TECNICA DE LA SUTURA CONTINUA EXTRAMUCOSA EN LAS ANASTOMOSIS INTESTINALES

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La mayor parte de la morbilidad y la tercera parte de las muertes por operaciones digestivas son causadas por las dehiscencias anastomóticas.² Es por ello que mantiene vigencia el estudio de la sutura intestinal, que en condiciones ideales debería ser sencilla, económica y segura. La sutura continua en un plano extramucoso para suturas y anastomosis intraperitoneales posee esas cualidades, por lo que se presenta su técnica, desarrollada en 30 años de uso consecutivo en el Servicio de Cirugía de la Clínica Güemes de Luján.¹Técnica
En esta técnica la aguja toma los planos intestinales excluyendo la mucosa (figura 1) y la costura es continua, usándose una sola hebra de sutura atraumática (figura 2). Seccionados los órganos a anastomosar (figura 3), se colocan dos puntos guía laterales en cada segmento, de manera que se enfrenten ambas caras mesentéricas. Como única preparación se visualiza cuidadosamente la capa muscular en el sector mesentérico (figura 4).

Figura 1. Los puntos atraviesan el borde intestinal excluyendo la mucosa.

Figura 2 Sutura continua extramucosa.

Figura 3. Cabos a anastomosar

Figura 4. Preparación mínima del cabo a anastomosar identificando las distintas capasA veces conviene recortar la mucosa exuberante. Con el hilo de sutura armado con dos agujas se pasa un punto que toma por una de sus caras laterales a ambos cabos intestinales, pasando de afuera hacia adentro (serosa-submucosa) en un asa y luego de adentro hacia afuera (submucosa-serosa) en la otra, tomando la seromuscular de ambas y excluyendo la mucosa. Se anuda el punto en el medio del hilo (figuras 5 y 6). Es conveniente iniciar la sutura en las caras alejadas de la posición del cirujano.El nudo queda fuera de la luz intestinal. Se dispone de dos hebras armadas con sendas agujas atraumáticas. Se toma una para suturar y se marca la otra. Con la primera se pasa por detrás del nudo, con lo que la sutura queda entre ambas asas (figuras 7 y 8).

Figura 5. Con el hilo de sutura armado con dos agujas se pasa un punto que toma por una de sus caras laterales a ambos cabos intestinales, pasando de afuera hacia adentro (serosa-submucosa) en un asa y luego de adentro hacia fuera (submucosa-serosa) en la otra, tomando la seromuscular de ambas y excluyendo la mucosa.

Figura 6. Se anuda el punto en el medio del hilo.

Figura 7. Una de las agujas pasa por detrás del punto e iniciando el plano posterior toma la el borde de la izquierda sin incluir la mucosa.

Figura 8. Pasaje posterior al nudo.Se comienza entonces la sutura continua seromuscular tomando de afuera hacia adentro en el asa de la izquierda, evitando la mucosa y luego de adentro hacia afuera en el asa de la derecha uniendo las caras mesentéricas o posteriores (figuras 9 y 10). Los puntos toman unos 3 mm de profundidad y están distanciados unos de otros también por 3 mm Terminada la cara mesentérica, el hilo pasa en el asa izquierda de adentro hacia afuera, toma una vez más la seromuscular de ambas asas y se anuda sobre sí mismo, quedando nuevamente el nudo extraluminal (figuras 11 y 12).

Figura 9. Se comienza la sutura continua seromuscular posterior, tomando de afuera hacia adentro en el asa de la izquierda, evitando la mucosa y luego de adentro hacia afuera en el asa de la derecha, uniendo las caras mesentéricas o posteriores.

Figura 10. Sutura del borde posterior.

Figura 11. Plano posterior terminado.

Figura 12. Los nudos quedan afuera de la luz intestinal.Queda ahora dispuesta la sutura anterior (figura 13). Se toma a continuación la segunda aguja para suturar la cara antimesentérica. Esta costura se realiza también en sentido cómodo, de distal a proximal: entra de afuera a adentro en el asa derecha y de adentro hacia afuera en la izquierda (figuras 14, 15, 16, 17), para terminar uniéndose con el fin de la sutura posterior, con la cual se anuda (figuras 18 y 19).³

Figura 13. Bordes intestinales anteriores listos.

Figura 14. Se toma a continuación la segunda aguja para suturar la cara antimesentérica. Esta costura se realiza también en sentido cómodo, de distal a proximal: entra de afuera a adentro en el asa derecha y de adentro hacia fuera en la izquierda.

Figura 15. Pasaje extramucoso.

Figura 16. La aguja pasa ambos cabos.

Figura 17. La correcta disposición de los cabos intestinales facilita la sutura.

Figura 18. Al terminar el plano anterior ambas suturas se anudan.

Figura 19. Sutura terminada.En anastomosis colorrectales de resecciones anteriores se ha usado a veces, por razones de comodidad, un plano posterior a puntos separados y sutura continua extramucosa en el plano anterior. Es difícil o imposible el surjet en las anastomosis pelvianas profundas, en las que se prefiere la anastomosis mecánica.Las suturas de incisiones lineales, quirúrgicas o traumáticas, siguen los lineamentos descriptos en Ias anastomosis. Se usó Prolene 3-0 y 4-0 armado con dos agujas atraumáticas de 25 mm (B 9522 y B 8521).Experiencia
Desde el primero de enero de 1971 hasta el 31 de diciembre de 2000 se efectuaron 904 anastomosis gástricas, yeyunoileales y colonorrectales en un plano, mediante surjet extramucoso, en 863 pacientes. A partir de 1981, luego de las primeras cien que fueron seleccionadas, la técnica fue usada consecutivamente en todos los casos en que su confección era cómoda. Fueron excluidas las anastomosis esofágicas y rectales bajas, en las que se usó sutura mecánica.En las 904 anastomosis se produjeron 16 dehiscencias clínicas, lo que representa un 1.76%. Fallecieron 12 pacientes (75%). La edad media de los enfermos con dehiscencia fue 70.6 años. La edad media de los fallecidos por esa complicación fue 78 años. En total fallecieron 33 pacientes sobre 863 operados, lo que representa 3.8%. De ellos 12 o el 36.4% lo hizo por falla anastomótica y 21 pacientes o el 63.6% por complicación clínica. La edad media de los enfermos fallecidos por complicaciones médicas fue 75.2 años.Conclusión
Se puede concluir que este tipo de sutura tiene las siguientes ventajas:

excluye la mucosa, capa inútil o perjudicial en la cicatrización anastomótica
no necesita preparación y despojo de los cabos intestinales, lo que asegura mejor irrigación
afronta capas homólogas evitando la inversión y la eversión
facilita el uso de material sintético con agujas atraumáticas a bajo costo^1,4
reúne condiciones de seguridad,^5,9 sencillez y buen funcionamiento
es fácil de aprender y de enseñar^2,4,6
en este momento está consagrado por el uso como lo demuestra su uso clínico prolongado con alta eficacia^5,7,8