ALIMENTOS CONTAMINADOS CON ACAROS, POSIBLE CAUSA DE ANAFILAXIA

Artículo completo
Introducción
Se considera que los ácaros son una causa principal de alergia en muchas partes del mundo. Durante muchos años los estudios realizados demostraron que los ácaros originan síntomas de asma bronquial, rinitis alérgica y conjuntivitis, pero la reacción anafiláctica posterior a la ingesta de alimentos contaminados con ácaros sólo se informó recientemente. La primera publicación de anafilaxia sistémica en este contexto fue la de Erben y colaboradores en 1993 [1]. Los autores reportaron anafilaxia después de la ingesta de beignets en un restorán de Nueva Orleans, contaminadas con Dermatophagoides farinae en pacientes alérgicos a los ácaros del polvo pero no a los alergenos de los alimentos. Sanchez-Borges y colaboradores registraron el mismo fenómeno durante muchos años y hallaron que en muchos pacientes se había efectuado el diagnóstico previo de intolerancia a los antiinflamatorios no esteroides (AINE), [2,3]. Entre 1993 y 2001 observamos 5 niños con reacciones de hipersensibilidad inmediata después de la ingesta de alimentos basados en harina de trigo con alta concentración de ácaros [4,5]. Por lo tanto, es posible que nos estemos enfrentando a un problema médico más importante de lo que se consideraba previamente. Con la finalidad de comprender la etiología de los estos casos de anafilaxia, efectuamos un estudio de higiene en alimentos con harina almacenada. Materiales y métodos
Presentación de casos

Paciente 1
Un niño de 14 años llegó a la sala de emergencias con distrés respiratorio. Además presentaba edema facial, prurito generalizado y sensación de calor. El examen físico reveló angioedema de cara, broncoespasmo en todos los campos pulmonares y eritema difuso. Su presión arterial era de 94/60 mm Hg y la saturación de oxígeno del 74%, según la determinación con oxímetro de pulso. Se le administró epinefrina, dopamina, aminofilina y metilprednisolona. Los síntomas desaparecieron gradualmente en el transcurso de las 5 horas posteriores. Al interrogarlo, el paciente refirió que los síntomas habían comenzado casi 20 minutos después de comer okonomi-yaki casero. El enfermo no refería trastornos alérgicos. No obstante, había desarrollado angioedema grave de cara, disnea y eritema cutáneo con la ingesta de 81 mg de ácido acetilsalicílico, un año antes del episodio relatado.
Paciente 2
Una niña de 11 años llegó a la sala de emergencias con dificultad respiratoria, edema facial y escalofríos. Antes de su llegada presentó calambres abdominales y un episodio de diarrea. El examen físico reveló edema facial moderado y broncoespasmo en todos los campos pulmonares. Se le administró epinefrina e hidrocortisona. Los síntomas desaparecieron en el transcurso de una hora. La enferma refirió que las manifestaciones habían comenzado casi 30 minutos después de la ingesta de una torta casera. La enferma padecía rinitis y conjuntivitis alérgica no estacional desde los 5 años.
Paciente 3
Una niña de 9 años se presentó con dificultad respiratoria, voz ronca, sibilancias y congestión ocular inmediatamente después de la ingesta de okonami-yaki casero. En los 30 minutos que la enferma estuvo en la sala de guardia presentó debilidad, urticaria, sibilancias, cianosis y pérdida de la conciencia. El examen físico reveló angioedema de cara, sibilancias espiratorias en todos los campos pulmonares y eritema difuso de la piel. Su presión sistólica era de 70 mm Hg y la presión de oxígeno arterial de 46 mm Hg. Fue tratada con epinefrina, hidrocortisona y dopamina. Los síntomas cedieron en forma gradual a lo largo de las 8 horas siguientes. La enferma tenía antecedente de asma bronquial.
Paciente 4
Un niño de 16 años presentó prurito de fauces después de la ingesta de okonomi-yaki casero. En 60 minutos se desarrolló eritema cutáneo, broncoespasmo y dificultad respiratoria. El examen físico reveló broncoespasmo difuso y eritema generalizado de piel. Recibió beta agonistas inhalatorios y los síntomas desaparecieron en el transcurso de una hora. Tenía antecedentes de espasmo bronquial.
Paciente 5
Un niño de 13 años presentó dolor de garganta y molestias respiratorias un minuto después de comer torta casera. Posteriormente desarrolló edema de fauces y palidez facial. El examen físico durante el traslado en ambulancia reveló sibilancias en todos los campos pulmonares, eritema de piel, urticaria y congestión de ojos. La saturación de oxígeno fue del 80% con aporte adecuado de oxígeno. Fue tratado con epinefrina y metilprednisolona. Los síntomas cedieron en el transcurso de las 3 horas posteriores. En enfermo no tenía antecedentes de trastornos alérgicos.

La historia detallada de los primeros cuatro enfermos había sido publicada anteriormente [3,4]. Los 5 pacientes comentados no habían sufrido alteraciones alérgicas a los alimentos antes del episodio referido. Todos habían ingerido productos con harina o polvos varias veces pero sin que se desarrollara una reacción similar. El polvo comercial de okonomi-yaki está compuesto de harina, conchas secas, bonito y caballa mientras que el polvo de tortas incluye harina, leche descremada y polvo de hornear. El producto involucrado había sido adquirido 6 a 7 meses antes en el caso del primer paciente, 4 meses antes en el caso del paciente 2, 5 meses antes en el caso del paciente 3, 7 meses antes en el caso del enfermo 4 y 6 a 7 meses antes en el caso del último paciente. Una vez abiertos habían permanecido sin cocción en un estante hasta el día de la reacción. Los 4 últimos enfermos no tenían antecedente de reacción adversa a los AINE. Pruebas cutáneas
Se efectuaron pruebas cutáneas (prick tests) con un panel usual de aeroalergenos y con extractos de alimentos (Torii, Tokyo). Se efectuaron pruebas con conchas, bonito y caballa según el método descripto por Dreborg y Foucard (6). Se incluyeron todos los ingredientes individuales y se utilizaron diluciones de okonomi-yaki comercial 1:20 peso/volumen y los polvos para tortas. Se empleó hidrocloruro de histamina (1 mg/ml) y solución salina glicerinada el 10% como control positivo y negativo. Se consideró positiva una reacción de roncha de más de 3 mm en comparación con el control negativo. También se efectuaron pruebas cutáneas en controles que no referían antecedente de reacciones alérgicas. Prueba de provocación oral
Se realizaron pruebas de provocación oral con los alimentos involucrados utilizando mezclas de reciente adquisición, con las mismas cantidades y métodos que los que desencadenaron la reacción anafiláctica. Las madres de los enfermos y el personal médico fueron controles. No se realizó prueba con el alimento involucrado ya que las reacciones de los pacientes 1, 3 y 5 pusieron en peligro la vida. En el primer enfermo se efectuó también desafío oral con 125 mg de ácido mefenámico, 200 mg de acetaminofeno y 100 mg de naproxeno, con la finalidad de demostrar sensibilidad de los AINE. Preparación de la muestras de suero y dosaje de IgE
Se obtuvieron muestras de suero de los pacientes 1 a 5 y de 42 controles, de 5 a 16 años, residentes en un ambiente urbano típico, en la ciudad de Kumamoto. Los controles incluyeron 26 niños con asma bronquial, 6 con rinitis alérgica perenne y 10 sin trastornos alérgicos. Todos los controles alérgicos fueron positivos a los alergenos de ácaros, en las pruebas cutáneas. En cambio, ninguno de los controles no alérgicos reaccionó con extracto de ácaros. Antes del estudio, aprobado por el Comité de Etica de la Sociedad de Kumamoto para las Alergias en Pediatría, los padres firmaron el consentimiento informado. El nivel de IgE se conoció mediante la prueba de radioinmunoabsorbancia Phadebas (Pharmacia, Uppsala, Suecia). El nivel de IgE específica se determinó con inmunoensayo fluoroenzimático con el equipo comercial CAP-RAST (Pharmacia, Uppsala, Suecia). Examen de los ácaros
En los restos de las mezclas comerciales, el examen microscópico reveló numerosos ácaros vivos y muertos. Se prepararon diluciones 1:200 peso/volumen de las mezclas mediante el agregado de solución salina saturada. Las mezclas se centrifugaron y, después de la aspiración con papel de filtro, se contaron los ácaros y se analizaron sus características morfológicas. Se estudiaron 28 paquetes frescos de distintas marcas de okonomi-yaki, seleccionados aleatoriamente. Las muestras no contenían ácaros maduros, por lo que se cultivaron a 25 ºC en cámara con 75% de humedad durante 4 semanas. Luego volvieron a ser examinadas. También se analizó la prevalencia de contaminación con ácaros en paquetes de harina de 16 marcas de 30 hogares urbanos no relacionados, en la ciudad de Kumamoto, que habían permanecido abiertos entre 2 y 11 semanas, almacenados a temperatura ambiente. Resultados
Las pruebas cutáneas efectuadas con el resto de los polvos fueron positivas en los pacientes con anafilaxia. Las pruebas con los ingredientes individuales de las mezclas de okonomi-yaki y de los polvos para tortas, así como también las mezclas comerciales no abiertas, fueron negativas, como se observa en la tabla 1.

No se observaron reacciones positivas en el desafío oral con las mezclas sin abrir. El enfermo 1 desarrolló angioedema periorbitario acompañado de disnea moderada casi una hora después de la ingesta de 125 mg de ácido mefenámico. Sin embargo, no presentó reacción adversa después de la ingesta de 100 mg de naproxeno o 200 mg de acetaminofeno. Los ácaros contaminantes se identificaron como T. putrescentiae en los pacientes 1 a 3 y D. farinae en los pacientes 4 y 5, según Griffiths [7]. Las mezclas comerciales de los pacientes 1 a 3 fueron empacadas por la misma compañía mientras que los productos utilizados por los enfermos 4 y 5 fueron empacados por fábricas diferentes. Se encontraron aproximadamente 140 ácaros muertos en 10 mg de la mezcla del paciente 1. Además hubo 110 ácaros vivos y muertos en la mezcla del paciente 2, 49 en la del enfermo 3, 20 ácaros vivos en la mezcla del enfermo 4 y 32 ácaros vivos en la mezcla del paciente 5. Los resultados del CAP-RAST en suero para T. putrescentiae fueron 4.1 Ua/ml, 1.1 Ua/ml y 2.1 Ua/ml en los pacientes 1, 2 y 3, respectivamente. En el caso de D. farinae, los valores fueron de 159 Ua/ml en el paciente 4 y de 240 Ua/ml en el enfermo 5. El suero no reaccionó con alimentos -trigo, leche, huevo, camarón y caballa. Se realizó CAP-RAST en 42 niños residentes en un ambiente urbano típico. Todos los niños alérgicos, pero ninguno de los no alérgicos, tuvieron reacción positiva con D. farinae. Once de los 26 sueros de pacientes con asma bronquial, uno de los 6 con rinitis alérgica perenne pero ninguno de los 10 sin alergia reaccionaron con T. putrescentiae. Once de los 26 sueros de pacientes con asma bronquial, 2 de los 6 con rinitis alérgica perenne y ninguna de las muestras de los 10 niños no alérgicos tuvo positividad frente a otro ácaro de almacenamiento (Acarus siro). Todos los individuos con RAST positivo para T. putrescentiae mostraron positividad frente a A. siro y a D. farinae. El examen microscópico no reveló ácaros vivos o muertos en 28 muestras frescas de okonomi-yaki, incluso después de su cultivo a 25 ºC en cámara con 75% de humedad durante 4 semanas. Debido a que no se encontraron ácaros maduros en las muestras aleatorias de los polvos recién abiertos de las 16 marcas disponibles en el mercado en 30 hogares no relacionados, las muestras se cultivaron con el mismo procedimiento descripto. Se encontraron cuatro especies distintas de ácaros en cuatro muestras de cultivo, tal como se observa en la tabla 2.

Discusión
Sánchez-Borges y colaboradores de Caracas, Venezuela, informaron que la asociación entre atopia, anafilaxia oral a aeroalergenos (ácaros) y la sensibilidad a AINE no era una observación casual y propusieron que el síndrome podría denominarse como una nueva tríada de sensibilidad a la aspirina [3]. Blanco y colaboradores, en las Islas Canarias, España, también describieron una mayor prevalencia de sensibilidad a los AINE en pacientes alérgicos que experimentan anafilaxia oral después de la ingesta de alimentos contaminados con ácaros [8]. Sin embargo, en el trabajo actual, dos de los cinco pacientes no referían trastornos alérgicos respiratorios previos y no se confirmó sensibilidad a AINE en cuatro de los cinco niños. Hace 40 años, en Japón, era común que los ácaros, incluyendo los ácaros de almacenamiento y los ácaros domésticos, contaminaran alimentos almacenados, como harina, pasta de soja, polvo de soja, chocolate, etc [9]. Sin embargo, nunca antes se había referido una reacción anafiláctica después de la ingesta de alimentos contaminados con ácaros. Todas las cajas de okonomi-yaki infestadas con T. putrescentiae habían sido empacadas por la misma compañía molinera, lo cual sugiere que la contaminación podría haber ocurrido en la fábrica antes del envasado final. Sin embargo, el estudio indicó que las condiciones sanitarias de los alimentos almacenados han mejorado significativamente en Japón. Más aún, el consumo de comidas tradicionales como pasta de soja y polvo de soja descendió, [10] con lo cual se redujo también el consumo de ácaros en comidas comunes. La administración oral de un antígeno tiene capacidad para inducir tolerancia inmune periférica antígeno específica [11,12], por lo que es probable que la ingesta rutinaria de ácaros en alimentos de uso frecuente evitara, en el pasado, reacciones alérgicas sistémicas a los ácaros. Doce de los 32 (37.3%) niños alérgicos que viven en la ciudad de Kumamoto tuvieron RAST positivo para T. putrescentiae, lo que sugiere que los ácaros de almacenamiento son una de las principales causas de alergia aun en el ambiente urbano. Varios estudios han confirmado la importancia de los ácaros de almacenamiento en el desarrollo de síntomas de alergia respiratoria en asociación con la exposición ocupacional, como actividades en granjas, panaderías y manipulación de granos [13-15]. Sin embargo, no se ha informado anafilaxia como consecuencia de la ingesta de alimentos contaminados con ácaros de almacenamiento. Todos los niños alérgicos con RAST positivo a T. putrescentiae también tuvieron IgE específica frente a A. siro, lo cual sugiere reactividad cruzada entre los dos tipos de ácaros. El A. siro habitualmente se encuentra en muestras de viviendas [16]. Además, Arlian y colaboradores demostraron antigenicidad cruzada y propiedades alergénicas del ácaro del polvo doméstico, D. farinae y T. putrescentiae. La evidencia acumulada sugiere que la alergia oral puede inducirse por sensibilización primaria a un aeroalergeno [6,18]. La sensibilización simultánea con D. farinae y A. siro podría estar involucrada en el desarrollo de una reacción alérgica oral a T. putrescentiae.