB-polio inactivada). Realizada antes de los 5 años de edad confiere una consistente protección, al menos durante 12 años.31 El tipo de vacuna recombinante utilizada influye en el título de antiHBs obtenido.32 Pero aunque presenten niveles indetectables de antiHBs tras la vacunación primaria, la memoria inmunológica conferida puede durar al menos 8 años.33 Recientemente se han notificado buenos resultados con la administración intradérmica de la vacuna en edad preescolar.34 Riesgo ocupacional y trabajadores sanitarios. La mayoría de los autores no consideran necesaria la dosis de refuerzo en este colectivo. Así, tras analizar el título de a los 3 y 13 meses de la dosis de refuerzo, se argumenta que la monitorización serológica y la dosis de refuerzo no es precisa,35 en consonancia con estudios previos.16,36 Incluso tras analizar el título de antiHBs tras 6 o más años, se observa inmunoprotección en alto porcentaje sin necesidad de dosis de refuerzo.37 No obstante, en los casos en que se realice el test serológico posvacunación y éste sea menor de 10 UI/l, se recomienda dar la dosis la de refuerzo.28 En estos casos, se han comunicado resultados satisfactorios utilizando la administración intradérmica de la vacuna recombinante.38 Uso de drogas intravenosas (UDI). La respuesta a la vacuna en este colectivo suele ser satisfactoria,39 por lo que no se recomienda en principio la dosis de refuerzo. Sin embargo, en el caso de UDI con hepatitis crónica por virus C o con infección por el HIV, el número de los que no responden aumenta significativamente.27,28.• Hepatitis crónica por virus C. En este colectivo, la dosis de refuerzo permite una seroconversión entre el 74% y el 88%. Además, se postula que la administración de doble dosis de vacuna en pauta corta (0-1-2 meses) puede ser segura y efectiva, con la salvedad de los cirróticos.40 En pacientes transplantados de hígado con cirrosis y seropositividad al HBsAg previa al transplante, se ha investigado la eficacia de la vacunación con una pauta de refuerzo en tres ciclos de vacunación, con hasta 12 dosis (6 intramuscular y 6 intradérmica) siendo los resultados desesperanzadores.41 Inmunodeprimidos. Dado que los inmunodeprimidos responden peor a la vacunación primaria,42,43 se recomienda la dosis de refuerzo y test posvacunación cada 6-12 meses en HIV positivos y pacientes en hemodiálisis.28 Diversos estudios sugieren dar en los infectados por el HIV el doble de la dosis vacunal habitual (40 microgramos) o regímenes con más de 3 dosis que permitan obtener mejores tasas de seroconversión.43,44 Se ha comunicado seroconversión transitoria al AgHBs en pacientes en hemodiálisis crónica durante las 4 primeras semanas tras la vacunación, lo que indica el alto riesgo de infección.45 Se estima que es efectiva la dosis de refuerzo en alrededor del 50% de los pacientes.46 Otros grupos de riesgo. La vacunación primaria es suficiente y efectiva para otros grupos, como los viajeros ocasionales a zonas endémicas, residentes de instituciones mentales, inmigrantes y contactos de portadores del HBsAg. Por tanto, no se recomienda la dosis de refuerzo.28
A modo de conclusión, podemos decir que en individuos inmunocompetentes no parece necesaria la monitorización serológica para aplicar dosis de refuerzo, al menos en los primeros 5-10 años. El seguimiento posvacunación sólo es necesario en inmunodeprimidos con o sin infección por el HIV y en pacientes con hepatitis crónica por virus C. Aunque no existe consenso entre la comunidad científica, cada vez son mayores los intentos de protocolizar la dosis de refuerzo en estos grupos.
Bibliografía del artículo
  1. Szmunesss W, Stevens CE, Zang EA, Harley EJ, Kellner A: A controlled clinical trial of the efficacy of the hepatitis B vaccine (Heptavax B): a final report. Hepatology 1981; 1:377-85.
  2. Jilg W, Schmidt M, Deinhardt F. Immune responses to late booster doses of hepatitis B vaccine. J Med Virol 1985; 17: 249-254.
  3. Salisbury DM, Begg NT, editores. Immunisation against infectious disease. London: HM Stationery Office: 1996; p. 95-108.
  4. Centers for Disease Control. Recommendations of the Immunisation Practices Advisory Committee. Recommendations for protection against viral hepatitis. MMWR 1985; 34: 329-35.
  5. World Health Organization. Informal consultation on quadrivalent diphtheria-tetanus-pertussis-hepatitis B vaccine: final report. Geneva: WHO, 1992.
  6. Davidson M, Krugman S. Recombinant yeast hepatitis B vaccine compared with plasma-derived vaccine: immunogenicity and effect of a booster dose. J Infect 1986; 13 (suppl A): 31-8.
  7. Wismans PJ, Van Hattum J, Mudde GC, Enderman HJ, Poel J, De Gast GC. Is booster injection with hepatitis B vaccine necessary in healthy responders A study of the immune response. J Hepatol 1989; 8: 236-40.
  8. Leroux-Roels G, Van Hecke E, Michielson W, Voet P, Hauser P, Petre J. Correlation between in vivo humoral and in vitro cellular immune responses following immunisation with hepatitis B surface antigen (HbsAg) vaccines. Vaccine 1994; 12: 812-18.
  9. Avanzini MA, Belloni C, Soncini R, Ciardelli L, de Silvestri A, Pistorio A, Tinelli C, Maccario R, Rondini G. Increment of recombinant hepatitis B surface antigen-specific T-cell precursors after revaccination of slow responder children. Vaccine 2001; 19: 2819-24
  10. Jilg W, Schmidt M, Zachoval R, Deinhardt F. Hepatitis B vaccination: how long does protection last Lancet 1994; 2: 458.
  11. Hadler SC, Francis DP, Maynard JE, Thompson SE, Judson FN, Echemberg DF, et al. Long-term immunogenicity and efficacy of hepatitis B vaccine in homosexual men. N Engl J Med 1986; 315: 209-14.
  12. Bulkow LR, Wainwright RB, McMahon BJ, Parkinson AJ. Increases in levels of antibody to hepatitis B surface antigen in a immunized population. Clin Infect Dis 1998; 26: 933-7.
  13. Jilg W, Schmidt M, Deinhardt F. Immune response to hepatitis B revaccination. J Med Virol 1988; 24: 377-84.
  14. Krugman S, Davidson M. Hepatitis B vaccine: prospects for duration of immunity. Yale J Biol Med 1987; 60: 333-8.
  15. Stevens CE, Toy PT, Taylor PE, Lee T, Yip HY. Prospects for control of hepatitis B virus infection: implications of childhood vaccination and long-term protection. Pediatrics 1992; 91: 170-3.
  16. Jilg W, Schmidt M, Deinhardt F. Persistence of specific antibodies after hepatitis B vaccination. J Hepatol 1988; 1: 201-7.
  17. Zuckerman JN, Zuckerman AJ. Is there a need for boosters of hepatitis B vaccine. Viral Hepatitis Rev 1998; 4: 43-46.
  18. Iwarson S: Strategies for immunisation against hepatitis B in western Europe. Vaccine 1993; 11 (suppl 1): S 18-20.
  19. Tilzey AJ, Palmer SJ, Banatvala JE, Vines SK, Gilks WR. Hepatitis B vaccine boosting among young healthy adults. Lancet 1994; 344: 1438-40.
  20. Zuckerman JN, Zuckerman AJ. Acute hepatitis B after vaccination. Lancet 1995; 345: 261-2.
  21. Chiaramonte M, Ngatchu T, Majori S, Baldo V, Moschen ME, Renzulli G et al. Response to an extra dose of hepatitis B vaccine and specific antibody persistence in nonresponders to primary immunisation. Scan J Gastroenterol 1995; 30: 601-3.
  22. Bortolotti F, Crivellaro C, Pornaro E, Realdi G. hepatitis B in nonresponder to hepatitis B vaccine. Infection 1988; 16: 119-20.
  23. Clemens R, Sanger R, Kruppenbacher J, Hobel W, Stanbury W, Bock HL, et al. Booster immunization of low- and non-responders after a standard three dose after hepatitis B vaccine schedule. Results of a post-marketing surveillance. Vaccine 1997; 15: 349-52.
  24. West DJ, Calandra GB. Vaccine induced immunologic memory for hepatitis B surface antigen: implications for policy on booster vaccination. Vaccine 1996; 14: 1019-27.
  25. Ayerbe MC, Perez-Rivilla A and ICOVAHB group. Assessment of long-term efficacy of hepatitis B vaccine. Eur J Epidemiol 2001; 17:150-6
  26. Belloni C, Pistorio A, Tinelli C, Komakec J, Chirico G, Rovelli D, et al. Early immunisation with hepatitis B vaccine: a five-year study. Vaccine 2000; 18: 1307-11.
  27. Wiedmann M, Liebert UG, Oesen U, Porst H, Wiese M, Schroeder S, et al. Decreased immunogenicity of recombinant hepatitis B vaccine in chronic hepatitis C. Hepatology 2000; 31: 230-4.
  28. Are booster immunisations needed for lifelong hepatitis B immunity. European Consensus Group on Hepatitis B Immunity. Lancet 2000; 355:561-5.
  29. Freitas da Motta MS, Mussi-Pinhata MM, Jorge SM, Tachibana Yoshida CF, Sandoval de Souza CB. Immunogenicity of Hepatitis B vaccine in preterm and full term infants vaccinated within the first week of life. Vaccine 2002; 20:1557-1562.
  30. Kato H, Nakata K, Hamasaki K, Hida D, Ishikawa H, Aritomi T, et al. Long-term efficacy of immunization against hepatitis B virus in infants at high-risk analyzed by polymerase chain reaction. Vaccine 1999; 18: 581-7.
  31. Gregorek H, Madalinski K, Woynarowski M, Mikolajewicz J, Syczewska M, Socha J. The IgG subclass profile of anti-HBs response in vaccinated children and children seroconverted after natural infection. Vaccine 2000; 18: 1210-7.
  32. Duval B, Boulianne N, De Serres G, Laflamme N, De Wals P, Masse R, et al. Comparative immunogenicity under field conditions of two recombinant hepatitis B vaccines in 8-10-year-old children. Vaccine 2000; 18: 1467-72.
  33. Cassidy WM, Watson B, Ioli VA, Williams K, Bird S, West DJ. A randomized trial of alternative two- and three-dose hepatitis B vaccination regimens in adolescents: antibody responses, safety, and immunologic memory. Pediatrics 2001; 107:626-31.
  34. Kurugol Z, Erensoy S, Aksit S, Egemen A, Bilgic A. Low-dose intradermal administration of recombinant hepatitis B vaccine in children: 5-year follow-up study. Vaccine 2001; 19:3936-9.
  35. Williams JL, Christensen CJ, McMahon BJ, Bulkow LR, Cagle HH, Mayers JS, Zanis CL, Parkinson AJ, Margolis HS. Evaluation of the response to a booster dose of hepatitis B vaccine in previously immunized healthcare workers. Vaccine 2001; 19:4081-5.
  36. Westmoreland D, Player V, Heap DC, Hammond A. Immunisation against hepatitis B-what can we expect Results of a survey of antibody response to immunisation in persons 'at risk' of occupational exposure to hepatitis B. Epidemiol Infect 1990; 104: 499-509.
  37. Trivello R, Chiaramonte M, Ngatchu T, Baldo V, Majori S, Moschen ME, et al. persistence of anti-HBs antibodies in health care personnel vaccinated with plasma-derived Hepatitis B vaccine and response to recombinant DNA HB booster vaccine. Vaccine 1995; 13: 138-41.
  38. Playford EG, Hogan PG, Bansal AS, Harrison K, Drummond D, Looke DF, Whitby M. Intradermal recombinant hepatitis B vaccine for healthcare workers who fail to respond to intramuscular vaccine. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23:87-90.
  39. Borg L, Khuri E, Wells A, Melia D, Bregaza NV, Ho A, Kreek MJ. Methadone-maintained former heroin addicts, including those who are anti-HIV-1 Seropositive, comply with and respond to hepatitis B vaccination. Addiction 1999; 94: 489-493.
  40. Idilman R, De MN, Colantoni A, Nadir A, Van T. The effect of high dose and short interval HBV vaccination in individuals with chronic hepatitis C. Am J Gastroenterol 2002; 97:435-9.
  41. Angelico M, Di Paolo D, Trinito MO, Petrolati A, Araco A, Zazza S, Lionetti R, Casciani CU, Tisone G. Failure of a reinforced triple course of hepatitis B vaccination in patients transplanted for HBV-related cirrhosis. Hepatology 2002; 35:176-81.
  42. Seaworth B, Drucker J, Starling J, Drucker R, Stevens C, Hamilton J. Hepatitis B vaccines in patients with chronic renal failure. J Infect Dis 1988; 157: 332-7.
  43. Rey D, Krantz V, Partisani M, Schmitt MP, Meyer P, Libbrecht E, et al. Increasing the number of hepatitis B vaccine injections augments anti-HBs response rate in HIV-infected patients. Effects on HIV-1 viral load. Vaccine 2000; 18: 1161-5.
  44. Tayal SC, Sankar KN. Impaired response to recombinant hepatitis B vaccine in asymptomatic HIV-infected individuals. AIDS 1994; 8: 558-9.
  45. Ly D, Yee HF Jr, Brezina M, Martin P, Gitnick G, Saab S. Hepatitis B surface antigenemia in chronic hemodialysis patients: effect of hepatitis B immunization. Am J Gastroenterol 2002; 97:138-41.
  46. Peces R, Laures AS. Persistence of immunologic memory in long-term hemodialysis patients and healthcare workers given hepatitis B vaccine: role of a booster dose on antibody response. Nephron 2001; 89:172-6.

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