ANALISIS DE LA RELACION ENTRE EL PARO CARDIOPULMONAR Y LA RESUCITACION LLEVADA A CABO POR FAMILIARES PRESENTES

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Introducción
En una situación de emergencia suele ser difícil comunicarse no sólo con los pacientes sino también con sus familias antes de aplicar un tratamiento. En los casos de paro cardiopulmonar (PCP) la comunicación es todavía más difícil inmediatamente después del tratamiento, ya que en esa situación los familiares están muy alterados y lejos de su estado mental habitual. Además, existen pocas probabilidades de contactar a los miembros de la familia posteriormente. Considerando varios aspectos relacionados con el PCP y la RCP, es necesario tener en cuenta los sentimientos de los familiares. Por lo tanto, investigamos la percepción de las familias de los pacientes con PCP más de un mes luego del tratamiento. En un informe anterior mencionamos que la resucitación cardiopulmonar (RCP) a corazón abierto de los pacientes con PCP suele ser aceptada por sus familiares, especialmente los de la generación más joven (1). Aquí describimos otras opiniones recogidas en la misma investigación. Las indicaciones para la RCP a corazón abierto en los casos de PCP no traumático son objeto de debate (2-10). En un trabajo previo informamos resultados favorables de una revisión retrospectiva en la que 181 pacientes tratados con RCP a corazón abierto fueron comparados con 238 pacientes tratados con RCP a corazón cerrado (no publicado). La supervivencia fue del 6.6% en el primer grupo y del 2.5% en el segundo. El objetivo del presente estudio fue realizar evaluaciones adicionales basadas en un ensayo aleatorizado y controlado.Métodos

Encuesta a las familias de los pacientes con PCP. Entre 1983 y 1997 se internaron en nuestro departamento 1 058 pacientes con PCP. Todos los casos eran de comienzo súbito y se excluyeron aquellos que resultaron del estadio terminal de enfermedades crónicas. Se enviaron individualmente cuestionarios a las familias para establecer los antecedentes del paciente y obtener información sobre RCP por testigos y entrenamiento en RCP.
Eficacia de la RCP a corazón abierto. Entre junio de 1997 y junio de 1999 todos los pacientes con PCP no traumático (de entre 12 y 69 años) fueron asignados aleatoriamente a recibir RCP a corazón abierto o a corazón cerrado. Se analizaron los antecedentes y el curso clínico de estos enfermos. Los análisis estadísticos fueron realizados con la prueba t de Student. La correlación entre grupos de datos fue evaluada por análisis de regresión lineal. Se consideraron significativos los valores p menores a 0.05.

Resultados

Encuesta a las familias de los pacientes con PCP
De los 1 058 cuestionarios enviados, 846 fueron recibidos por las familias de los enfermos y 277 (32.7%) fueron contestados. La edad promedio de los que respondieron fue de 56.3 ± 12.4 años y la de sus respectivos familiares con PCP fue de 61.0 ± 21.7 años. De los 277 casos de PCP con respuesta al cuestionario, 199 (71.8%) se debían a causas internas, 75 (27.1%) a causas externas y en los restantes se desconocía la causa.
1. Relación entre las causas del PCP y los antecedentes de los pacientes
  1. Causas internas y sus antecedentes
    De los 199 pacientes que tenían PCP de origen interno, 152 (76.4%) contaban con antecedentes tales como hipertensión, diabetes mellitus, infarto cerebral, angina pectoris, aneurisma aórtico, asma bronquial, etc. Especulamos acerca de la relación entre la causa del PCP y los antecedentes médicos, y clasificamos tal relación en fuerte, moderada, leve o ausente (tabla 1).
    
    Más del 70% de los pacientes tenían antecedentes relacionados fuerte o moderadamente con el PCP; esos antecedentes se muestran en la tabla 2.
    
    A continuación nos formulamos la siguiente pregunta: ¿Los médicos que trataban al paciente antes del PCP les ofrecieron a las familias una explicación acerca del riesgo de tales antecedentes De las 110 familias, 27 (24.5%) recibieron tal explicación, otras 55 (50.0%) no la recibieron y en los casos restantes no se contaba con información clara al respecto. De las 152 familias de pacientes con PCP por causas internas, 17 (11.2%) se mostraban insatisfechas con el médico a cargo antes del PCP; 7 se quejaron de una explicación insuficiente, 4 acerca del diagnóstico, 3 acerca de la derivación a un hospital adecuado, 1 acerca del tratamiento y otras 2 acerca de aspectos no determinados. Con base en estos resultados dedujimos que parecían haberse producido 23 muertes evitables. De estos últimos casos, 14 se habían registrado en pacientes con trastornos previos en el sistema cardiovascular, 3 en el tracto urinario, 3 en el sistema nervioso central, 1 en el aparato digestivo y 1 en el tracto respiratorio, mientras que en 1 caso existía enfermedad mixta en los sistemas nervioso y cardiovascular. En 8 de estos casos (34.8%) la responsabilidad recaía sobre el paciente, por motivos tales como no concurrir regualrmente al hospital. En cambio, otros 14 casos (60.9%) parecían haber sido causados por una subestimación o un diagnóstico incorrecto por parte del médico tratante. Un hombre de 78 años, por ejemplo, se quejó de dolor abdominal y lumbar un día antes del PCP pero su médico sólo le dio un analgésico sin indicarle hospitalización. A un paciente que luego fue transferido en estado de PCP a nuestro servicio y que no pudo ser resucitado, su médico le había diagnósticado una infección del tracto urinario ese mismo día; posteriormente se determinó que el paciente tenía ruptura de un aneurisma de aorta abdominal. Un niño de 3 años presentaba adenoides de gran tamaño y en ocasiones tenía ataques nocturnos de apnea. Su médico consideró que no era necesaria una hospitalización a pesar de que la madre del niño quería internarlo tan pronto como fuera posible. El niño sufrió luego un PCP debido a sofocación.
  2. Causas externas y sus antecedentes
    Hubo 75 casos de PCP debidos a causas externas, de los que 32 (42.7%) contaban con antecedentes. También en este caso especulamos acerca de la posible relación entre las causas y los antecedentes (tabla 3).
    
    Hallamos una relación fuerte a moderada en 19 casos (59.4%), cuyos antecedentes se muestran en la tabla 4.
    
    Todos los pacientes con antecedentes psicológicos se suicidaron. Cuatro de los 5 enfermos con patología cardiovascular se ahogaron en un baño o sufrieron asfixia a causa de un accidente cerebrovascular, y 1 sufrió un accidente de tránsito al producírsele ruptura de un aneurisma de aorta torácica mientras conducía. Un paciente con enfermedad neuromuscular tenía una espondilitis anquilosante y estuvo involucrado en un accidente de tránsito que resultó en una lesión a la médula espinal.
2. RCP por testigos pertenecientes a la familia
  De los 277 casos de PCP, 236 tuvieron lugar antes de que el servicio de emergencia médica llegara a la escena del evento, y de éstos, 136 (57.6%) ocurrieron frente a familiares del paciente. En 52 de estos últimos casos un miembro de la familia (24 varones y 28 mujeres) realizaron RCP. El familiar que asistió al paciente fue el cónyuge en 21 casos, un hijo en 16 casos, un progenitor en 10 casos, la hija o el yerno en 2 casos, el cuñado en 1 caso, y 1 caso de una filiación no determinada. La edad de los familiares que realizaron RCP era de 55.6 ± 13.5 años, mientras que la edad de los que no realizaron RCP era de 57.5 ± 12.9 años. No hubo diferencias por sexo o edad entre estos 2 grupos. En el período transcurrido entre el PCP y la llegada del auxilio médico, los familiares que no realizaron RCP llamaron a otros miembros de la familia en 37 casos, intentaron despertar al paciente en 31 casos, solamente esperaron en 22 casos e hicieron otras cosas en 10 casos. Los métodos de RCP utilizados por los familiares se muestran en la tabla 5.
  
  Los equipos de emergencia médica suelen darnos detalles sobre la escena del PCP y la RCP. Cada RCP realizada por familiares fue calificada por estos equipos. De las 52 RCP, 26 (50.0%) fueron calificadas como eficaces. De las 26 personas que llevaron a cabo RCP eficaces, 18 (69.2%) habían tenido entrenamiento práctico en RCP, mientras que sólo 8 (30.8%) de los que habían realizado RCP ineficaces habían recibido tal entrenamiento (p < 0.05). Mientras que 2 pacientes (7.7%) que habían recibido RCP eficaz tuvieron buena recuperación, ningún paciente sometido a RPC ineficaz se recuperó satisfactoriamente. De las 52 personas que llevaron a cabo RCP, 26 (50.0%) habían recibido entrenamiento en RCP. De las 84 personas que no realizaron RCP, sólo 11 (13.1%) habían recibido entrenamiento (p < 0.0001, tabla 6).
  
  De las 37 personas que habían recibido entrenamiento, 26 (70.3%) realizaron RCP; de las 90 personas que no recibieron entrenamiento, sólo 21 (21.3%) intentaron la RCP. Sólo 72 personas involucradas en los 277 casos de PCP tenían algún entrenamiento en RCP, y de éstas sólo 26 (36.1%) aplicaron RCP al paciente. De las 177 personas sin entrenamiento previo, sólo 28 (15.8%) solicitaron activamente entrenamiento en RCP. Las personas que no solicitaron tal entrenamiento manifestaron que lo consideraban innecesario, que eran demasiado ancianas o que creían que les iba a ser imposible realizar la RCP.
Eficacia de la RCP a corazón abierto
El estudio de eficacia de la RCP involucró a 145 pacientes, de los cuales 65 recibieron RCP a corazón abierto y 80 a corazón cerrado. No hubo diferencia significativa entre los grupos en cuanto a edad, sexo, presencia de testigos o RCP por testigos. El resultado de la RCP en cada grupo se muestra en la tabla 7.

No se observó ninguna diferencia significativa. El intervalo promedio entre la llamada a emergencias y el arribo al hospital fue de aproximadamente 30 minutos. En comparación con un estudio retrospectivo previo, este intervalo fue más largo, dado que se aceptó un mayor número de pacientes de un área más extensa.

Discusión
El PCP por causas internas se relaciona estrechamente con los antecedentes de los pacientes, lo cual concuerda con lo informado por Manfredini (11). En nuestra encuesta, tres cuartas partes de los casos de PCP por causas internas contaban con antecedentes y tres cuartas partes de éstos exhibían una correlación fuerte a moderada con tales antecedentes. Esto constituye una advertencia a los médicos para que expliquen más cuidadosamente los riesgos a sus pacientes. También quedó claro que sólo la cuarta parte de los pacientes que tenían causas internas relacionadas a sus antecedentes había recibido explicaciones claras de sus médicos acerca del riesgo de PCP. Cerca del 80% de las familias estaban al tanto de los antecedentes de estos pacientes, pero no habían sido informadas de los riesgos relacionados. En base a las historias clínicas se dedujo que 23 de las muertes eran evitables, lo cual no necesariamente indica que todas ellas eran pasibles de curación. Los médicos deben mostrar a los pacientes y a sus familias todas las opciones terapéuticas. Aunque 8 pacientes rehusaron ir al hospital, no quedó claro si sus médicos les habían informado su riesgo de PCP.La cuarta parte de los casos de PCP por causas externas también tenía antecedentes relacionados a PCP. La mitad de esos pacientes había sufrido enfermedades psicológicas. Aunque todos estos casos de PCP fueron el resultado de un intento de suicidio y ninguna de las familias se quejó del resultado, esto sugiere que existen dificultades para determinar la necesidad de hospitalización y para seleccionar la medicación adecuada a este tipo de pacientes. Los psicólogos deberían trabajar siempre en forma estecha con los pacientes y sus familias. En los casos de PCP por causas externas los médicos deberían ser cuidadosos al redactar el acta de defunción, ya que de otra forma podrían tener problemas con las compañías de seguros dada la dificultad en diferenciar causas internas de externas.Estudios de gran envergadura realizados en nuestro país indican que en el 11% al 13% de los casos de PCP se realiza RCP por testigos (12,13). Este porcentaje no es elevado si se lo compara con el de otros países industrializados, como el 32% hallado en los Estados Unidos en 1994 (14), el 32.3% en Suecia (1998) (15), el 33.7% en Glasgow (1995) (15) y el 59.0% en Edimburgo (1995) (16). Durante el período en el cual se llevó a cabo la encuesta descripta más arriba, hubo 809 casos de PCP que fueron presenciados por personas ajenas a la familia. Sólo en 136 (16.8%) de esos casos se realizó RCP por testigos, lo cual fue inferior a lo registrado cuando la escena fue presenciada por familiares (38.2%). En otras palabras, los familiares intentan la RCP con mayor frecuencia que los testigos ajenos a la familia. En los casos de PCP cardiogénico registrados en Japón, la detección de fibrilación ventricular o taquicardia venricular durante el primer electrocardiograma realizado por el equipo de emergencias es sólo 1 décimo de la registrada en Europa o los Estados Unidos (17). Esto es en parte el resultado de la distinta frecuencia de RCP por testigos. La tasa de supervivencia de los casos de PCP con fibrilación o taquicardia ventricular es mucho mayor que la de aquellos casos con actividad eléctrica suspendida y sin pulso. En cuanto a los casos de fibrilación y taquicardia ventriculares, no existen diferencias de supervivencia entre nuestro país y los países europeos o los Estados Unidos (17). Esto también indica que la educación y el entrenamiento de los ciudadanos en la RCP presencial es importante. Utilizando un método de cuantificación hemos informado previamente que la recuperación neurológica luego de la PCP depende de la condición del paciente al momento de llegar al hospital (si todavía se halla en PCP o ha recuperado espontáneamente la circulación) y también de la RCP por testigos (si se ha realizado o no) (18). Las personas que han recibido entrenamiento en RCP llevaron a cabo estas maniobras con mayor frecuencia que las personas que no habían sido entrenadas. Sin embargo, hubo algunas personas que no pudieron realizar RCP a pesar de que habían recibido entrenamiento, lo cual sugiere que los cursos de RCP deben ser repetidos a intervalos regulares.Según lo informado por los equipos de emergencias, cerca de la mitad de los familiares que manifestaron haber realizado RCP no lo hicieron en forma correcta. Gallagher y colaboradores hallaron que sólo el 46% de 662 RCP por testigos fueron eficaces, lo cual se aproxima a nuestros resultados (19). Estos autores también hallaron que la tasa de supervivencia era del 4.6% en los casos con RCP eficaz y del 1.4% en los casos con RCP ineficaz (p < 0.02). La probabilidad de presenciar el PCP es mayor para los integrantes de la familia que para otras personas. En el presente estudio fue del 57.6%, mientras que en otro estudio (13) fue del 35.3%. A pesar de la experiencia perturbadora, los familiares carecen por lo general de una motivación fuerte para tomar clases de RCP. Esto depende parcialmente de su edad; en el presente estudio la edad promedio de los familiares fue de 56.3 ± 12.4 años. De ahora en más es necesario instruir en RCP a los miembros más jóvenes de la familia. También es esencial incrementar las oportunidades para tomar clases de RCP. El gobierno japonés requiere actualmente que todos los nuevos conductores pasen por dicho entrenamiento antes de recibir su licencia de conducir. Tales clases deberían impartirse también en las escuelas y las empresas, especialmente para los empleados que trabajan en espacios públicos donde se reune gran cantidad de gente.Este estudio prospectivo no reveló ninguna mejoría en el resultado de la RCP por el hecho de usarse la técnica de corazón abierto. Varios estudios en animales han informado que ese tipo de RCP tiene eficacia limitada, a menos que se la inicie dentro de los 20 minutos posteriores al inicio del PCP (10). Nuestros resultados sugieren que el uso rutinario de la RCP a corazón abierto no es adecuado en el estado actual de atención prehospitalaria. Serán necesarios estudios adicionales para esclarecer las indicaciones de este tipo de RCP.

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