Conclusión breve
Resumen
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Principal: Anestesiología,
Relacionadas: Cuidados Intensivos, Farmacología, Pediatría,
Enviar correspondencia a:La intención del estudio original fue la de aportar nuestra propia experiencia (de más de dos años) en el uso del sevoflurano. Hoy, después de cinco años de utilizar el agente, queremos hacer una nueva reflexión para identificar posibles cambios en nuestro medio y contrastarlos con revisiones realizadas, con el propósito de caracterizar los aportes que puedan mejorar el despertar de los niños.En 1999 revisamos el comportamiento de este agente, transcurridos dos años desde su aparición. En primer lugar se destaca que durante el primer mes, debido a su buena publicidad en el ámbito de la anestesiología pediátrica, fue empleado por el 65% de la plantilla de la Unidad de Anestesia Pediátrica del nuestro hospital, pasando incluso al 80% a los cinco meses. Al inicio, el 90% de las aplicaciones fueron excelentes en cuanto al período de inducción, pero con un despertar muy tormentoso: el cuadro de agitación que sobrevenía no era fácilmente controlable. Aunque consideramos la posibilidad de falta de analgesia, el dolor no pareció el causante del cuadro. En efecto, la agitación se presentaba también después de haber utilizado técnicas anestésicas combinadas, tanto con bloqueos centrales como periféricos, con perfecto comportamiento hemodinámico intraoperatorio indicador de que el impulso nociceptivo estaba bien bloqueado. El 95% de los niños no tuvo vómitos, y sobre todo se destacó su excelente estabilidad hemodinámica en todos los niños, más en los prematuros y neonatos a término.Se resalta, por sondeo hecho al personal de quirófano, que el 85% opinaba que no tiene olor agradable; al 60% le ocasionaba sensación de cabeza abotargada e incluso dolor; al 50%, sensación de vacío en el estómago; y al 35%, sensación de flotar, incluso mareo. Dichas molestias se acentuaban si se practicaban varias inducciones en la mañana. En la actualidad esto ha mejorado bastante con la instalación de sistemas de evacuación de gases, utilización de bajos flujos en los circuitos y, por último, el proceso normal de habituación a sustancias, en un principio, extrañas.A los dos años de utilización seguimos resaltando su gran estabilidad hemodinámica, el corto período de inducción, que es caro y , finalmente, su principal inconveniente, la agitación en el despertar. Esto último determinó que su empleo bajara al 57% de la plantilla. Sin embargo, en la actualidad la utilización ha subido espectacularmente: el 100% de los anestesiólogos pediátricos de nuestro hospital lo estamos empleando, quizás por haber superado la curva de aprendizaje.En su momento, ante la agitación observada en el despertar, consultamos la bibliografía.1-5 En el presente (año 2002) seguimos hablando del tema y continúan las publicaciones sobre el tema de la agitación.6-9 Destaca el último artículo referenciado que el sevoflurano se asocia con alta incidencia de agitación en el despertar, sobre todo en la edad preescolar. Después de la inducción con sevoflurano, un grupo la mantenía con propofol y el otro continuaba con el inhalatorio; el resultado fue que el 38% del segundo grupo evidenció agitación en el despertar, y el 0% en el primero. La satisfacción de los padres en cuanto al despertar en el grupo del propofol fue mayor.Se ha descripto que el cuadro de agitación en el despertar de sevoflurano se produce en 30% de los casos, si bien en la bibliografía las cifras oscilan de 10% a 100% e incluso existen informes sobre al menos dos episodios de crisis convulsivas asociadas al empleo de este agente inhalatorio.10,11 Lo que sí es evidente es que la aparición de un cuadro de agitación en el despertar conlleva aumento en el uso de sedantes y analgésicos.El cuadro de agitación es más frecuente en la edad preescolar y en la adolescencia, y apenas aparece en lactantes y recién nacidos. También se aprecia mayor incidencia cuando la cirugía es de corta duración, normalmente en régimen ambulatorio, destacando amigdalectomías y estrabismos, así como en los niños sobrepretegidos por padres y familiares.Por otra parte, la agitación por sevoflurano se produce de forma rápida, aparece como un cuadro de actividad psicomotriz alterada y desorientación de duración menor de 30 minutos y tiene respuesta variable a distintos fármacos administrados antes del despertar (tales como fentanilo o midazolan).Parece ser que este síntoma puede justificarse por la rápida activación-desactivación del sistema nervioso central como consecuencia de la velocidad con que dicho agente actúa, pero es una explicación no totalmente aceptada. Con la experiencia acumulada seguimos pensando que se puede rechazar la teoría que achaca al dolor el cuadro de agitación. Esto es así porque tenemos niños a quienes, como ya se expresó, se les ha realizado anestesia combinada con bloqueo tanto central como periférico, en la cual el comportamiento hemodinámico ha sido estable y no hay razón para un despertar con dolor.Actualmente estamos en la fase en la que tenemos un buen agente inhalatorio, sobre todo para neonatos y lactantes, pero que para edades mayores ha de ser mejorado. En este sentido se investigan técnicas multimodales que puedan evitar la mayor cantidad posible de casos de agitación al despertar. Hay trabajos realizados con clonidina intravenosa 2 µg/kg o placebo después de la inducción que concluyen resultados significativamente positivo para el fármaco.12 También se recomienda que la retirada de gases sea de modo paulatino, es decir, suprimir el sevoflurano, a continuación dejar unos minutos ventilando con oxígeno y protóxido de nitrógeno, y por último sólo el oxígeno. En nuestro estudio multicéntrico realizado en España,13 con una muestra de 321 pacientes pediátricos de edades entre 1 a 12 años, se evidencia que, a pesar de las edades mas lábiles, al analizar los resultados nos encontramos con menos agitación de lo habitual. Creemos que ha sido debido a que trabajamos con MAC y dosis bajas, 0.4-0.6 (controlado con BIS). Esto fue posible por la asociación de remifentanilo, pues como se sabe, potencia el poder hipnótico del sevoflurano. También seguimos en la linea de hacer profilaxis de la agitación con midazolan, fentanilo, clonidina por vía oral (4.5 µg/kg).14-17 Para concluir, en esta actualización seguimos afirmando que el sevoflurano produce agitación en el despertar de los niños (tal como expusimos hace dos años) y que, gracias a la cantidad de estudios realizados con diversas técnicas, hemos logrado reducir el porcentaje de niños que sufren esa consecuencia. Una vez más subrayamos la buena tolerancia tanto en recién nacidos como en lactantes.
Bibliografía del artículo