EPIDEMIOLOGIA DE LA DIABETES GESTACIONAL

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Algunas pacientes presentan diabetes mellitus (DM) antes del embarazo (DM pregestacional), aunque en la mayoría de los casos el diagnóstico de ésta se hace por primera vez durante la gestación.La diabetes mellitus gestacional (DMG) se define como cualquier grado de intolerancia a la glucosa diagnosticado por primera vez durante el embarazo, aplicándose la definición independientemente de la necesidad de utilizar modificaciones dietéticas o insulina para el tratamiento, o de su persistencia una vez finalizada la gestación. No se excluye la posibilidad de que la intolerancia a la glucosa fuera anterior al embarazo, sin que hubiera sido diagnosticada. A partir de la sexta semana posparto, la paciente debe ser reclasificada en las categorías patológicas actualmente aceptadas (diabetes, alteración de la glucemia en ayunas o alteración de la tolerancia a la glucosa) o como normoglucémica, lo que sucede en la mayoría de los casos.En los últimos años se ha propuesto una serie de cambios en la clasificación y diagnóstico de esta patología. Estos deberían ser considerados por los obstetras de cada país teniendo en cuenta las características específicas de su población de gestantes y las posibilidades del sistema sanitario en el que trabajan.Cerca del 5% de las gestantes padecen DMG durante el embarazo en los países occidentales, aunque la prevalencia puede oscilar de 1 a 14% de los embarazos según la población estudiada (factores raciales, geográficos y hábitos dietéticos) y la estrategia diagnóstica empleada; la tasa de diagnósticos aumentará al disminuir el umbral de glucemia considerado para la definición y al hacer la prueba de cribado de forma universal.Entre los factores de riesgo asociados a la aparición de DMG se encuentran: edad materna igual o mayor de 25 años, multiparidad, obesidad materna, antecedentes familiares de diabetes y personales de DMG en embarazos previos, y pertenecer a grupos éico-raciales con elevada prevalencia de diabetes tales como latinoamericanos, nativos americanos, asiáticos o afroamericanos.Hay acuerdo en que la DMG debe ser diagnosticada y tratada en el embarazo porque se asocia con un aumento de la morbimortalidad perinatal y materna. Los niveles de glucemia se correlacionan directamente con la aparición de estas complicaciones. No obstante, las características epidemiológicas de cada población deben conocerse, porque pueden modular tanto la incidencia de esta patología como las estrategias diagnósticas y terapéuticas que pueden emplearse para su vigilancia y corrección.Mediante la indicación de la prueba de cribado (test de O\'Sullivan) realizada entre las semanas 24 y 28 de gestación y el posterior diagnóstico de confirmación (test de tolerancia a 100 g de glucosa oral) utilizando cifras de glucemia umbrales de 105, 190, 165 y 145 mg/dl para los tiempos 0, 60, 120 y 180 minutos, en nuestra población de gestantes, mostró una tasa media de 3% de diagnósticos de DMG (dos o más valores iguales o superiores a los reseñados en la prueba diagnóstica) y nos permitió señalar una serie de características epidemiológicas en nuestro medio. Los datos fueron obtenidos de una revisión realizada entre 1990 y 1995 sobre 28 879 partos de fetos con peso mayor de 1 000 g atendidos en el Hospital Universitario «Virgen de las Nieves» de Granada.La proporción de gestantes diagnosticadas de DMG entre las que tuvieron recién nacidos de más de 1 000 g de peso presentó un aumento progresivo del 1% en 1990 a 4.8% en 1995. Esto se debió a que el control de la población de embarazadas se fue haciendo más estricto con la generalización del uso de la prueba de cribado de esta patología en ese período. Con posterioridad al estudio comentado, la tasa de diagnóstico de DMG ha permanecido prácticamente estable entre los años 1996 y 1999 (figura 1).(INSERTAR FIGURA 1)Figura 1. Evolución de la tasa de gestantes diagnosticadas de DMG en nuestra población.Entre las gestantes diagnosticadas de DMG, el 71.4% sólo requirió recomendaciones sobre ejercicio físico y dieta, mientras que el 28.5% restante precisó también tratamiento con insulina.El incremento de la edad materna y de la paridad así como la existencia de antecedentes familiares de diabetes se mostraron como factores de riesgo para el diagnóstico de DMG, pero no el antecedente de malos resultados obstétricos que pudieran derivarse de la enfermedad (fetos muertos o recién nacidos macrosómicos anteriores).La edad materna avanzada ha constituido un elemento importante para valorar la población de riesgo para padecer diabetes. Se utilizaron distintos puntos de corte para seleccionar el grupo de gestantes que debían de someterse al screening de DMG. El Comité internacional de expertos para el diagnóstico y clasificación de la diabetes mellitus señala que existen ciertos factores que colocarían a la mujer en bajo riesgo para desarrollar DMG y, por tanto, no habría una buena relación costo-beneficio para realizar screening en tales pacientes. Este grupo de bajo riesgo corresponde a las mujeres menores de 25 años, de peso corporal normal, que no tienen antecedentes familiares de diabetes de primer grado y que no sean miembros de un grupo étnico-racial con elevada prevalencia de diabéticos (latinoamericanos, nativos americanos, asiáticos o afroamericanos). Las embarazadas que reúnan todos estos criterios, según esas recomendaciones, no necesitarían realizarse cribado de DMG.Durante el embarazo, las pacientes del estudio presentaron tasas más elevadas de complicaciones asociadas que el resto de la población de gestantes en las que se había excluido esta patología. Entre las complicaciones habitualmente relacionadas con DMG se encontró significación estadística para hidramnios, estados hipertensivos del embarazo e infección del tracto urinario. Estos hallazgos refuerzan la importancia de la morbilidad de esta enfermedad y la necesidad de diagnóstico y tratamiento, así como de la detección precoz y tratamiento oportuno de las repercusiones sobre la madre y el feto.Como conclusión, se puede señalar que la DMG es una patología que se asocia con elevada morbilidad materna y cuyo diagnóstico, con la generalización de la prueba de cribado, ha mostrado una proporción creciente en nuestro medio. Por esta razón la prueba estaría indicada en todas las gestantes, ya que los factores de riesgo relacionados clásicamente con la DMG no son suficientes para su diagnóstico estricto. En efecto, cuando se investiga la DMG en función de la presencia de factores de riesgo para esta patología, puede quedar sin diagnosticar casi la mitad de las gestantes que aparecerían si se realizara cribado universal, especialmente primigestas, a causa de la ausencia de antecedentes de riesgo relacionados con embarazos previos.