CIRCULACION UTEROPLACENTARIA EN PACIENTES CON AMENAZA DE ABORTO EN EL PRIMER TRIMESTRE DE GESTACIÓN

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Por amenaza de aborto se entiende el sangrado vaginal durante las primeras 20 semanas de gestación en mujeres con un embrión potencialmente vivo según la evaluación clínica. Aproximadamente el 20% de las embarazadas tienen síntomas de amenaza de aborto en el primer trimestre de la gestación, y de ellas casi la mitad sufren finalmente un aborto espontáneo.La introducción de la ultrasonografía transvaginal ha mejorado la evaluación de la gestación precoz en estos casos. El uso de esta técnica permite estudiar la vitalidad del embrión mediante visualización de la actividad cardíaca en tiempo real, incluso en embriones con una longitud cráneo-caudal por debajo de los 5 mm.Se ha demostrado que la tasa de pérdida fetal, después de la confirmación mediante ultrasonidos de la vitalidad embrionaria, en las gestaciones precoces de desarrollo normal es baja, aproximadamente un 3.2% (1). Sin embargo, en pacientes con amenaza de aborto y embrión vivo, la tasa de pérdida es mucho mayor, aproximadamente un 15% (2). Debido a la alta prevalencia de aborto espontáneo en este grupo de pacientes, disponer de una técnica predictora del resultado de la gestación pudiera ser útil.La introducción de la ecografía transvaginal con Doppler color ha permitido el estudio de la circulación uteroplacentaria en la gestación precoz. Diversos trabajos han evaluado la circulación uteroplacentaria en la gestación precoz anormal. La mayoría incluye pacientes con abortos diferidos, embarazos ectópicos, embarazos molares y gestaciones anembrionadas (3-6). Sin embargo, el número de estudios que incluyen gestaciones con embriones vivos es pequeño, a pesar de que es en esta población donde la predicción del resultado de la gestación podría tener más relevancia desde el punto de vista clínico.El objetivo del presente estudio es detectar si existen diferencias en la circulación uteroplacentaria analizada por ecografía transvaginal con Doppler color en mujeres con amenaza de aborto y embrión vivo en el primer trimestre comparadas con gestaciones precoces de desarrollo normal, y si el resultado de la gestación puede ser predecido con el uso de esta técnica.Material y métodos
El estudio fue aprobado por el Comité de Etica de la Universidad de Navarra. La naturaleza y objetivos fueron explicados a todas las candidatas, y se requirió un consentimiento informado antes de ser incluidas en la investigación. Se trata de un estudio prospectivo transversal realizado entre junio de 1995 y diciembre de 1997. Durante este período, se solicitó la participación a todas las mujeres que acudían a nuestro Centro por presentar una hemorragia vaginal durante el primer trimestre de la gestación. Los siguientes fueron criterios de inclusión:

Edad por debajo de los 35 años.
Historia médica sin antecedentes de interés
Menos de dos abortos previos consecutivos
Test de embarazo positivo
Edad gestacional calculada según el primer día de la última regla, entre las 5 y 12.6 semanas de gestación
Hemorragia vaginal en las 24 horas anteriores, exceptuando manchado escaso o leucorrea hemorrágica
Gestación simple intrauterina con embrión vivo verificado mediante la detección de actividad cardíaca en ecografía en tiempo real. No se incluyeron pacientes con aborto diferido, embarazo molar, embarazo ectópico o gestación anembrionada. En todos los casos, el seguimiento se realizó hasta el final de la gestación.

Como criterios de exclusión en el grupo de estudio se utilizaron lo siguiente:

Patología uterina, tal como mioma o malformaciones
Pérdida de seguimiento
Lesión vaginal o cervical visualizada en el examen clínico que pudiera explicar el sangrado vaginal referido por la paciente.

En el grupo control se utilizaron los siguientes criterios de exclusión:

Patología uterina, tal como mioma o malformaciones
Pérdida de seguimiento
Complicaciones de la gestación en el segundo o tercer trimestre, tales como preeclampsia, diabetes gestacional, retardo de crecimiento intrauterino, amenaza de parto pretérmino o parto pretérmino
Aborto espontáneo tras la inclusión en el estudio
Diagnóstico de una anomalía cromosómica o anatómica en el feto en cualquier momento de la gestación.

En total se incluyeron 137 mujeres en el grupo control. De ellas, 8 (5.8%) fueron excluidas: 2 por parto pretérmino, 1 por anomalía estructural fetal, 1 por retardo de crecimiento intrauterino y 4 por pérdida de seguimiento. Se reclutaron 53 pacientes con amenaza de aborto, de las cuales 4 fueron excluidas posteriormente: 2 por miomas uterinos y 2 por pólipos cervicales. Todas las pacientes fueron examinadas mediante ecografía transvaginal con Doppler color. Inicialmente se procedió a una evaluación del útero y de las regiones anexiales, identificando un saco gestacional intrauterino. Asimismo se identificó la presencia de un embrión en el interior del saco, procediéndose a la detección de la actividad cardíaca y a la medición de la longitud cráneo-caudal. En el grupo estudio, la presencia de un hematoma retrocorial se notificó en todos los casos en que se detectó; fue definido como presencia de una colección anecoica entre la membrana coriónica y el miometrio. El volumen de dicho hematoma se calculó mediante la forma del elipsoide-prolato, expresándose en ml. Asimismo, la localización del hematoma se denominó central (cuando afectaba más del 20% del corion frondoso) o marginal (cuando afectaba a menos del 20% del corion frondoso o solamente al corion leve). Una vez confirmada la vitalidad embrionaria, se procedió al examen con Doppler color para identificar los vasos en estudio. La circulación uteroplacentaria se estudió a dos niveles: las arterias uterinas, que se localizaron justo en el punto en que alcanzan la pared uterina lateral a nivel del orificio cervical interno en un plano transverso. Las arterias retrocoriales (o espirales) se localizaron justo detrás del corion frondoso.Una vez identificados los vasos se trató de obtener la onda de velocidad de flujo de ellos. En cada caso se calculó la velocidad pico-sistólica (VPS) expresada en cm/s y el índice de pulsatilidad (IP) como parámetro de la impedancia vascular.Desde el punto de vista estadístico, las variables cuantitativas se compararon mediante análisis de la varianza de una vía (ANOVA) con el test post hoc de Student-Newman-Keuls o el test U de Mann-Whitney, según la distribución de los datos. Los porcentajes se compararon usando el test exacto de Fisher. Con el grupo control se realizó análisis de correlación entre los parámetros Doppler y la edad gestacional (coeficiente de correlación de Pearson) y se practicó un análisis de regresión lineal. Los grupos estudio y control se compararon mediante análisis de covarianza (ANCOVA). Un valor de p menor o igual a 0.05 se consideró como estadísticamente significativo.Resultados
El grupo estudio comprendió una serie de 49 pacientes con amenaza de aborto en primer trimestre y embrión vivo. La edad gestacional promedio en este grupo fue de 8.0 ± 1.9 semanas (amplitud: 5-12.3 semanas). El grupo control comprendía una serie de 129 mujeres con edad gestacional promedio de 9.1 semanas ± 1.9 semanas (amplitud: 5.4-12.6 semanas). Todas las integrantes del grupo control tuvieron desarrollo y resultado normales de la gestación. De las 49 pacientes con amenaza de aborto y embrión vivo, 13 (26.6%) tuvieron aborto espontáneo, en todos los casos dentro de los 10 días posteriores al examen ecográfico. Cuarenta y dos (85.7%) de las 49 pacientes con amenaza de aborto tenían hematoma retrocorial demostrable ecográficamente. De las 7 pacientes que no lo tenían, tan sólo una presentó un aborto espontáneo posterior. El volumen medio del hematoma fue de 4.9 ± 10.9 ml. No hubo diferencias en el volumen promedio del hematoma entre las pacientes que tuvieron desarrollo de la gestación posteriormente normal y aquellas que finalizaron en un aborto. La localización del hematoma demostró ser importante en el resultado de la gestación. Las tres cuartas partes de las que presentaban hematoma central tuvieron como resultado un aborto espontáneo, comparadas con el 20% de las que tenían hematoma marginal (p = 0.0014). No hubo diferencias en el volumen del hematoma respecto de su localización central o marginal.En el grupo control, en el 100% de los casos se pudo obtener una onda de velocidad de flujo de las arterias uterinas, mientras que tan sólo en el 91.8% del grupo de estudio. En el caso de las arterias espirales, en el 93.8% del grupo control y en el 87.8% del grupo de estudio se pudo obtener una onda de estudio satisfactoria para su análisis. En el grupo control se observaba una correlación significativa entre el índice de pulsatilidad y la edad gestacional, tanto de las arterias uterinas como de las arterias espirales, y asimismo entre la velocidad pico-sistólica y la edad gestacional en las arterias uterinas y en las arterias espirales. No se encontraron diferencias entre el grupo de amenaza de aborto y el grupo control ni en el índice de pulsatilidad ni en la velocidad pico-sistólica, tanto en las arterias uterinas como a nivel de las arterias espirales (figuras 1 a 4).

Discusión
La amenaza de aborto es una situación clínica común en la cual una hemorragia vaginal ocurre en la primera mitad de la gestación y se sospecha de la existencia de un embrión o feto vivo. El advenimiento de la ecografía transvaginal ha mejorado el estudio de la amenaza de aborto al posibilitar la distinción entre aborto diferido, embarazo ectópico, gestación anembrionada y amenaza de aborto con embrión vivo. Asimismo, la vitalidad del embrión puede ser fiablemente establecida mediante la observación de la actividad cardíaca en tiempo real con ecografía bidimensional.En pacientes con gestaciones normales, cuando la vitalidad embrionaria se confirma, la tasa de pérdida de embarazo es pequeña (3.2%) (1). Sin embargo, en pacientes con amenaza de aborto y embrión vivo esta tasa puede ser cinco veces superior (2). La tasa de embarazo en el grupo estudio era elevada (26.6%). Esto es de resaltar, ya que se trataba de una población de bajo riesgo. También es interesante que la localización, pero no el volumen del hematoma, se relacionó con el resultado de la gestación. Esto está en consonancia con los resultados de un estudio publicado por Kurjak (7).La causa final de la amenaza de aborto no puede ser determinada en la mayoría de los casos. Cuando ocurre un sangrado, se puede especular que un daño vascular es la causa primaria o secundaria. De hecho, estudios histológicos han demostrado que la invasión trofoblástica insuficiente de las arterias espirales puede terminar en aborto espontáneo de fetos vivos (8). Por lo tanto, un estudio de la placentación precoz puede ser útil para predecir el resultado de la gestación en estos casos de amenaza de aborto con embrión vivo.Con la introducción de la ecografía transvaginal con Doppler color se ha hecho posible el estudio de la circulación uteroplacentaria. Diversos trabajos la han evaluado en gestaciones precoces anormales, tales como abortos diferidos, gestaciones molares, gestaciones ectópicas (3-6). Estos estudios son interesantes desde el punto de vista fisiopatológico, pero no son relevantes en la práctica clínica porque los diagnósticos pueden realizarse fácilmente con ecografía bidimensional y el estudio de la circulación uteroplacentaria no añade información clínica o pronóstica. Sin embargo, la situación es diferente en pacientes con amenaza de aborto y embrión vivo. En tales casos, la información obtenida de la circulación uteroplacentaria con el uso de la ecografía transvaginal con Doppler color pudiera proveer información pronóstica. Hasta la fecha tan sólo dos estudios habían analizado esta situación. Stabile y cols evaluaron la circulación uteroplacentaria en una serie de 48 mujeres con amenaza de aborto en el primer trimestre. Tras excluir a 5 mujeres con abortos diferidos y 3 embarazos ectópicos, solamente 2 de las 40 mujeres restantes tuvieron aborto espontáneo. Los investigadores no encontraron diferencia en el índice de resistencia de las arterias uterinas entre estas mujeres y las que no tuvieron aborto (9). El pequeño número de casos que finalizaron en aborto no permite sacar conclusiones definitivas. Más recientemente, Kurjak y cols evaluaron la circulación uteroplacentaria en 60 pacientes con amenaza de aborto en el primer trimestre. Su grupo de estudio incluía 10 mujeres con abortos diferidos. Ocho de las cincuenta pacientes con embrión vivo tuvieron abortos espontáneos. Tampoco ellos encontraron diferencias en los parámetros Doppler entre estas pacientes y el grupo control (10).Nuestros resultados son concordantes y sugieren que no existe una alteración en la circulación uteroplacentaria en pacientes con amenaza de aborto en el primer trimestre y embrión vivo o que el daño vascular es tan pequeño que no puede ser detectado mediante Doppler color. Más aún, el uso de esta técnica no aporta información pronóstica. En definitiva, los resultados de estos estudios no parecen recomendar el uso sistemático de ecografía transvaginal con Doppler color en pacientes con amenaza de aborto en el primer trimestre y embrión vivo.Resultados parecidos a los de este estudio se han obtenido en otro trabajo realizado en nuestro centro analizando la circulación embriofetal precoz en pacientes con amenaza de aborto y hematoma retrocorial. Tampoco se demostraron diferencias entre las arterias umbilicales, aorta abdominal y vasos cerebrales en embriones en pacientes que presentaban amenaza de aborto y hematoma retrocorial en el primer trimestre de la gestación y un grupo control (11). Por lo tanto parece que el estudio de la circulación embrionaria embriofetal precoz tampoco aporta información pronóstica relevante en este grupo de pacientes.