RESULTADOS DE LA NEUROCIRUGIA DE MALFORMACIONES VASCULARES ENCEFALICAS

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Introducción
Las patologías vasculares quirúrgicas del sistema nervioso central constituyen actualmente una subespecialidad de la neurocirugía. A nivel mundial, cada vez son más los centros de referencia que tienen departamentos de Neurocirugía Vascular, con neurocirujanos que dedican casi todo el tiempo al estudio y tratamiento de las afecciones vasculares potencialmente quirúrgicas. Estas están dominadas fundamentalmente por los aneurismas intracraneanos, las malformaciones arteriovenosas y los angiomas cavernosos. Cada vez se vuelve más importante que exista una dedicación en cierta manera exclusiva de neurocirujanos a este tipo de cirugía, pues está demostrado que la experiencia en su manejo es la mejor garantía que puede tener un enfermo portador de una malformación vascular.En Uruguay, por ejemplo, ocurren unas 300 hemorragias subaracnoideas al año, de las que llegan a la cirugía entre 160 y 180. Por otro lado, ese país cuenta en la actualidad con unos 30 neurocirujanos. Si se repartiera equitativamente el número de cirugías de aneurismas, se tendría que cada uno operaría unos 5 aneurismas por año. Esto no permitiría a ningún profesional alcanzar la suficiente experiencia para realizar las intervenciones quirúrgicas con los mejores resultados, similares o cercanos a los que pueden ofrecer neurocirujanos de otras latitudes con especialización neurovascular.Los autores desde hace prácticamente una década han centrado su actividad en las patologías neuroquirúrgicas vasculares, logrando reunir tanto a nivel público como privado un elevado número de cirugías de este tipo.Este trabajo presenta la experiencia de ellos en la cirugía de las afecciones vasculares neuroquirúrgicas en la Asociación Española. Este centro asistencial cuenta con la primera Unidad de Tratamiento Intensivo Neuroquirúrgico (CINQ), lo que permite el beneficio de un control y tratamiento posoperatorio especializado, no solamente en lo que se refiere a infraestructura sino también a equipo profesional. En un período de 6 años, tiempo que lleva en funcionamiento el CINQ, se operaron en total 73 pacientes con afecciones vasculares. Se realiza un análisis de los mismos y de los resultados finales. Patologias vasculares neuroquirurgicaS
Dejando de lado los hematomas del hipertenso arterial, la patología vascular en Neurocirugía está dominada por las malformaciones vasculares. Las malformaciones vasculares encefálicas son un grupo de alteraciones arteriales y o venosas, dentro de las que se destacan ampliamente (1) los aneurismas arteriales, seguidos por (2) las malformaciones arteriovenosas propiamente dichas y (3) los angiomas cavernosos. Otras malformaciones, como las telangectasias, los angiomas venosos, las várices y los aneurismas venosos son de muy baja incidencia, y con indicación quirúrgica excepcional [7,17,22,23,25]. Por lo general, son lesiones que se manifiestan clínicamente por hemorragias intracraneanas. Entre el 7 y el 10% de los accidentes vasculares hemorrágicos encefálicos son secundarios a malformaciones vasculares y, dentro de éstos, más del 90% lo son por rotura de aneurismas [25]. Aneurismas
El aneurisma que consideramos es una dilatación de la pared de una arteria intracraneana, por lo general en una bifurcación. La mayoría de las veces son de forma sacular, aunque los hay también fusiformes y sésiles. Se producen habitualmente en una zona del vaso "debilitada" (secundaria a la deficiencia de las fibras reticulares o de colágeno tipo III) que lleva al "afinamiento" o ausencia de la capa muscular del vaso. Esta alteración puede ser congénita o adquirida. El correr de los años y la acción de la presión arterial sobre la pared de la arteria llevan a la dilatación aneurismática a nivel de la zona "debilitada". Otras patologías con capacidad para provocar alteraciones de la pared vascular que posteriormente lleven a la formación de aneurismas son: la arterioesclerosis, los traumatismos, las infecciones y las vasculitis (estas últimas dos causas han aumentado sensiblemente su frecuencia en la última década debido al sida y la drogadicción, sobre todo por cocaína, que comprometen los vasa vasorum ).Los aneurismas pueden ser de diferente tamaño, considerándose chicos a aquellos de menos de 10 mm de diámetro mayor, grandes a los comprendidos entre los 10 y los 25 mm y gigantes a los de más de 25 mm de diámetro mayor [14,19,23,25,30]. Están localizados fundamentalmente en el espacio cisternal, por donde transcurren los vasos que forman el polígono de Willis y predominan ampliamente en el sector anterior de éste (entre el 85% y el 95%). Los tres lugares más comunes son (1) a nivel del complejo arteria cerebral anterior-comunicante anterior, seguidos por (2) el segmento intracraneano de la arteria carótida, conocido habitualmente como carótida supraclinoidea, en relación con el origen de las arterias comunicante posterior y coroidea anterior (más raros son los de la carótida intracavernosa) y (3) los aneurismas localizados a nivel de la arteria cerebral media. Entre el 10 al 15% se ubican en el sector posterior del polígono [1,4].La presentación clínica está dominada por la hemorragia subaracnoidea (HSA). Esta es la efusión de sangre en el espacio subaracnoideo, pero que puede comprometer el parénquima nervioso o incluso alcanzar los ventrículos. Un porcentaje menor se manifiesta por epilepsia aislada, déficit motor o de pares craneanos o alteraciones del campo visual por efecto de masa (síndrome opto-quiasmático). También pueden constituir hallazgos de un estudio por otra causa. La HSA tiene un cuadro clínico bastante característico, que se expresa la mayoría de las veces por una cefalea intensa, de aparición brusca, generalmente en actividad, relatada por los pacientes que superan el cuadro inicial como "el peor dolor de cabeza de mi vida", y muchas veces doblada de una sensación de muerte inminente. Puede o no acompañarse de un compromiso de la vigilia que variaría desde la pérdida de conocimiento fugaz hasta un estado de coma prolongado.Otros síntomas vistos en la HSA son náuseas, vómitos, fotofobia, acusofobia y crisis convulsivas. Hay cierto número de síntomas no bien definidos que se dan en menor grado al inicio y pueden llevar a confusión en el diagnóstico. A pesar de ser una enfermedad bien conocida, pero de una relativa baja incidencia para el médico general, y aunque el cuadro clínico sea típico, hay un porcentaje nada despreciable de cuadros de HSA que no son diagnosticados en la primera consulta y que incluso presentan 3 o 4 sangrados y varias consultas antes de alcanzar el correcto diagnóstico [27,28].La importancia de éste radica en que la HSA es una enfermedad con una elevada mortalidad precoz, que se sitúa en cifras cercanas al 50% de los pacientes. Este porcentaje se refiere tanto a los que mueren en el momento de la hemorragia como a los que lo hacen por complicaciones posteriores en la evolución de la enfermedad (resangrado, vasoespasmo), quirúrgicas o posteriores a la operación [2,5,12,19,24,25]. En las últimas décadas se ha logrado abatir algo el número de decesos a medida que se registra el avance en las técnicas microneuroquirúrgicas, anestésicas y del manejo posoperatorio. Dentro de los pacientes que sobreviven un elevado número queda con secuelas, ya sea motoras o neuropsíquicas, que suelen determinar importante invalidez. A lo anterior, hay que sumarle que esta es una enfermedad que "ataca" fundamentalmente a adultos jóvenes, con predominio entre la cuarta y la quinta década de la vida, en plena actividad sociolaboral [1,19]. La HSA tiene tres complicaciones inherentes a la evolución de la propia enfermedad: el resangrado, el vasoespasmo y la hidrocefalia [5,22,24]. Toda HSA se clasifica tomando en cuenta la situación neurológica, los antecedentes patológicos, la entidad del sangrado en la tomografía de cráneo (TCr), etc. La clasificación más usada es la de Hunt y Hess, que considera la clínica y los antecedentes; así la enfermedad es catalogada en 5 grados, de acuerdo con la gravedad progresiva [22,24,25]. En lo imagenológico se utiliza la clasificación de Fisher, que es de cuatro grados, según la entidad del sangrado visible en la TCr precoz (primeras 48 horas) [9]. Estas clasificaciones son de gran utilidad no sólo para dirigir la terapéutica desde el inicio sino también por su valor pronóstico. Por ejemplo: la inundación ventricular y el hematoencéfalo son de pésima perspectiva. El estado de coma se valora siguiendo la clasificación de coma de Glasgow (GCS) y el resultado final con la de pronósticos de Glasgow (GOS) [25]. La terapéutica ha variado en los últimos 20 años. Inicialmente se tomaba una conducta expectante, postergando la cirugía para después de 10 días del sangrado. Con ello se dejaba pasar el período de tiempo de mayor incidencia de vasoespasmo, pero en cambio se corría el riesgo de "perder" muchos enfermos por resangrado o por el propio vasoespasmo, ya que en el caso de aparecer no podía ser tratado enérgicamente al no estar el aneurisma aislado (clipado). Desde mediados de la década del 80 se ha incrementado a nivel mundial la tendencia a operar en agudo, es decir dentro de las primeras 72 horas posteriores a la hemorragia. Esto permitiría evitar el resangrado y, en caso de instalarse un vasoespamo, ser más agresivo en su manejo (hipertensión, hipervolemia, hemodilución) [8,10,11,18,20,21]. Para este tipo de cirugía se necesita que los estudios angiográficos se realicen de urgencia, que sean de la mejor calidad y que los neurocirujanos estén entrenados en forma adecuada para este tipo de intervenciones. También es imprescindible contar con un centro de tratamiento intensivo especializado en neurocirugía, ya que las eventuales complicaciones del posoperatorio pueden poner en riesgo la vida de estos enfermos [2,3,6,12-16]. Malformaciones arteriovenosas
Las malformaciones arteriovenosas (MAV) son lesiones congénitas formadas por un conglomerado de vasos anormales, por lo general alrededor de un "nido", con características anatómicas y patológicas variables. Habitualmente se caracterizan por el pasaje directo de vasos arteriales a venas sin la interposición de una red capilar, determinando así lo que se llama "fístula". Se las puede encontrar a lo largo de todo el encéfalo y pueden ser de tamaño variable, desde pequeñas, con una comunicación (o shunt) limitada y estrecha, hasta malformaciones gigantes.La presentación es diversa: desde una hemorragia, la mayoría de las veces con hematoma parenquimatoso, hasta una HSA aislada o extensa o con un sangrado intraventricular. Las manifestaciones clínicas pueden variar entre epilepsia, déficit neurológico o algún otro síntoma determinado por compresión, isquemia (por "robo"), o la llamada redistribución del flujo sanguíneo por la presencia de la fístula. Se las categoriza siguiendo la clasificación de Spetzler y Martin en 5 grados [26].En lo referente a la terapéutica, se ha logrado en las últimas décadas importantes avances. Al mejoramiento de las técnicas microneuroquirúrgicas y anestésicas se le han sumado la neurorradiología, con posibilidad de embolizaciones cada vez más precisas; la radiocirugía, que permite tratar malformaciones pequeñas y profundas; y finalmente su localización precisa en el momento de la operación por procedimientos estereotáxicos, que facilitan al cirujano el acceso a pequeñas lesiones profundas que previamente no se podían resecar sin exponer al enfermo a alto riesgo de complicaciones y secuelas [27]. Angiomas cavernosos
Son malformaciones dadas por ovillos de canales vasculares sin la intervención de parénquima entre ellos, con evidencias de trombosis y microhemorragias antiguas, ya definidas en la resonancia magnética (RM) [17,25]. En la mayoría de las ocasiones se las diagnostica porque una crisis convulsiva delata su existencia, aunque también pueden sangrar y dar hematomas parenquimatosos. Un porcentaje nada despreciable de angiomas son hallazgos de una RM por otra causa. Habitualmente son procesos pequeños, a veces con múltiples localizaciones encefálicas, de unos 15 a 20mm de diámetro, por lo que para su resección quirúrgica, se vuelve imprescindible la ayuda de las técnicas estereotáxicas ya referidas, que enfocan su localización precisa, con mínimo o ningún daño parenquimatoso.Clasificaciones utilizadas en el analisis de los casos

Material y métodos
En el período de aproximadamente 6 años, desde mediados de 1994 hasta abril del 2000, los autores efectuaron un total de 73 intervenciones de neurocirugía vascular en la Asociación Española Primera de Socorros Mutuos, lo que da un promedio de 12 operaciones al año. Las cirugías se dividieron en 58 aneurismas, 11 MAV y 4 angiomas cavernosos. Del total, 44 correspondieron a pacientes del sexo femenino y 29 al masculino. Las edades estuvieron comprendidas entre los 16 años y los 76 años, con un promedio global de 51 años, pero variaron según la patología analizada: (a) aneurismas, media 53 años y rango 22 a 74; (b) MAV, media 41 años y rango 16 a 76; (c) angiomas cavernosos, media 31 años y rango 21 a 39.

Aneurismas
Los síntomas que motivaron el ingreso estuvieron dominados por las cefaleas, seguidas por los vómitos y el compromiso de vigilia:

De los antecedentes patológicos de valor, aquellos que se consideraron que pudieran influir sobre la enfermedad fueron los siguientes:

Hubo un porcentaje determinado de pacientes en quienes no se diagnosticó la HSA en el momento de la consulta. Un total de 8 (14%) consultó en dos o más oportunidades, hasta que se llegó al diagnóstico definitivo de la enfermedad. Del análisis se señala que 1 paciente consultó 4 veces, otro 3 y en los restantes el diagnóstico se efectuó en la segunda consulta.

Cuatro de estos pacientes ingresaron luego de la segunda consulta, con un GCS de 15, es decir completamente lúcidos. Estos se operaron en buenas condiciones y se fueron de alta sin déficit (GOS 1). Otros dos ingresaron en la primera consulta, pero lo hicieron con diagnóstico de afección cardíaca , ya que si bien presentaban cefaleas y vómitos, asociaban malestar general y angustia, a lo que se sumó alteraciones electrocardiográficas. Pero en los días siguientes y al comprobarse que persistían confusos y con tendencia al sueño (GCS 13), se les realizó una TC que confirmó el diagnóstico. Se operaron tardíamente, estabilizados, y se fueron de alta con moderadas secuelas neurológicas.Un paciente consultó en dos oportunidades por episodios bruscos de cefaleas y fue enviado de alta con analgésicos. A los pocos días repite un tercer episodio de cefaleas y entra en coma, ingresando grave (GCS 5). Se operó de urgencia y tuvo buena evolución; fue dado de alta con secuelas que no lo invalidan (GOS 2).Por último, el paciente que consultó por cuatro episodios similares de cefaleas intensas, bruscas, con vómitos, recién en la última consulta fue referido a neurólogo, quien planteó la posibilidad de una HSA. Ingresó con un GCS de 13 y se operó incambiado. Al alta presentaba hemiplejía, que se mantuvo en los sucesivos controles (GOS 3).De la serie se destacan 5 pacientes, en quienes se diagnosticaron aneurismas sin haber presentado sangrado (grado 0). En un caso el aneurisma fue un hallazgo quirúrgico; el paciente estaba siendo intervenido por adenoma de hipófisis y durante la disección quirúrgica se encontró un aneurisma de la arteria comunicante anterior. Otros dos fueron hallazgos arteriográficos: en uno, al estudiarse por síndrome del seno cavernoso derecho, se encontraron 3 aneurismas a izquierda, y el otro era un paciente con HSA lateralizada a derecha en quien la arteriografía mostró aneurismas de la arteria cerebral media bilaterales. Los dos restantes fueron diagnosticados con RM al ser estudiados por cefaleas crónicas.Siguiendo la clasificación de Hunt y Hess, los diferentes pacientes con HSA por aneurismas fueron catalogados de la siguiente forma:

De acuerdo con la clasificación de comas de Glasgow (GCS) fueron divididos de la siguiente forma:

De lo anterior se destaca que prácticamente el 50% de los pacientes ingresaron en buenas condiciones neurológicas (GCS de 14 y 15).En la valoración de la TC se utilizó la escala de Fisher, y el resumen es el siguiente:

Los grados 3 y 4 de la escala de Fisher, que corresponden a aquellos pacientes que presentaban sangrados importantes, que son los que tienen mayores posibilidades de complicarse con vasoespasmo, constituyeron el 65% de los casos. Al ingreso, el 64% de los casos de HSA (36 pacientes) fueron internados en unidades de cuidados intensivos, 34 de ellos en el CINQ y los dos restantes en Centro de Tratamiento Intensivo polivalente. Veinte fueron internados en Cuidados Intermedios Neuroquirúrgicos y los dos restantes lo fueron inicialmente en salas de medicina, correspondiendo a casos en los que no se realizó el diagnóstico correcto al ingreso.De los internados en CTI (36 pacientes), 23 requirieron desde el ingreso intubación orotraqueal para la asistencia respiratoria mecánica. Ocho de ellos mejoraron rápidamente el nivel de vigilia y fueron extubados dentro de las 48 posteriores al ingreso.En lo referente al estudio angiográfico para confirmar la malformación vascular, ha existido un cambio, ya que en los primeros años, y claramente relacionado con la tendencia a operar tardíamente, los estudios se realizaban varios días luego del ingreso; mientras que en los últimos años, y vinculado con el sesgo actual de cirugía precoz, el estudio se obtiene en las primeras horas del ingreso.Las angiografías se realizaron entre las 12 horas del ingreso y los 25 días, con el siguiente detalle:

1994: entre 5 y 12 días. Promedio: 8.5 días
1995: entre 3 y 20 días. Promedio: 11 días
1996: entre 36 h y 20 dias. Promedio: 10 días
1997: entre 16 h y 25 días. Promedio: 6.2 días
1998: entre 1 y 18 días. Promedio: 5.5 días
1999: entre 12 h y 3 días. Promedio 1 día
2000: entre 16 h y 1 día. Promedio 18 h

Los hallazgos angiográficos se dividen de la siguiente forma:

Un total de 7 aneurismas eran gigantes (medían más de 25 mm de diámetro. Cuatro pacientes tenían dos o más aneurismas. En 5 pacientes con HSA demostrada por TC, el estudio arteriográfico inicial fue negativo, comprobándose en 4 de ellos el aneurisma en un segundo estudio y en el restante recién en la tercera angiografía. El estudio se reiteró, o por ser incompleto el primero o porque en la TC había una clara lateralización, que hacía suponer en la verosimilitud de la existencia de un aneurisma. El caso en que se realizó una tercera arteriografía había sido dado de alta con dos estudios negativos; pero después presentó una nueva HSA, y la tercera y definitiva angiografía fue positiva, al mostrar el aneurisma.Cirugía
La oportunidad quirúrgica ha ido cambiando con el correr de los años, desde un período inicial en que se operaban todos los enfermos en forma diferida, hasta el momento actual, en que la cirugía en agudo va predominando.

Año 1994: entre los 8 y los 25 días hubo dos casos, operados a los 12 y 17 días del sangrado; al abrir la duramadre se encontró un cerebro turgente que impidió la disección, por lo que debió abandonarse la cirugía. Fueron reintervenidos uno 7 días después y el otro a los 13 días del primer intento. El timing promedio de este año fue de 16 días.
Año 1995: entre los 8 y los 27 días, con un promedio de 17 días.
Año 1996: entre 2 días y 24 días, con un promedio de 14 días.
Año 1997: entre 20 h y 27 días, con un promedio de 10 días.
Año 1998: entre 2 y 23 días, con un promedio de 7 días. En este año hubo solamente dos pacientes que se operaron tardíamente por presentar un vasoespasmo clínico precoz, con déficit neurológico, que obligó a posponer la cirugía.
Año 1999: entre 1 y 25 días. En este año, los casos operados en forma diferida fueron 3: en 2 pacientes el primer estudio angiográfico fue negativo, por lo que se reiteró más allá de la semana; el otro caso tuvo un ingreso tardío.
Año 2000: entre 12 h y 25 días. Aquí el caso operado en forma diferida tenía una primera arteriografía negativa y luego se complicó con un vasoespasmo. Ello difirió la segunda arteriografía, que resultó ser positiva.

Si analizamos las cirugías en agudo en estos años encontramos que:

En ninguna de las cirugías en agudo hubo que retirarse por encontrar un cerebro tenso, a diferencia de dos casos de cirugía en diferido. Puede suceder que en las primeras se encuentre un cerebro "difícil de manejar". Para lograr una disección adecuada de la cisterna y el clipado posterior del aneurisma, se debe retirar la mayor cantidad posible de líquido cefalorraquídeo (LCR). Para ello la técnica también ha ido variando (hacia la mejoría) con el tiempo. Inicialmente se realizaba de rutina una punción lumbar luego de la inducción anestésica, lo que habilitaba para sacar líquido luego de abrir la duramadre. La técnica se está abandonando, prefiriéndose la punción ventricular transcortical o la apertura cisternal. Esta última es la ideal, ya que el cirujano domina la cisterna bajo directo control visual; y al ir saliendo LCR, el cerebro al colapsarse permite avanzar en la cirugía. La punción ventricular, por otro lado, se reserva sobre todo para aquellos casos con dilatación de los ventrículos o con cerebro turgente, pero sin colapso ventricular; además, al dejar el catéter en el posoperatorio, permite un control estricto de la PIC y su abatimiento por el drenaje licuoral. Con un catéter cisternal también se puede sacar LCR en caso de hipertensión endocraneana posoperatoria, pero si tiene hidrocefalia, el drenaje ventricular es el indicado. Las diferentes técnicas se utilizaron de la siguiente forma:

Por lo tanto, la punción lumbar prácticamente la hemos abandonado, recordando que representaba el 88% de las maniobras realizadas en 1995. La punción ventricular que casi no se realizaba en los primeros años analizados, representa actualmente una maniobra que se usa entre el 45 y 50% de los casos. La apertura cisternal con o sin asociación de punción ventricular se maneja en más del 70% de los casos. Durante la cirugía y para lograr una disección satisfactoria del saco aneurismático, de forma que pierda tensión así como las arterias circundantes aferentes y eferentes, se realizó en varios pacientes un clipado transitorio o temporario de una o más arterias cerebrales. Es de destacar que para que no tenga consecuencias deletéreas para el enfermo, o se vean reducidas a un mínimo, es necesario que el anestesista realice una correcta protección cerebral. A pesar de lo anterior, se deben evitar clipados mayores a los 15 minutos, pues de otra manera hay elevadas posibilidades de provocar lesiones isquémicas irreversibles. Esto último no es absoluto, ya que depende del estado previo del cerebro y de su irrigación, es decir de la disposición anatómica con vías de suplencia del polígono y subpiales eficientes.En la serie analizada se efectuaron 39 clipados transitorios (67% de las cirugías). El detalle es el siguiente:

Clipados transitorios (39 clipados en 58 casos)

Aneurisma de la arteria carótida interna, 6 en 23 cirugías (26%); los tiempos variaron entre 4 y 18 minutos con un promedio de 8 min.

Aneurisma de la arteria cerebral-comunicante anterior, 12 en 14 cirugías (85%); el tiempo de clipado transitorio varió entre 2 y 35 min, con un promedio de 11 min.

Aneurisma de la arteria cerebral media, 20 en 20 cirugías (100%); entre 4 y 14 min, con un promedio de 8 min.

Aneurisma de la bifurcación carotídea, 2 en 2 cirugías (100%)

El tiempo promedio de clipado transitorio en el total de las cirugías fue de 9 minutos. Siete pacientes con clipados temporario de más de 10 minutos presentaron déficit neurológicos en el posoperatorio. Hay que destacar que dos de ellos ya tenían elementos deficitarios preoperatorios y los acentuaron con la cirugía. Al alta, 3 habían mejorado. El 100% de los pacientes ingresaron al CINQ en el posoperatorio. Todos, como ya fue expresado más arriba, tenían colocado un catéter para control de PIC. En 35 casos el catéter era cisternal y en los 23 restantes era intraventricular. Los catéteres cisternales se dejaron colocados durante 3 días en promedio, mientras que los intraventriculares se dejaron por 4 días. Solamente en 5 catéteres se encontraron gérmenes en los cultivos rutinarios que se efectúan al retirarlos; sólo en 2 casos se registraron síntomas de ventriculitis. Trabajos recientes ponen en duda el valor del cultivo de los catéteres porque, según sostienen, en un elevado porcentaje de casos hay contaminaciones.Todos los pacientes fueron llevados de la cirugía al CINQ con sedación e intubación orotraqueal (IOT) para asistencia respiratoria mecánica. Permanecieron intubados por un tiempo promedio de 6 días (entre1 y 26 días). Nueve tuvieron IOT prolongada (más de 10 días) por patologías respiratorias, dentro de las que se destacaron la traqueobronquitis y focos pulmonares. A 3 se les realizó traqueostomía. Otros 13 permanecieron con IOT prolongada por cuadros neurológicos con importante compromiso de vigilia.

Déficit neurológico en el posoperatorio:

Síndrome frontal en 5 pacientes. En 4 de ellos los síntomas persistían al alta.

Síndrome motor deficitario en 13 enfermos, 4 de ellos asociaban síndrome frontal. Es de hacer notar que 6 pacientes ya tenían elementos deficitarios antes de la cirugía. Al alta, sólo 9 persistían con elementos deficitarios.

La hidrocefalia se comprobó en 9 enfermos; a todos se les realizó una derivación ventrículo-peritoneal (luego de la cirugía del aneurisma).

Cuadros de diuresis aumentada, de difícil manejo, en tres pacientes.

Infecciones: 4 casos de osteítis. Todos requirieron cirugía para el retiro del colgajo óseo y posteriormente, luego de varios meses, reintervención para llevar a cabo una plastia de acrílico de la craneotomía. Otros dos pacientes presentaron ventriculitis, secundaria a infección del catéter de derivación externa.

Hematomas posoperatorios: se vieron en dos casos, uno extradural y el otro subdural. Ambos casos se solucionaron con cirugía de evacuación inmediata.

Un paciente presentó una oclusión intestinal a los 14 días de operado.

A todos los enfermos se les efectuó TC de control dentro de las primeras horas poscirugía. A varios se les realizaron otros controles tomográficos posteriores, dependiendo de la evolución. Se encontraron lesiones isquémicas en 13 pacientes, destacándose que en tres casos eran asintomáticas. Cuatro enfermos fueron anticoagulados por presentar trombosis venosas entre los 5 y los 25 días de operados. El resumen de las lesiones neurológicas posoperatorias muestra que el 22% de los pacientes tuvo algún déficit motor y el 8%, elementos neurosíquicos.Siguiendo la escala de Glasow de pronósticos (GOS), tenemos lo siguiente:

Del 36.5% (21 pacientes) con déficit motor o síquico, hay que enfatizar que a los 6 meses de control 6 habían mejorado y estaban asintomáticos, es decir que la evolución final sin déficit (GOS 1) pasó al 65.5% y los que presentaban algún tipo de invalidez (GOS 2 y 3) al 26%. Tan sólo 6 de estos enfermos (10%) quedaron totalmente invalidados.En síntesis, la evolución final a largo plazo muestra 81.5% de los operados asintomáticos o con secuelas no invalidantes y 10% con secuelas que los hace totalmente dependientes. El 8.5% restante (5 pacientes) corresponde a fallecidos. El análisis de estos 5 pacientes nos revela lo siguiente:

Paciente 1: 74 años, ingresó en coma, HSA grado IV, con un sangrado masivo en la TC (Fisher IV). Tenía un aneurisma fusiforme de carótida. Se operó de urgencia a las 36 h del sangrado, efectuándose un clipado de necesidad de la arteria carótida. Persistió en coma en el posoperatorio y falleció a los 8 días.

Paciente 2: 66 años, portador de severa enfermedad pulmonar obstructiva. Ingresó en coma (HSA IV), con un importante sangrado en la TC (Fisher IV). Presentaba un aneurisma de comunicante anterior. Se operó de urgencia efectuándose el clipado sin incidentes. La evolución fue favorable, con paciente lúcido, pero que no se pudo extubar por el cuadro respiratorio. A los 14 días de la operación presentó una oclusión intestinal, debiendo ser operado de urgencia, ya con un importante compromiso hemodinámico que determinó su muerte a posteriori.

Paciente 3: 55 años. HSA grado III, fue operado a los 17 días y el cerebro estaba tan tumefacto que obligó a un abandono de la cirugía. Se reoperó a los 25 días lográndose clipar el aneurisma (cerebral media). En el posoperatorio hubo coma mantenido, con hemiplejía, PIC elevadas. La TC mostró extenso infarto silviano. El paciente no mejoró y falleció a los 19 días.

Paciente 4: 44 años. HSA grado II. Presentaba un aneurisma del sector posterior (PICA). Se operó en diferido. Tuvo buena evolución, con elementos cerebelosos. Posteriormente hidrocefalia (a los 20 días de operado), que requirió derivación ventrículo-peritoneal. A los 20 días de esta derivación presentó una infección (ventriculitis), que le llevó a un deterioro neurológico y general, con posterior fallecimiento a los 85 días del sangrado.

Paciente 5: 72 años. HSA grado III. TC con sangrado importante (grado IV) Se operó en diferido en buenas condiciones neurológicas. El clipado del aneurisma (carotídeo) se realizó sin incidentes. Mala evolución posoperatoria, con paciente en coma. La TC mostró un extenso infarto silviano. Evolucionó sin mejoría, falleciendo a los 26 días.

Del análisis de los fallecidos se puede concluir que en tres casos la mala evolución está claramente relacionada con el cuadro neurológico, por infartos cerebrales posoperatorios; pero los otros dos pacientes fallecieron de complicaciones no directamente relacionadas con la cirugía del aneurisma (oclusión intestinal e infección ventricular secundaria a una derivación ventrículo-peritoneal alejada de la cirugía). Dos de los muertos fueron operados en agudo, con la particularidad de que los dos eran pacientes graves desde el inicio (HSA grado IV). De los tres muertos operados en diferido, uno presentó ventriculitis y los otros dos (HSA grado III), extensos infartos cerebrales posoperatorios que determinaron su mala evolución.El tiempo de internación de los pacientes varió entre los 8 días y los 100 días, con un promedio de 31 días. Si tomamos en cuenta el momento en que fueron operados, encontramos que los operados en agudo tuvieron promedialmente una semana menos de internación que los operados en diferido.

Operados en agudo: internaciones entre los 8 y 39 días. (Promedio: 29 días).

Operados en diferido: internaciones entre 9 y 100 días. ( Promedio 35 días).

Malformaciones arteriovenosas
Se operaron en el período analizado en total 11 pacientes con malformaciones arteriovenosas (MAV). Las causas y los síntomas que determinaron el ingreso fueron en su orden:

Hemorragias (9)
La cefalea fue el síntoma inicial en 7 y el coma de inicio brusco lo fue en los dos restantes. Dos de los pacientes que presentaron cefalea brusca inicial rápidamente asociaron un compromiso de vigilia hasta llegar al coma. El hallazgo imagenológico (TC) fue de 6 hematomas lobares cerebrales, 2 hematomas de cerebelo y una hemorragia intraventricular pura.
Epilepsia (1)
Portador de una epilepsia de difícil control, lo cual motivó la realización de estudios que confirmaron la MAV.
Déficit motor (1)
El paciente tuvo pérdida de fuerzas progresiva de un hemicuerpo que llevaron a realizar una TC en búsqueda de un proceso expansivo, confirmándose por los estudios la MAV.

Utilizando la escala de Glasgow de comas, la mayoría de los enfermos ingresaron en buenas condiciones neurológicas.

De la paraclínica se destaca que a todos se les realizó como estudio inicial una TC de cráneo. En 10 de ellos se continuó con una RM de cráneo y angiografía de los vasos del cuello. El caso estudiado solamente con TC correspondió a una paciente grave: tenía un voluminoso hematoma lobar y al operar de urgencia para evacuarlo, se encontró una pequeña MAV en la pared del mismo, que fue resecada.Con los estudios imagenológicos se pudo estadificar las MAV siguiendo la clasificación de Spetzler, de la siguiente manera:

Del total, en cuatro pacientes se realizaron embolizaciones preoperatorias; en dos de ellos en dos sesiones y en los otros en una sola. Cinco fueron operados de urgencia por presentar hematomas lobares con efecto de masa y compromiso de la vigilia. A 3 de ellos se les resecó la MAV en la pared del hematoma en el mismo acto. A los otros dos se les evacuó el hematoma, para luego completarse el estudio y embolizarse la MAV, con cirugía posterior.En dos casos con malformaciones profundas se realizó cirugía con guía estereotáxica (Dres. Víctor Soria y Elizabeth Johnston). Dos pacientes fueron estudiados y tratados con procedimientos endovasculares, para luego operarse. Y los 2 restantes fueron intervenidos directamente sin embolizar por tratarse de MAV pequeñas.El resumen de las cirugías es pues el siguiente:

Todos los pacientes fueron referidos al CINQ en el posoperatorio. Nueve de ellos tuvieron catéter para control de PIC, 8 subdurales y 1 intraventricular. La permanencia de los enfermos en la unidad de cuidados intensivos fue de 1 a 30 días, con un promedio de 8 días. Con respecto a la evolución, 5 pacientes presentaban déficit neurológicos preoperatorios, los que persistieron luego de la cirugía. Tres de ellos mejoraron y uno llegó a estar asintomático al alta, mientras que los otros dos presentaban leves a moderadas deficiencias neurológicas que no los limitaban. Cinco enfermos no tuvieron déficit neurológico posoperatorio y se fueron de alta asintomáticos. El caso restante, correspondió a una paciente que se operó muy grave (GCS 4), con un voluminoso hematoma lobar. La paciente no mejoró su condición neurológica luego de la cirugía y falleció a los doce días.La evolución final, siguiendo la escala de Glasgow mostró:

El tiempo de internación de los pacientes con MAV estuvo entre los 7 y los 100 días, con un promedio de 35 días.Angiomas cavernosos
Cuatro pacientes se operaron con angiomas cavernosos encefálicos ( 1 en 1996 y 3 en 1998). La clínica estuvo dada exclusivamente por epilepsia. Todos ingresaron lúcidos, sin déficit focal neurológico (GCS 15) y fueron estudiados con TC y RM de cráneo. A uno se le realizó además una angiografía de vasos de cuello. La topografía de las lesiones fue la siguiente:

Parietal izquierdo, subcortical.
Témporo-insular derecho.
Témporo-parieto-occipital derecho.
Parietal subcortical derecho.

En lo referente a la cirugía, tres de ellos fueron operados con guía estereotáxica (Dres.Víctor Soria y Elizabeth Johnston), ya que por ser lesiones pequeñas, profundas y en áreas elocuentes se corría el riesgo de secuelas neurológicas con la técnica habitual. Todos fueron internados en el posoperatorio en el CINQ; tres de ellos con catéter subdural para control de PIC. Un paciente se complicó con un hematoma del lecho y se reoperó de urgencia. La evolución posoperatoria mostró en un caso hemiparesia derecha (correspondió al paciente que se complicó con hematoma del lecho). Otro presentó una crisis epiléptica posoperatoria, con posterior déficit motor leve de mano izquierda. Los dos pacientes con elementos focales posoperatorios mejoraron, y la evolución final al alta mostró:

El tiempo de internación estuvo entre los 5 y los 25 días, con un promedio de 16 días. Conclusiones

Las malformaciones vasculares encefálicas operadas en 6 años fueron 73, lo que significa que se intervino aproximadamente a un paciente por mes.
La edad promedio de la población que integró la serie analizada fue de 45 años. Esto está en concordancia con los datos aportados por la mayoría de las series [1,10,11,19]. Por ser pacientes en plena actividad sociolaboral y con muchos años de vida útil, debemos continuar tratando de mejorar su asistencia y los resultados finales, con la idea de poder reintegrarlos a su medio en las mejores condiciones neurológicas y generales.
La patología vascular está dominada ampliamente por los aneurismas, que representan aproximadamente el 80% de las cirugías del período.
A pesar de que la forma de presentación clínica del sangrado por aneurisma es bastante típica, un porcentaje nada despreciable de casos continúa sin diagnosticarse en la primera consulta. En la serie, el 14% de los pacientes no fue diagnosticado correctamente en la urgencia. Este porcentaje de falso diagnóstico se corresponde con los datos de otras series [23-25]. De todos modos, es muy importante insistir entre médicos generales, los que hacen guardias y los que asisten a pacientes con unidades móviles que tengan siempre presente esta afección ante consultas por cefaleas, sobre todo si son intensas o de inicio brusco, ya que la demora en el diagnóstico aumenta los riesgos de complicaciones y la mala evolución final.
Casi la mitad de los enfermos con HSA por aneurisma ingresaron en mala situación neurológica, y la TC del ingreso en más del 65% mostró sangrado muy importante (Fisher 3 y 4). Estos elementos pronostican complicaciones tales como vasoespasmo, que arriesgaban mala evolución.
Prácticamente la totalidad de los pacientes fueron asistidos desde su ingreso en la Unidad de Cuidados Neuroquirúrgicos.
Los estudios angiográficos en las HSA, para confirmar la presencia de una malformación vascular, fueron evolucionando con el correr de los años, en concordancia con la tendencia de cirugía en agudo. En 1994, dicho estudio se realizó promedialmente a los 8 días; en 1999 lo fue dentro de las primeras 24 h del ingreso, y en lo que va del 2000, en las 18 h posteriores a su internación.
De la cirugía, es importante enfatizar que en los primeros años analizados ningún enfermo fue operado en agudo, mientras que en los últimos dos años, casi el 70% se operó a los pocos días del sangrado. Esto supuso (a) estudiar el caso con angiografía en forma casi inmediata y (b) disponer del equipo quirúrgico en alerta permanente, para poder efectuar la intervención en las horas siguientes. Lo habitual, si la condición del paciente lo permite, o si no tiene hematoma que obligue a una intervención de emergencia, es que se opere a primera hora de la mañana siguiente al sangrado. Esto está motivado en el hecho de que, por ser una operación de gran complejidad, requiere que el cirujano y el resto del equipo estén descansados, lo que brinda las mayores garantías.
En lo que se vincula al acto quirúrgico, se destaca : 1). la anestesia. En los últimos 10-15 años se dieron importantes avances en la neuroanestesia en lo que se refiere a la protección encefálica, que permite realizar clipados transitorios con poco riesgo de lesión cerebral. 2). El manejo del parénquima cerebral en los pacientes con HSA, y sobre todo en agudo, con tensión o turgencia cerebral. Para que aquel se vuelva complaciente, se drena LCR. Clásicamente se realizaba una punción lumbar, pero en los últimos años se ha preferido pasar al retiro del LCR directamente, ya sea por apertura cisternal o por punción ventricular. En esta serie, en las cirugías en agudo, en ningún caso hubo que abandonar la intervención por existir un cerebro en malas condiciones, ya que a lo que aporta la moderna técnica de la anestesia se sumó la eficiencia del drenaje del LCR.
El control de la PIC en el posoperatorio se llevó a cabo en todos los operados, ya sea con catéter intraventricular o cisternal. Estos catéteres permitieron no sólo medir la presión, sino también drenar LCR en caso de ascensos de aquella. Los catéteres estuvieron colocados promedialmente entre 4 y 5 días. Fue muy bajo el índice de infección.
La evolución final mostró que más del 80% de los operados se fue de alta sin déficit neurológico o neurosíquico, o con mínimas secuelas que no los invalidaban. Aproximadamente el 10% tuvo secuelas invalidantes y el 8% falleció. Estos porcentajes de evolución final son bastante similares a los de grandes centros neuroquirúrgicos [1,10,11,14,18,21]. De los pacientes que fallecieron (5 en total) es de señalar que sólo tres lo fueron por causa neurológica, ya que los dos restantes tuvieron (a) fallo hemodinámico posterior a oclusión intestinal acaecida 14 días después de la cirugía del aneurisma, cuando el paciente se encontraba en buena situación neurológica, y (b) meningitis posterior a derivación ventrículo-peritoneal, tres meses después de la operación del aneurisma.
De la cirugía de las otras malformaciones vasculares (MAV y angiomas) se destaca que, en las MAV, la mayoría de los pacientes fueron operados luego de sangrados, mientras que en los angiomas lo fueron después de ser estudiados por epilepsia.
En la cirugía de las MAV debe considerarse de gran ayuda la terapéutica endovascular (embolizaciones) preoperatorias.
En MAV pequeñas y/o profundas así como en los angiomas se utilizó durante la cirugía la guía estereotáxica, que permitió la localización y exéresis del proceso sin daño cerebral vecino, lo que se confirmó con la buena evolución posterior que tuvieron estos enfermos.