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ResumenEl íleo paralítico (IP) es una complicación grave del síndrome diarreico agudo (SDA) y debe ser identificado precozmente. Hipótesis. Los lactantes hospitalizados por SDA que presentan IP tienen con mayor frecuencia antecedentes asociados a cuadros más graves. Pacientes y método. Casos: en 2 011 hospitalizaciones por SDA se detectaron 65 casos de IP (3.2%). Controles: ingresos por SDA que no presentaron IP. Muestra: para errores Ó del 5%, ß del 20%, exposición en controles igual al 10% y razón de ventaja (OR) de 3, 65 casos requieren 256 controles. Variables estudiadas: edad y estado nutricional, deshidratación, patología crónica asociada, fiebre, duración de la vía oral suspendida, características de las deposiciones, leucocitos fecales y etiología probable aislada así como alimentación preIP. Estadística: promedios, desviación o error estándar, porcentajes, OR, intervalos de confianza del 95% (IC 95%) y prueba de Chi cuadrado para tendencia. Resultados. Los casos fueron 65 y los controles 279. Según edad, los casos concentraron menores de 3 meses, con OR = 4.4 (1.9-6.1) y p = 0.000. Según género, los grupos fueron similares. Al comparar desnutridos vs. el resto, OR = 2.9 (1.6-5.4) y p = 0.000. Aquellos con deshidratación moderada o intensa vs. el resto generan OR = 1.9 (1.0-3.4) y p = 0.041. La deshidratación, excluyendo a quienes ingresaron con IP o lo manifestaron en las primeras 24 horas (subgrupo E), persistió por 1 día o más, principalmente en los casos, con OR = 5.0 (1.6-15.3) y p = 0.001. La patología crónica asociada no digestiva fue más común en los casos, con OR = 3.5 (1.9-6.4) y p = 0.000. Igualmente, otras afecciones digestivas, con OR = 9.8 (3.8-25.6) y p = 0.000. Fiebre al internarse se detectó en proporciones similares (p > 0.05). La suspensión de la vía oral al ingreso, excluyendo el subgrupo E, era de más de 6 horas especialmente en casos, con OR = 8.7 (4.1-18.6) y p = 0.000. Heces con sangre o pus no predominaron en ningún grupo (p = 0.10), como así tampoco enteropatógenos específicos, pero un posible agente causal o leucocitos fecales predominaron en los casos, con OR = 6.1 (2.7-14.4) y p = 0.000. El tipo de alimentación pre IP, excluyendo el subgrupo E, sin lactosa fue más frecuente en los casos, con OR = 7.3 (3.5-15.3) y p = 0.000. La alimentación natural (en el hospital) tuvo frecuencia similar en los grupos (p = 0.14). Conclusión. Se verifica la hipótesis. Los grupos en riesgo de IP son: menores de 3 meses, desnutridos, con patología crónica asociada, deshidratación de un día o más pese al tratamiento, vía oral suspendida por más de 6 horas, con leucocitos fecales o enteropatógenos identificados y con fórmulas especiales sin lactosa.Palabras clave. Ileo paralítico, lactante, síndrome diarreico, diarrea aguda.Summary.Paralytic ileus (PI) is a severe complication in acute diarrhoeal disease (ADD) and requires early detection and treatment. Hypothesis. Infants admitted with ADD that eventually present PI, show a background usually associated to more severe ADD cases. Patients and methods. Cases: 65 patients with PI were detected in 2 011 admissions due to ADD (3.2%). Controls: admissions due to ADD not developing PI. Sample size: accepting alpha error of 5%, beta of 20%, exposure rate in controls of 10% and odds ratio (OR) of 3, 65 cases required 256 controls. The study included the following variables: age, gender, nutritional status, dehydration, associated chronic illnesses, fever, duration of n.p.o. regime, characteristics of stools, faecal leukocytes, probable ethiology of ADD and feeding regime prePI. Statistics: means, standard deviation or error, percentages, OR, 95% confidence intervals (CI 95%), Chi square test for lineal trend. Results. Cases (65) vs. controls (279) showed no difference for gender but for infants less than 3 mo. OR = 4.4 (1.9-6.1); p = 0.000. Malnutrition, OR = 2.9 (1.6-5.4); p = 0.000. Moderate or severe dehydration OR = 1.9 (1.9-3.4); p = 0.041. Dehydration, excluding cases presenting PI on admission or in the first day (subgroup E), lasting 24 hours or more prevailed in cases, with OR = 5.0 (1.6-15.3); p = 0.001. Non digestive chronic illnesses were more common in cases, with OR = 3.5 (1.9-6.4); p = 0.000. Other digestive diseases showed similar rates. N.p.o. regime on admission, excluding subgroup E, lasting more than 6 hours prevailed in cases, with OR = 8.7 (4.1-18.6), p = 0.000. Dysenteric stools and specific pathogens showed similar rates for cases and controls. However, faecal leukocytes and pathogens as a whole were more common in cases, with OR = 6.1 (2.7-14.4) and p = 0.000. Feeding regimen prePI, excluding subgroup E, mostly involved lactose free diet in cases with OR = 7.3 (3.5-15.3) and p = 0.000. Breast milk feeding in hospital showed similar rates in cases and controls. Conclusions. The hypothesis is verified. The groups at risk of PI are: infants under 3 mo., undernourished, with associated chronic illnesses, dehydration persisting for 24 hours or more, delay in starting refeeding (more than 6 hours.), with fecal leucocytes or pathogens and on lactose free formulas.Keywords. Paralytic ileus, infants, acute diarrhoeal disease.El síndrome diarreico agudo (SDA) es, a nivel global, una importante causa de letalidad en el menor de 5 años.1,2 En nuestro medio la mortalidad por diarrea es escasa en la actualidad, aunque la morbilidad no se ha reducido de igual forma. Los casos en que fracasa el manejo ambulatorio o se ha dado un comienzo catastrófico son hospitalizados para su tratamiento apropiado. En estos niños, el oportuno y eficaz manejo de las alteraciones del metabolismo del agua y electrólitos ha hecho, con el tiempo, sobresalir otros problemas del síndrome diarreico que se hospitaliza, tales como: evolución inhabitual o prolongada, malnutrición agregada, intolerancias alimentarias y otras. Uno de ellos, de baja frecuencia pero asociado a mucha gravedad, es el íleo paralítico (IP), complicación importante en el curso del síndrome diarreico.El presente estudio pretende detectar algunos elementos clínicos y de laboratorio que permitirían identificar grupos de niños en mayor riesgo de desarrollar tal complicación. Hipótesis. Los lactantes hospitalizados por SDA que presentan como complicación íleo paralítico, a diferencia de los controles, tienen con mayor frecuencia antecedentes asociados habitualmente a cuadros diarreicos más graves.Pacientes y métodoCasos. En un lapso de cinco años, 1993 a 1998, con 2 011 hospitalizaciones por SDA como diagnóstico principal en la Unidad de Lactantes del Hospital Roberto del Río, se detectaron 65 casos de IP como complicación (3.2%; IC 95%, 2.5-4.1%) que fueron estudiados de acuerdo con el protocolo originado en una serie de casos observados con anterioridad (1990).3Controles. Los controles se constituyeron eligiendo para cada caso los cuatro o cinco pacientes más cercanos temporalmente, ingresados por SDA, que no presentaron la complicación en estudio.Tamaño de la muestra. Contemplando un error Ó de 5%, ß de 20% y por tanto una potencia del estudio de 80%, un nivel de exposición estimado en los controles de 10% y una razón de ventaja a detectar (OR) de 3, para 65 casos se requieren 256 controles en una razón de 1:4, generando así una muestra total de 321 niños.El nivel de exposición en los controles se estimó por medio de un estudio piloto que incluyó 75 pacientes y se estableció que 10% era un valor apropiado considerando el grupo de variables; en efecto, sólo para una de ellas el empleo del extremo inferior del intervalo de confianza de la cifra puntual significaba reducir el poder del estudio por debajo del 80% (96.4%-70.1%), lo que se consideró aceptable.Criterios de inclusión.Casos. Todos los niños hospitalizados en la Unidad de Lactantes con diagnóstico de SDA con deshidratación aparente o sin ella, que en algún momento de su evolución presentaron evidencias clínicas compatibles con IP y tuvieron estudio básico que incluyó imagenología abdominal (generalmente radiografía simple de abdomen) y examen por cirujano infantil concordando con el diagnóstico. Asimismo se realizó búsqueda de agentes enteropatógenos virales (rotavirus), bacterianos (ECEP, Salmonella, Shigella, Campylobacter sp.) y parasitarios (Entamoeba h., Giardia lamblia, Cryptosporidium sp.) en heces, búsqueda de intolerancia a carbohidratos cuando correspondió,4 y manejo de los casos con evolución inhabitual o prolongada de acuerdo a normas vigentes.5Controles. Todos aquellos internados con diagnóstico de SDA contemporáneos a los casos, sin la complicación en estudio, con la misma búsqueda etiológica indicada de enteropatógenos bacterianos virales y parasitarios, hasta alcanzar el número necesario de pacientes.El estado nutricional fue evaluado al ingreso, con el niño hidratado y según criterios del Ministerio de Salud.6La calificación del estado de hidratación se realizó por método clínico.2Se consideró que las variables que podían establecer un diferente riesgo de desarrollar IP fueron edad y estado nutricional al ingreso, intensidad y duración de la deshidratación, patología asociada, fiebre, duración del régimen oral suspendido, características de las deposiciones, presencia de leucocitos fecales y etiología probable aislada, así como el tipo de alimentación antes del inicio de la complicación.En todo aspecto no detallado, los enfermos fueron manejados según normas vigentes para estas situaciones.5En la estadística se emplearon descriptores de tendencia central y de dispersión: promedios, desviación o error estándar según correspondiera, así como porcentajes y su IC 95%. Como aproximación al riesgo relativo de desarrollar IP en diferentes circunstancias se consideró la razón de ventaja (OR). La prueba de Chi cuadrado fue utilizada para pesquisar la tendencia lineal. En el desarrollo de las operaciones requeridas, se emplearon los programas estadísticos EpiInfo 6.04, Medcalc y PS.7-9ResultadosEl grupo de casos estuvo constituido por 65 niños y el de controles, por 279, con una relación entre ambos de 1:4.29. La distribución por edad, género y estado nutricional se presenta en la tabla 1. La distribución por edad mostró que los casos eran menores de 3 meses con mayor frecuencia que los controles (OR = 4.42; IC 95%, 1.90-6.18; p = 0.0000). No hubo diferencias de interés en los demás grupos etarios vs. el resto excepto en el de 12 meses y más, que concentró mayor número de controles. Es así como el estudio de Chi cuadrado para tendencia lineal mostró que a mayor edad era más probable ser control que caso (p = 0.0000). La distribución según género fue comparable en ambos grupos.El estado nutricional evaluado al ingreso del paciente y una vez rehidratado señaló, si comparamos desnutridos vs. el resto: 43/65 en casos y 111/279 en controles (OR = 2.95; IC 95%, 1.62-5,43; p = 0.0002. Comparando las categorías más intensas de malnutrición vs. los restantes, se encontró que el OR cambia a 3.08 aunque no significativamente (IC 95%, 1.53-6.16).En la tabla 2 se muestra el estado de hidratación al ingresar ambos grupos. Se encontró que a mayor grado de deshidratación es más probable ser caso que control. La comparación de los que presentan deshidratación moderada o intensa con el resto proporciona OR = 1.89 (IC 95%, 1.02-3.48) y p = 0.041.La duración de la deshidratación, excluyendo 19 niños que ingresaron con IP o lo manifestaron dentro de las primeras 24 horas (en lo sucesivo «subgrupo E»), nos indicó que aquella persistió por 1 día o más en 9/41 casos y 9/179 controles (OR = 5.06; IC 95%, 1.68-15.30; p = 0.001). Si consideramos los niños sin patología asociada, encontramos en los casos 22/65 (33.84%) y en los controles 135/279 (48.38%) (OR = 1.83; IC 95%, 1.01-3.35; p = 0.047). La presencia de patología crónica asociada al internarse fue más común en casos que en controles (33/65 vs. 63/279) (OR = 3.53; IC 95%, 1.94-6.44; p = 0.0000), así como la existencia de otra patología digestiva (16/65 vs. 9/279) (OR = 9.80; IC 95%, 3.81-25.63; p = 0.0000). Entre las primeras se pueden indicar enfermedad de Leiner, cardiopatías congénitas, síndrome de Down, nefrocalcinosis, microcefalia, asma, síndrome convulsivo, secuelas de meningitis bacteriana y otras. Entre las segundas, síndrome de malabsorción intestinal, intolerancia a proteína de leche de vaca, ileostomía posenterocolitis necrotizante y otras.La presencia de fiebre al internarse se detectó en 24/65 (36.9%) casos y en 93/279 (33.3%) controles (p > 0.05).El régimen oral suspendido por más de 6 horas al ingreso, excluyendo el subgrupo E, se registró en 33/46 (71.7%) casos y 63/279 (22.6%) controles (OR = 8.70; IC 95%, 4.12-18.66; p = 0.0000).Si nos centramos en las características de las deposiciones al ingreso encontramos que, excluyendo el subgrupo E, el hallazgo de heces con sangre o pus tuvo una frecuencia de 8/46 (17.4%) en casos y 24/279 (8.6%) en controles (OR = 2.24; IC 95%, 0.85-5.71; p = 0.10). En la búsqueda etiológica del cuadro diarreico se encontró, tanto en casos como controles, ECEP, Shigella, Rotavirus, Campylobacter sp. y Cryptosporidium sp., por nombrar los hallazgos más comunes, así como leucocitos fecales. Con menor frecuencia se detectó Giardia lamblia y Salmonella de localización preferentemente enteral. Ningún agente en particular predominó significativamente en casos o controles, pero en el conjunto se detectó posible microorganismo causal o leucocitos fecales en 57/65 casos y en 150/279 controles (OR = 6.13; IC 95%, 2.70-14.46; p = 0.0000).Analizando separadamente la presencia de leucocitos fecales como indicadores de la existencia probable de un agente causal de tipo invasor, se encontró, excluyendo el subgrupo E, que 28/46 casos y 75/279 controles mostraban el hallazgo (OR = 4.23; IC 95%, 2.11-8.52; p = 0.0000).El tipo de alimentación preIP, excluyendo el subgrupo E, mostró fórmulas sin lactosa en 24/46 casos y en 36/279 controles (OR = 7.36; IC 95%, 3.56-15.31; p = 0.0000). Por otra parte, es de mencionar la existencia de alimentación natural (en el hospital) en 0/46 casos y 15/279 controles, aunque con p = 0,14.Comparando el subgrupo E con los demás integrantes del conjunto de casos, se destacan la duración de la internación, que fue más breve (mediana de 12 vs. 31.5; p = 0.0007), y que el grupo no tuvo fallecimientos. Un análisis de diferencias entre ambos no contó con poder suficiente.ComentarioLas complicaciones del SDA son variadas. Tradicionalmente, la más considerada ha sido el desarrollo de deshidratación.10 En este sentido hay que destacar que los niños frecuentemente reciben alguna forma de rehidratación preingreso, de ahí la alta proporción de casos normohidratados en esa instancia. Esta intervención causaría una cierta distorsión en las cifras que revelan el estado al ingreso, pero, como se ve en la tabla respectiva, hay significativamente más niños hidratados en los controles que en los casos, dando cuenta, probablemente, de mayor gravedad en los últimos. Una complicación del SDA recientemente enfatizada es el desarrollo de síndrome urémico hemolítico en niños con infección digestiva por E. coli O157H7 que han recibido tratamiento con antimicrobianos.11 El riesgo relativo se ha estimado en una cifra superior a 10 y el control del empleo de antimicrobianos ante la mencionada etiología del SDA tendría un efecto preventivo de importancia. El íleo paralítico no es frecuente, pero debe tenerse presente por su manifiesta gravedad. Del grupo de 65 casos se debe destacar que 19 (29.2%) (IC 95%, 18.93-41.99%) tenían la complicación al ser hospitalizados o la desarrollaron en el primer día. Ello reduce el conjunto sobre el que se podría adoptar alguna medida preventiva después de la internación, pero es interesante destacar que ninguno de los fallecidos pertenecía a ese grupo. La mayor frecuencia de casos en menores de tres meses coincide con otras situaciones también más probables en ese grupo etario, relacionadas con el SDA, que indican un curso más grave del trastorno, como la evolución prolongada y refractaria al tratamiento convencional y la intolerancia a carbohidratos. Algo similar ocurre con el más común hallazgo de desnutrición en ese grupo. Este trastorno se asocia a reparación más dificultosa del posible daño vellositario intestinal causado por el agente desencadenante del SDA y a más probable evolución dilatada e intolerancia a hidratos de carbono.De los factores de riesgo detectados como importantes, el médico podría intervenir sólo en algunos. Así, el manejo muy activo del SDA, evitando la aparición de deshidratación, detectándola precozmente para prevenir su intensificación y por último tratando el estado de deshidratación de modo de corregirla en breve plazo, podría tener un efecto favorable. Igualmente es posible intervenir sobre la duración del período de ayuno posingreso; se considera apropiado que no supere 4 a 6 horas.10 El hallazgo de mayor probabilidad de complicación entre los niños con un posible agente causal o leucocitos fecales haría reconsiderar la frecuente omisión de la investigación etiológica en el SDA hospitalizado, a menos que la evolución sea inhabitual o definitivamente prolongada. Este aspecto es importante, ya que estaría por determinarse el posible beneficio del tratamiento etiológico sobre el aspecto estudiado en niños que tengan o no, por otro lado, factores de riesgo presentes. La mayor frecuencia de alimentación sin lactosa entre los casos sería un indicador de la proporción elevada de niños que tuvieron una evolución del trastorno digestivo que no se ajustó a lo esperado como habitual. En este sentido, podemos mencionar que en un estudio anterior12 estimamos que el empleo de fórmulas sin lactosa desde el ingreso, en menores de 3 meses, reduciría en alrededor de un tercio la probabilidad de evolución prolongada. Por otra parte, la importancia de adoptar las medidas tendientes a disminuir las infecciones intrahospitalarias queda clara al considerar que, de 20 niños cuyo IP se desarrolló con posterioridad al décimo día de internación, en 17 (85%) se detectó este problema y se lo consideró relacionado directamente con la aparición del IP.En conclusión, se verifica la hipótesis planteada y se puede señalar que los factores de riesgo más importantes de desarrollo de IP detectados fueron: la edad inferior a 3 meses, la desnutrición, la presencia de patología crónica asociada, la persistencia del estado de deshidratación por más de 1 día a pesar del tratamiento, la vía oral suspendida por más de 6 horas posadmisión en el hospital, la presencia de leucocitos fecales o agentes enteropatógenos y la necesidad del empleo de fórmulas especiales sin lactosa. (AGREGAR TABLAS 1 Y 2)Bibliografía1. Gracey M, Walker-Smith J. «Diarrheal disease». Lippincott-Raven, Philadelphia, EE.UU., 1997, pp. 1-8.2. 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Conclusión breve
Principal: Pediatría, 