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Introdução
O aneurisma da artéria poplítea é o mais freqüente dos aneurismas periféricos, correspondendo a 70% dos casos.1-3 Assim representa um importante risco para o membro acometido, devido as suas possíveis complicações, como os episódios isquêmicos, por embolização distal ou trombose aguda severa, que levam o paciente a procurar o atendimento médico. Nesse contexto, os métodos diagnósticos, desde os mais simples como a radiografia simples, a ultrassonografia, a arteriografia, como também os mais sofisticados, como dupplex scan, tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética, arteriografia digital com subtração de imagem permitiram um importante avanço na terapêutica clínica e cirúrgica, favorecendo ainda mais o seu prognóstico. Com efeito, o tratamento do aneurisma da artéria poplítea é eminentemente cirúrgico e, quanto mais precocemente for realizado, antes que ocorram as complicações, tanto melhores serão os resultados.I. Diagnóstico
O diagnóstico de aneurisma de artéria poplítea muitas vezes não é uma tarefa simples para os médicos, pois possuem na sua grande maioria um curso evolutivo assintomático. Neste sentido a anamnese pouco esclarece. Por outro lado, uma anamnese bem detalhada e meticulosa pode revelar uma história de episódios de microêmbolos pregressos, que surgiram como cianose de um ou alguns artelhos (síndrome do artelho azul), e/ou ainda com dor e frialdade. Ao exame físico, pela inspeção e palpação do oco poplíteo, a suposição do aneurisma é maior quando se tem um pulso facilmente palpável, cuja amplitude encontra-se aumentada, o que nem sempre pode-se observar. Desta forma, ante a presença de uma massa, pulsátil ou não, nessa região, deve-se pensar em aneurisma. Se pulsátil é característico. Quando não pulsátil poderá indicar um aneurisma obstruído por trombo (aneurisma trombosado). No entanto, quando essa massa palpável é não pulsátil, devem-se afastar importantes diagnósticos diferenciais, mencionando-se os tumores benignos (lipomas e fibromas), hérnias sinoviais (cisto de Baker) e abscesso agudo, além de trombose venosa profunda.2,4O diagnóstico imageológico do aneurisma de artéria poplítea pode ser feito, desde exames simples, como, radiografia simples e ultra-sonografia (USG) do oco poplíteo, arteriografia, como também através de exames mais sofisticados, como, dupplex scan, tomografia computadorizada (TC), ressonância nuclear magnética (RNM), arteriografia digital por subtração, quase todos sendo considerados bons métodos diagnósticos, porém apresentando vantagens e desvantagens.Radiografia simples
A radiografia simples em perfil da região do oco poplíteo pode demonstrar calcificações vasculares, delineando o aneurisma ou até mesmo o próprio contorno aneurismático, a depender do seu volume, principalmente na proximidade do hiato tendíneo do adutor magno e na porção distal ao ligamento poplíteo arqueado. Este exame tem como vantagem a sua simplicidade de execução e ser de fácil acesso para população, já que pode ser encontrado em qualquer hospital, porém, não permite a visualização de todos os aneurismas, principalmente os pequenos, além de não dar idéia da existência de fluxo distal2. Atualmente é pouco utilizado para o diagnóstico dessa entidade, haja visto a facilidade de se dispor de um exame ultrassonográfico.Ultra-sonografia
A ultra-sonografia é um método de imagem simples e barato, da mesma forma que a radiografia, fornecendo informações precisas quanto às dimensões do aneurisma e o seu conteúdo. Por isso, constitui-se na primeira opção diagnóstica. Pode ser associada, ainda, ao efeito doppler (sistema dupplex scan), somando a fluxometria (velocidade, direção e volume), à imagem. Método bastante utilizado atualmente. Outra variante do exame é a possibilidade de ser feito também em cores, utilizando-se o doppler colorido, dando ao exame sofisticação, mas também encarecendo-o. Os resultados são muito bons, quando comparados ao do exame padrão ouro, que é a arteriografia. Possui, como desvantagem, não informar sobre a condição do leito arterial distal ao aneurisma.2,5Tomografia computadorizada
É um exame mais caro quando comparado aos dois métodos citados anteriormente, o que impõe limitações ao seu uso rotineiro. Tem, como vantagem fornecer informações sobre detalhes da parede arterial, conteúdo intraluminal (informações mais precisas sobre trombos intraluminais se comparado ao dupplex scan) e ainda fornece informações mais detalhadas sobre a anatomia músculo-esquelética. É um exame não invasivo, porém necessita do uso de contraste iodado para sua realização, o que pode ser um problema para estes pacientes, já que muitos possuem comprometimento renal devido a doenças de base, como diabetes mellitus e hipertensão arterial sistêmica.2,5Ressonância nuclear magnética
É um exame caro, que não mostrou vantagens em termos de imagem sobre a TC, no diagnóstico de aneurisma de artéria poplítea. Possui, como vantagem, à não irradiação ionizante e a não utilização de injeção de contraste iodado.Arteriografia
É um exame invasivo que necessita de punção arterial direta e infusão de contraste iodado através de agulha ou catéter. Apesar de não ser um bom método para avaliar o tamanho real do aneurisma e observar a presença, ou não, de coágulos intrasaculares, tem, como vantagem, a boa visualização do leito arterial proximal e distal ao aneurisma, mostrando possíveis áreas de estenoses ou oclusões. Por isso, ainda é, nos tempos atuais, considerado o exame padrão ouro. Porém, somente deve ser utilizada quando indicamos a cirurgia para o paciente, pois só assim poderemos definir a estratégia cirúrgica. Uma variante deste exame é a arteriografia digital por subtração, que requer aparelhagem específica e muito mais cara do que o exame convencional. Reproduz os mesmos resultados de imagem, que os conseguidos através da arteriografia convencional, com a vantagem da utilização de menor quantidade de contraste iodado pelo paciente. Requer os mesmos preparativos que o exame convencional. Este exame deve ser realizado no pré-operatório e no transoperatório, após completada a restauração vascular.2,5,6II. Tratamento
O tratamento do aneurisma de artéria poplítea deve, sempre que possível, ser cirúrgico e o mais breve possível para se evitar as complicações, principalmente a perda do membro. Entretanto, deve-se considerar alguns aspectos, para que se obtenha um bom resultado cirúrgico, dentre os quais estão a presença ou não de sintomas, o diâmetro do aneurisma (tendo, como medida limítrofe, os dois centímetros), condições mórbidas associadas e expectativa de vida do paciente. Más condições gerais e expectativa de vida curta são contra-indicações ao tratamento cirúrgico (principalmente se o doente for assintomático em relação ao aneurisma) e devem receber tratamento conservador. Da mesma maneira, os que possuem aneurismas trombosados e compensados circulatoriamente. Têm indicação absoluta de tratamento cirúrgico e são condições ideais os aneurismas maiores que dois centímetros de diâmetro, assintomáticos e logicamente com baixo ou nenhum risco operatório. Ainda devem receber tratamento cirúrgico todos os pacientes com aneurismas sintomáticos, sob risco de perda do membro acometido, desde que não haja comprometimento do estado geral, que leve a contra indicar o ato operatório. A dúvida parece existir quando tem-se um paciente com aneurisma de dimensões menores do que dois centímetros, assintomáticos, sem trombos laminares. Alguns autores preferem a conduta conservadora para este tipo de situação,7 porém outros defendem o tratamento cirúrgico8. Ainda nesse contexto, Gaspar (1978) discute a possibilidade de se estender o tratamento cirúrgico para pacientes portadores de aneurismas assintomáticos com um centímetro de diâmetro.9 Já Kauffman indica o tratamento cirúrgico para aneurismas menores do que dois centímetros, desde que estes contenham trombos em suas paredes internas.10 Na presença de aneurismas em outras localizações associadas, sendo todos assintomáticos, dar-se-á preferência ao tratamento do aneurisma aórtico (possui risco de vida), seguido pelo poplíteo e o femoral.11 Se há somente bilateralidade (aneurismas poplíteos bilaterais) e um dos aneurismas for sintomático compensado, dá-se preferência para operar primeiro o assintomático. Caso haja aneurisma sintomático com isquemia aguda progressiva, passa então a ser urgência, pois poderá comprometer a viabilidade do membro.O primeiro relato bem sucedido de tratamento cirúrgico do aneurisma de artéria poplítea data de 1785 e foi realizado pelos irmãos Hunter (John), através de ligadura da artéria femoral ao nível do canal do adutor (que leva o seu nome como epônimo, canal de Hunter). Outra técnica bastante difundida nos dias atuais, que é a utilização da veia safena autógena, foi primeiro realizada por Pringle em 1913. Outra contribuição bastante importante para a cirurgia vascular foi dada por Matas, em 1920, que realizou pela primeira vez a endoaneurismorrafia.8,12-14 Atualmente são disponíveis até cinco modalidades cirúrgicas ou variações delas.Técnica operatória
Exclusão do aneurisma através de ligadura proximal e distal, combinada com bypass de veia safena ou prótese. A técnica mais utilizada pelo Prof. Paulo Kauffman, do Hospital das Clínicas de São Paulo, a maior autoridade do assunto no Brasil, é a técnica descrita por Edwards, em 1969, que consiste na exclusão do aneurisma através de ligadura arterial proximal e distal, o mais próximo possível do saco aneurismático, para evitar alimentação e perpetuação do aneurisma por ramos arteriais. Seguido por bypass, com veia safena autógena invertida ou devalvulada,15 ou, se não for possível à utilização da safena, faz-se uso de uma prótese sintética de PTFE anelada ou de Dacron. Se, porém, na arteriografia pré-operatória, consegue-se identificar ramos secundários nutridores do aneurisma, dar-se-á preferência à aneurismectomia, com sutura dos orifícios pelo interior do mesmo. Para esta técnica, dá-se preferência à via de acesso ântero-medial.4,6,10 Aneurismectomia total ou parcial com interposição de enxerto venoso ou protético. A segunda técnica descrita é a aneurismectomia total ou parcial, com interposição, de preferência, de enxerto venoso autógeno (safena invertida ou devalvulada). Dá-se preferência à aneurismectomia parcial, para se evitar lesão de estruturas, como a veia poplítea e o nervo ciático, ou algum dos seus ramos, já que estas estruturas costumam estar bastante aderidas ao saco aneurismático. Os orifícios dos ramos arteriais são suturados internamente, durante o procedimento. Esta técnica é geralmente utilizada em aneurismas de grande volume, que levam o paciente a apresentar sinais e sintomas de compressão de estruturas adjacentes, como, por exemplo, edema. Para esta técnica pode-se escolher entre a via de acesso posterior ou a via de acesso ântero-medial; esta última, se utilizada, torna-se necessária a secção dos tendões da pata de ganso, havendo necessidade de suturá-las ao final da cirurgia. Este tipo de abordagem torna a cirurgia bem mais traumática.4,6,10 Ressecção simples e anastomose término-terminal. Pode-se optar ainda pela técnica de ressecção simples do aneurisma, com anastomose término-terminal (T-T). Melhor utilizada em aneurismas pequenos. Raramente é utilizada.2 Simpatectomia lombar. A simpatectomia lombar pode ser usada precedendo ou concomitante a uma das técnicas descritas acima, ou ainda, para pacientes com doença arterial ou condições vasoespásticas da perna e do pé, que não podem ser corrigidas cirurgicamente. Possui eficácia duvidosa, porém é dinfundida e utilizada, com a justificativa de que aumenta o fluxo sanguíneo (circulação colateral), preservando e melhorando a viabilidade da pele. Registra-se, ainda, alívio da dor em repouso e a prevenção de grandes amputações.16 Técnica endovascular. A técnica endovascular para o tratamento do aneurisma de poplítea tem sido pouco utilizada, pois, apesar de resultados imediatos bons, ainda não se mostraram convincentes em médio prazo. Tem sido indicada principalmente em pacientes que apresentam alto risco cirúrgico, ou naqueles em que o acesso cirúrgico apresenta algum tipo de incoveniência.6,10 Há um relato, na literatura de tratamento endovascular em aneurisma de artéria poplítea roto, com bom resultado a curto prazo.17Abordagem cirúrgica
Existem três formas possíveis de abordagem cirúrgica para o aneurisma de artéria poplítea: a abordagem pela face ântero-medial da coxa e perna; a abordagem pela face posterior do espaço poplíteo; e o terceiro tipo de abordagem, bastante incômoda e pouco utilizada, que é a abordagem lateral do segmento afetado, apoiado sobre a mesa e o segmento oposto flexionado. A escolha do tipo de abordagem cirúrgica deve ser feita de acordo com a localização (proximal, média ou distal) e o tamanho do aneurisma. Abordagem ântero-medial. O doente, na mesa cirúrgica, é colocado em decúbito dorsal, com o membro inferior acometido em discreta rotação externa e o joelho fletido em ângulo de 30°, apoiado por um campo dobrado. Faz-se uma incisão na pele no terço distal da coxa, sendo esta estendida até o terço proximal da perna. Afasta-se o músculo sartório e o espaço poplíteo é penetrado abaixo do tendão do adutor magno. Se necessário, faz-se a dessinserção dos músculos que compõem a pata de ganso (semimembranoso, semitendinoso e grácil), próximo à tíbia, particularmente se o aneurisma for distal. Faz-se o reparo proximal e distal da artéria, com vesseloop antes da manipulação do aneurisma e o tratamento cirúrgico de acordo com a técnica escolhida.4 Essa abordagem ainda permite que se acesse a veia safena magna, pela mesma incisão realizada para acessar o aneurisma, tendo a vantagem de não precisar realizar outra incisão. Abordagem posterior. Faz-se uma longa incisão cutânea, em forma de S, sendo a parte superior da incisão colocada mais medialmente. Esta incisão tem a vantagem de não seccionar nenhum músculo na abordagem dos vasos. Porém, deve-se ficar atento ao nervo ciático ou seu ramo tibial, já que estes cruzam de medial para lateral, justamente neste local. Faz-se o reparo distal da artéria poplítea, afastando-se o músculo gastrocnêmio; em seguida, faz-se o reparo proximal, após afastar, lateralmente, o músculo bíceps femoral, e, medialmente, os músculos posteriores da coxa, e emprega-se a técnica escolhida.4Normalmente não há necessidade da colocação de dreno. Pode-se optar pela colocação de tala acolchoada, para evitar a flexão do joelho, particularmente quando utiliza-se a prótese sintética.Trombolíticos
O uso de trombolíticos na ocorrência de tromboses agudas é possível, porém não é consenso entre os cirurgiões vasculares. Faz-se inicialmente com o intuito de desobstruir o leito arterial distal, com posterior realização da revascularização. Deve-se ficar atento para as contra-indicações aos trombolíticos. Ademais, a isquemia do membro não pode ser tão grave, pois é necessário um tempo mínimo para a infusão da medicação, sob o risco de perda do membro.10 Porém, há autores que dão importância na utilização de fibrinolíticos, através de catéter intra-arterial, alegando uma grande melhora no prognóstico desses doentes.6Seguimento clínico
Os cuidados pós-operatórios para o aneurisma poplíteo são similares para todas as cirurgias arteriais. O acompanhamento cirúrgico ambulatorial é através do dupplex scan, que é utilizado de três em três meses, no primeiro ano da cirurgia, e, semestralmente, no segundo ano, mantendo-se assim, até o quarto ano de pós-operatório. Se o paciente não apresentar nenhuma intercorrência neste período, o exame passa então a ser anual, à partir do quarto ano. Deve-se pesquisar ao dupplex a presença de estenoses ou dilatações nas anastomoses, no enxerto e nos seguimentos arteriais proximal e distal à área restaurada. Além da avaliação cirúrgica, deve-se fazer o acompanhamento clínico das doenças associadas, ou coexistência de condições mórbidas (coronariana, cerebral, diabetes mellitus, hipertensão arterial, dislipidemia e tabagismo).III. Conclusão
No presente artigo os autores fazem uma ampla revisão sobre o aneurisma de artéria poplítea evidenciando os métodos diagnósticos mostrando suas vantagens e desvantagens, como também sua forma de tratamento. Este é essencialmente cirúrgico e deve ser realizado o mais precocemente possível, assim que for diagnosticado, sob risco de haver complicação que resultaria em perda do membro. O tratamento deve ser individualizado baseado numa boa anamnese e exame físico, observando as condições clínicas do paciente, presença de co-morbidades, ritmo de vida e a expectativa de vida do mesmo. Normalmente, quando são operados eletivamente, respondem bem ao tratamento e apresentam bons resultados, a curto e longo prazo; já os pacientes operados de urgência possuem um prognóstico menos favorável, muitas vezes resultando em perda do membro acometido.
Conclusión breve
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