TECNICAS PARA PRICK TEST

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ResumenLa importancia de las pruebas cutáneas (PC) radica en que proveen evidencia confirmatoria ante una historia clínica sugestiva de patología alérgica. Son la herramienta más útil para demostrar un mecanismo mediado por IgE responsable de los síntomas. De todos los métodos para realizarlas, el prick test (PT) es el preferido por ser seguro, menos molesto, más específico y fácil de realizar. Una amplia variedad de factores puede afectar el resultado de las PC, los cuales deben ser conocidos por el operador para su correcta interpretación. El PT se realiza mejor con lancetas especialmente diseñadas para tal fin y los resultados son similares con cualquiera de los dispositivos estandarizados comercializados, siendo altamente reproducibles si se realizan con una técnica adecuada, por personal entrenado y con extractos alergénicos estandarizados.AbstractThe importance of skin tests consists in providing confirmatory evidence of a suggestive clinical history of allergic pathology. Skin tests are the most useful single modality for demonstrating an IgE-mediated mechanism underlying clinical symptoms. Of the all methods used to perform cutaneous tests, the prick test (SPT) is the one of choice because it is safe, less painful, more specific and easy to perform. A wide variety of factors may influence the result of skin tests, which must be known by clinicians so as to make the correct interpretation. SPT is best performed with a specially designed, disposable, single-use prick device. Similar results are obtained with any devices, which are highly replicable if they are performed with a correct technique, by trained investigator and with standardized allergen extracts.Evolución y valor de las pruebas cutáneasLa importancia de las pruebas cutáneas (PC) radica en que proveen evidencia confirmatoria ante una historia clínica sugestiva de patología alérgica. Son la herramienta más útil para demostrar un mecanismo mediado por IgE responsable de los síntomas. Grandes esfuerzos se han hecho para desarrollar cada vez mejores métodos. En 1865 Backley ideó el método de la escarificación, en 1908 Mantoux desarrolló un método de intradermorreación que fue rápidamente adoptado en la práctica alergológica. En 1924 Lewis y Grant describieron el prick test, y esta técnica fue modificada en 1975 por Pepys. Durante décadas estos métodos fueron usados sin mayores modificaciones, pero en años recientes se ha propuesto un amplio número de dispositivos estandarizados para prick y puntura.1La principal limitación de las pruebas cutáneas radica en que una reacción positiva no necesariamente significa que los síntomas son debidos a un mecanismo mediado por IgE, debido a que sujetos libres de síntomas también pueden tener IgE alergeno-específica. Incluso familiares directos asintomáticos de individuos alérgicos tienen mayor frecuencia de pruebas positivas que la población general, lo que obliga a tener mucho cuidado al interpretarlas y correlacionarlas con la clínica.2 Fisiopatología de la reacción cutáneaEn la piel, la reacción mediada por IgE se manifiesta a los pocos minutos (Early Phase Reaction = EPR) como una pápula y eritema. La EPR depende tanto de mediadores proinflamatorios celulares como neurogénicos y es la que se tiene en cuenta para interpretar las PC. Esta es frecuentemente seguida por una reacción de fase tardía (Late Phase Reaction = LPR), que se manifiesta como una reacción inflamatoria eritematosa indurada que comienza 1-2 horas después de realizada la PC, tiene su pico entre las 6-12 hs y se resuelve luego de 24-48 hs. En ocasiones, al realizar intradermorreacciones se informan LPR aisladas a pesar de no obtener EPR. El significado clínico de tales reacciones es desconocido. Tales situaciones no son observadas con el prick test.3La reacción inmediata es inducida por la degranulación de mastocitos después del contacto con el alergeno. La histamina es el principal mediador pero no el único. También participan triptasa, Pg D₂, LT C₄, kalicreína, Tx B₂, PAF y mediadores neurogénicos como sustancia P, neuroquinina A y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP). En la reacción tardía participan mastocitos, linfocitos CD4 RO+ (fenotipo de memoria), eosinófilos y basófilos. La histamina aquí tiene una participación mucho más limitada, están más elevadas la Pg D₂ y LT C₄ y aparecen citoquinas como IL-1ß, IL-6, GM-CSF, IL-4 y 5, IL-2 e IFN-î, quemoquinas, RANTES, MCP-3.1,4-6Factores que afectan el resultado de las pruebas cutáneasHay varios factores que pueden influir sobre las pruebas cutáneas y que se deben tener en cuenta para la correcta interpretación de las mismas (tabla 1). En cuanto al instrumento y forma de su aplicación influyen la fuerza, el ángulo en que se inserta el dispositivo en la piel y la experiencia del operador. Las partes media e inferior de la espalda son más reactivas que la parte superior, y a su vez ésta tiene mayor reactividad que el antebrazo. El tamaño de las pápulas es menor en la infancia temprana y en los ancianos. Ciertas condiciones patológicas (enfermedades cutáneas, insuficiencia renal, hemodiálisis, etc.) y medicaciones concomitantes (antihistamínicos bloqueadores de receptores H1 y H2, corticoides, antidepresivos, análogos de la Pg E1, etc.) también pueden afectarlas.6-10 Es necesario discontinuar la utilización de este tipo de drogas previo a la realización de las pruebas, en un tiempo variable para cada una.1 Es de destacar que un curso corto de corticoides sistémicos no afecta el desarrollo de la reacción inmediata y que el astemizol puede inhibirla aún después de 30 días de su suspensión.La calidad de los extractos alergénicos afecta los resultados. Algunas reacciones falsas negativas son debidas a falta de alergenos en algunos extractos no estandarizados. Se debe propender a utilizar extractos estandarizados pues ofrecen la ventaja potencial de reproducibilidad y comparación de pruebas cutáneas practicadas en el transcurso del tiempo.9El uso de mezclas de antígenos no relacionados no es recomendada porque pueden dar lugar a falsos negativos por dilución exagerada de epitopes alergénicos en algunas mezclas o por degradación enzimática.1,2(INSERTAR TABLA 1)Interpretación de los resultadosEs imprescindible incluir controles negativos y positivos. La solución salina glicerinada (control negativo) detecta dermografismo y reactividad inducida por el traumatismo del instrumento utilizado. Como control positivo se puede utilizar fosfato de histamina 5.3 mmol/l (o 2.7 mg/ml, equivalente a 1 mg/ml de histamina base) o secretagogos del mastocito como fosfato de codeína (al 9%). Estos detectan a los escasos pacientes que reaccionan pobremente a la histamina y la supresión de las PC debido a medicación o enfermedad concomitante.11Se ha demostrado que no existen diferencias en cuanto al tamaño de la pápula obtenida, ya sea dejando el antígeno en contacto con la piel durante 15 minutos o retirándolo inmediatamente después de realizado el prick.12La reacción producida por histamina o secretagogos del mastocito se debe leer a los 12-15 minutos y por alergenos a los 15-20 minutos. Se debe realizar con una regla milimetrada, calimeter o papulómetro.Existen diferentes sistemas para cuantificar los resultados de las pruebas cutáneas: semicuantitativo (0 a 4+), planimetría (cálculo de la superficie de la pápula), promedio del diámetro de la pápula (D+d)/2, donde D es el diámetro mayor de la pápula y d es el ortogonal a D. Siempre se debe correlacionar con el control positivo y negativo. De allí surge el Indice de histamina (IH) que resulta del cociente entre el promedio de diámetros de la pápula que se obtiene con el antígeno por el promedio de los diámetros de la pápula de la histamina (IH = (D+d)/2 alergeno / (D+d)/2 histamina). Para ser considerado positivo, el IH debe ser mayor o igual a 0.5.1,6,9 La tabla 2 muestra los motivos frecuentes de falsos positivos y negativos.(INSERTAR LA TABLA 2)Métodos para realizar pruebas cutáneasExisten distintos métodos que podemos agrupar en: (1) escarificación; (2) prick/puntura (epicutáneas); y (3) intradermorreacción (ID). La escarificación se utiliza de manera excepcional, es más traumática, permite mayor llegada de antígenos al torrente circulatorio con mayores probabilidades de reacciones sistémicas.9 Han surgido modificaciones tales como la técnica de rotación, la cual consiste en practicar una puntura (descripta más adelante) pero realizando una rotación del dispositivo de 180° o 260° sobre la piel del paciente.13La ID es más sensible que el prick o la puntura, pero es dolorosa, ocasiona irritación y mayor riesgo de reacciones anafilácticas severas, informándose mayor frecuencia de resultados falsos positivos que conducen a un diagnóstico erróneo. Las técnicas epicutáneas son las más aceptadas por ser menos molestas, más rápidas, más específicas y fáciles de realizar. Con extractos potentes y/o estandarizados y en manos entrenadas son altamente reproducibles.1,2Métodos epicutáneos Prick modificado (método de Pepys). Consiste en aplicar una gota de extracto y soluciones control sobre la piel a una distancia de 2 o más cm entre sí. Con una aguja hipodérmica fina y descartable se atraviesa la gota insertándola en la epidermis en un ángulo de 45° con el bisel hacia arriba. Luego la punta de la aguja se eleva suavemente para levantar una pequeña porción de la epidermis sin inducir sangrado. Se retira la aguja y se descarta. Se debe utilizar una aguja por cada antígeno testeado. Puntura. Se aplican los antígenos de la misma forma pero se inserta la aguja o lanceta de manera perpendicular a la piel (ángulo de 90°), atravesando la gota de antígeno. Se retira el dispositivo y se descarta.14 Técnica de prick by prick. Es una variante de especial aplicación para el diagnóstico de alergia alimentaria. Consiste en punzar un alimento fresco con una lanceta y luego realizar un prick en la piel del paciente. Esta metodología correlaciona mejor que la utilización de extractos comerciales con los desafíos placebo-control doble ciego con alimentos. Un prick negativo realizado con alimentos frescos permite excluir sensibilización alimentaria.15Dispositivos para pruebas epicutáneasVarios dispositivos han sido desarrollados con el objeto de obtener buenos resultados. Algunos pueden ser empleados por el método del prick, otros por el método de la puntura y algunos por ambos. Todos poseen ventajas y desventajas. Los hay de plástico y de metal.Algunos poseen una punta de 1 mm con un ensanchamiento por encima para frenar la penetración exagerada; por ejemplo, aguja Morrow Brown, lancetas ALK, Hollister-Stier o Miles Allergy Products. Otros permiten aplicar el extracto y practicar la puntura al mismo tiempo; por ejemplo, Multi-Test y DermaPIK. El Multi-Test no es estrictamente un instrumento de prick test, ya que sus agujas son lo suficientemente largas como para atravesar la dermis. Algunos dispositivos se embeben con el antígeno por capilaridad antes de entrar en contacto con la piel, permitiendo ahorro del extracto; por ejemplo, DermaPIK y Duotip (figura 1).Descripción de algunos dispositivos MORROW BROWN (Aller Guard, Topeka, Kan, EE.UU.) y STALLERPOINT (Stallergenes Laboratories, Fresnes, Francia): de plástico, 27 mm de longitud, punta de 1 mm. Se aplican sobre la piel a 90° con suave presión. Se usa una por antígeno y se descarta.8,16 ALLERPRICK (May Allergenen Laboratories, Dinamarca): de plástico, 10 cm de longitud con punta de 2 mm. Se aplica en forma perpendicular a la piel16 y se rota 180°. PHAZET (Pharmacia Diagnostics, Uppsala, Suecia), PRICKER (Dome-Hollister-Stier, París, Francia) y ALK (ALK-Abelló, Dinamarca): todas metálicas con punta de 1 mm. Varían entre sí en longitud y ancho. Se aplican en un ángulo de 45° en relación a la piel.16-18 DUOTIP (Lincoln Diagnostics Inc, Decatur, IL, EE.UU.): modelo de acrílico en forma de bastón de 4.1 cm de longitud que termina en 2 puntas delgadas, donde la impregnación con el antígeno es por capilaridad, para depositarse luego sobre la piel del paciente por rotación rápida o por prick.8,13 DERMAPIK (Greer Laboratories, Lenoir, NC, EE.UU.): de plástico, 4.1 cm de longitud con 6 puntas (cada una de 0.81 mm de longitud) ubicadas en una superficie circular de 2 mm. Se usa una por antígeno y se descarta.8,13 MULTITEST (Center Laboratories, división de EM Pharmaceuticals, Port Washington, NY, EE.UU.): instrumento estéril de 8 cabezas plásticas. Cada cabeza mide 2x2 cm y tiene nueve terminaciones en punta de 1.9 mm de longitud. Cada cabeza está agrupada en 2 líneas separadas 3 cm entre sí. Las 4 cabezas de cada línea están separadas 2 cm una de la otra. El dispositivo se invierte y coloca sobre la piel ejerciendo ligera presión para atravesarla.18,19 Tiene como ventaja la rapidez y facilidad de aplicación.(INSERTAR LA FIGURA 1)Resultados comparativosSe han realizado varios trabajos que comparan algunos de estos dispositivos entre sí y con otros aquí no detallados.8,13,14,16-19 Uno de los parámetros que se evalúa es el coeficiente de variación de las pápulas de histamina obtenido con cada dispositivo, el cual se expresa como desvío estándar/media x 100. Se acepta que el coeficiente de variación debe ser menor a 30% para que el método sea reproducible.9 Los resultados varían entre los estudios y para cada dispositivo pero todos oscilan dentro del rango permitido. Como regla general, cuanto mayor es el trauma ocasionado, mayor cantidad de extracto penetra la piel y se producen reacciones mayores, lo que frecuentemente va en paralelo con mayor disconfort por parte del paciente y probabilidad de falsos positivos, obteniéndose coeficientes más altos. En general, el tamaño promedio de las pápulas es mayor con las lancetas metálicas que con las de plástico de una sola punta (algunas de estas últimas pueden dar falsos negativos). Los elementos con más de una punta aplicados por la técnica del prick/puntura, y más aún si se utilizan con la técnica de la rotación, producen pápulas mayores, incluso en el control negativo, lo que obliga a una lectura e interpretación muy cuidadosa. El Multi-Test inicialmente tenía puntas más largas (2.4 mm) y era muy traumático; obtenía alto número de falsos positivos y un coeficiente de variación que superaba el valor permitido al ser comparado con los otros instrumentos.14 Luego fue modificado (puntas de 1.9 mm) y varios investigadores reportaron buenos resultados con este medio reestructurado.20-22ConclusiónLos estudios demuestran que cualquiera de los dispositivos estandarizados existentes pueden ser usados en la práctica clínica. La elección va a depender de la preferencia personal, criterio y entrenamiento del médico, y de su costo relativo. La calidad de los extractos utilizados influye en los resultados. Extractos potentes, de alta calidad y estandarizados permiten la reproducibilidad de las pruebas.Bibliografía1. Demoly P, Michel FB, Bousquet J. «In vivo methods for study of allergy: Skin tests, techniques, and interpretation». En: Allergy, principles and practice. Middleton E, Reed CE, Ellis EF, Adkinson NF, Yunginger JW, Busse WW, editores, 5° ed , St.Louis, Mosby 1998: 430-439.2. Adinoff AD, Kosloniec DM, McCall LL, Nelson HS. «Inmediate skin test reactivity to Food and Drug administration-aproved standardized extracts». J Allergy Clin Immunol 1990; 86:766-743. Lierl MB. «Isolated late cutaneous reactions to allergen skin testing in children». Ann Allergy Asthma Immunol 2000; 84:294-298.4. Peters SP, Zangrilli JG, Fish JE. «Late phase allergic reactions». En: Allergy, principles and practice. Middleton E, Reed CE, Ellis EF, Adkinson NF, Yunginger JW, Busse WW editores, 5° ed , St.Louis, Mosby 1998:342-355. 5. Ebisawa M, Tachimoto H, Akisama K, Saito H. «Role of cytokines and quemokines in the late phase allergic reaction». En: Progress in Allergy and Clinical Inmmunology. Vol 4:1-6. Oehling AK & Huerta López JG editors, Cancún: C.V. Mosby Company, 1997.6. Dreborg S, Frew A. «Position Paper: Allergen standardization and skin tests». Allergy 1993; 48(14 Suppl):48-52.7. Nelson HS. «Variables in allergy skin testing». Allergy Proc 1994; 15(6):265-268.8. Ortega Cisneros M, Ramos García BC, Del Río Navarro BE, Sienra Monge JJL. «Comparación de cuatro aditamentos epicutáneos para detectar hipersensibilidad inmediata». Rev Al Mex 1998; 45(2):36-42.9. Bernstein L, Storms WW. «Practice parameters for allergy diagnostic testing». Ann Allergy Asthma Immunol 1995; 75(7): 543-525.10. Nelson HS, Knoetzer J, Bucher B. «Effect of distance between sites and region of the body on results of skin prick tests». J Allergy Clin Immunol 1996; 97:596-601.12. Ownby DR, Anderson JA. «An improved prick skin-test procedure for young children». J Allergy Clin Immunol 1982; 69(6):533-5.11. Malling HG. «Skin prick testing and the use of histamine references». Allergy 1984; 39(8):596-60113. Corder TW, Hogan MB, Wilson NW. «Comparison of two disposable plastic skin test devices with the bifurcated needle for epicutaneous allergy testing». Ann Allergy Asthma Immunol 1996; 77:222-6.14. Adinoff AD, Rosloniec DM, McCall LL, Nelson HS. «A comparison of six epicutaneous devices in the performance of immediate hypersensitivity skin testing». J Allergy Clin Immunol 1989; 84:168-74.15. Rancé F, Juchet A, Brémont F, Dutau G. «Correlations between skin prick test using commercials extracts and fresh foods, specific IgE, and food challenges». Allergy 1997; 52:1031-3516. Demoly P, Bousquet J, Manderscheid JC,Dreborg S, Dhivert H,Michel FB. «Precision of skin prick and punture tests with nine methods». J Allergy Clin Immunol 1991; 88:758-62.17. Nelson HS, Rosloniec DM, McCall LI, Iklé D. «Comparative performance of five commercial prick skin test devices». J Allergy Clin Immunol 1993; 92:750-6.18. Illi S, García-Marcos L, Hernando V, Guillén JJ, Liese A, von Mutius E. «Reproducibility of skin prick test results in epidemiologic studies: a comparison of two devices». Allergy 1998; 53:353-58.19. Engler DB, DeJarnatt AC, Sim TC, Lee JL, Grant A. «Comparison of the sensitivity and precision of four skin test devices». J Allergy Clin Immunol 1992; 90:985-91.20. Garibaldi E, Slavin RG. «Positive Multi-Test reactions do not cause false positive reactions at adjacent sites». Ann Allergy 1990; 65:481-4.21. BerKowitz RB, Tinkelman DG, Lutz C, et al. «Evaluation of the Multi-Testdevice for immediate hypersensivity skin testing». J Allergy Clin Immunol 1992; 90:979-85.22. Mahan C, Spector SL, Siegel SC, et al. «Multi-Test versus Morrow Brown needle». J Allergy Clin Immunol 1990, 86:275-6.