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IntroducciónEl síndrome antifosfolipídico o síndrome de anticardiolipina-anticoagulante lúpico se caracteriza por la existencia de anticuerpos contra fosfolípidos y por una variedad de alteraciones clínicas que incluyen trombosis vasculares, trombocitopenia y pérdida recurrente del embarazo. Si bien estos anticuerpos pueden estar presentes en personas normales, se asocian con el desarrollo de episodios trombóticos arteriales y venosos, trombocitopenia y pérdida recurrente del embarazo según Hughes (1993).Existe una estrecha asociación entre los niveles de anticoagulante lúpico (AL) y anticuerpos anticardiolipina y la presencia de vasculopatía decidual, infarto placentario, retardo del crecimiento intrauterino (RCIU), preeclampsia de comienzo precoz, abortos recurrentes y muerte fetal. Paradójicamente, aunque el AL provoca una prolongación de los tiempos de coagulación (habitualmente prolongación del TTPA), clínicamente se asocia a procesos trombóticos. La trombosis, tanto arterial como venosa, parece la lesión primaria que permite explicar los síntomas clínicos de estos pacientes. ClasificaciónEn la actualidad, el síndrome antifosfolipídico se clasifica en: Síndrome antifosfolipídico primario, cuando no existe enfermedad autoinmune primaria asociada (lupus eritematoso sistémico [LES], enfermedad mixta del tejido conectivo, artritis reumatoidea). Síndrome antifosfolipídico secundario, generalmente en presencia de LES. EtiopatogeniaEl anticoagulante lúpico es un anticuerpo antifosfolipídico que interfiere con la activación de la cascada de la coagulación. Tanto éste como el anticuerpo anticardiolipina, que también puede estar presente, tienen capacidad para causar trombosis venosa y arterial. ClínicaLos embarazos que ocurren en mujeres con anticuerpos antifosfolípidos positivos tienen significativamente aumentado el riesgo de aborto, prematuridad, RCIU y preeclampsia.Asociados a los síntomas obstétricos se presentan episodios de trombosis arterial y venosa, trombocitopenia y, en algunas pacientes, manifestaciones neurológicas (migraña, corea) y otras tales como livedo reticularis (asfixia reticular), hipertensión arterial pulmonar y prueba de Coombs positiva.Observando la grave repercusión sobre la gestación en las pacientes afectadas por el síndrome antifosfolípídico, elaboramos en nuestro Servicio de Obstetricia del Hospital «Marina Alta», de Denia, unos protocolos de actuación para el diagnóstico y tratamiento de las gestantes con anticuerpos antifosfolípidos.DiagnósticoHay una serie de datos de laboratorio o complicaciones obstétricas cuya aparición aconseja la evaluación de anticuerpos antifosfolípidos. Ante la sospecha clínica deben determinarse siempre tanto el anticoagulante lúpico como los anticuerpos anticardiolipina (Ig G y M). En algunas pacientes pueden observarse ambos tipos de anticuerpos, pero otras pueden tener sólo uno. Lockshin y Druzin (1995) recomiendan una interpretación conservadora de los resultados basada en pruebas repetidas efectuadas por un laboratorio fiable y compatible con cada cuadro clínico, y De Kutteh (1995) establece las indicaciones para investigar la presencia de anticoagulante lúpico y anticuerpos antifosfolípidos (tabla 1).(INSERTAR LA TABLA 1)En la actualidad no existe acuerdo acerca de cuál es la prueba óptima de detección. Lamentablemente para el clínico, muchos laboratorios comerciales no logran cumplir los criterios mínimos estándar de reproducibilidad (Peaceman y cols, 1992).El diagnóstico de esta entidad se efectúa mediante los criterios de Harris (1987), modificados por Silver y Branch (1997) (tabla 2).(INSERTAR LA TABLA 2)TratamientoHasta el momento no existe un tratamiento específico para el síndrome antifosfolipídico. Sin embargo, hay una serie de puntos no discutidos, que son los que vamos a detallar, para la realización de tromboprofilaxis en la gestación (figura 1).Las mujeres con diagnóstico de síndrome antifosfolipídico primario previamente a la gestación actual (gestación planificada) se tratan a partir de la primera prueba de embarazo positiva. El control de estas pacientes se realiza conjuntamente por los Servicios de Obstetricia, Medicina Interna y Hematología.Desde el punto de vista obstétrico, la periodicidad de las visitas se establece de acuerdo con los criterios generales descriptos para gestaciones de alto riesgo. El control por Medicina Interna es, como mínimo, de una consulta por mes. El control analítico de los anticuerpos antifosfolípidos (anticoagulante lúpico Ig G, M y A) se realiza mensualmente. Las pruebas de bienestar fetal anteparto (monitorización basal) deben realizarse desde la semana 28 con periodicidad semanal. La flujometría Doppler (cordón umbilical, cerebral media) se realiza desde la semana 24 con periodicidad quincenal y a partir de la 28, semanalmente. En todas las placentas y en todos los casos de pérdida gestacional se debe realizar un estudio anatomopatológico del producto. El objetivo es investigar manifestaciones trombóticas placentarias o fetales. El tratamiento parece necesario desde el punto de vista materno, puesto que los episodios de trombosis arterial o venosa aparecen en el 50% de los casos durante el embarazo o con la toma de anticonceptivos orales. Desde el punto de vista fetal, la necesidad de tratamiento es un aspecto controvertido. Existen series publicadas que informan de supervivencias gestacionales elevadas en pacientes que no recibieron tratamiento médico alguno. Aunque no existen estudios con grupo control, la supervivencia fetal en gestaciones tratadas es alta (alrededor de un 70%). Se han propuesto diversos esquemas de tratamiento basados en la utilización de corticoides como la prednisona y el ácido acetilsalicílico (AAS). La prednisona se administra como inmunosupresor, mientras que el AAS se utiliza como antiagregante plaquetario. Ambos deben administrarse muy precozmente, tan pronto exista diagnóstico de embarazo. Las dosis de prednisona varían en la literatura entre 20 y 60 mg/día y la de ácido acetilsalicílico entre 50-100 mg/día. Parece aconsejable iniciar el tratamiento con prednisona a dosis bajas (20 mg/día), adecuándolas en el transcurso de la gestación hasta conseguir la desaparición de la actividad del anticoagulante lúpico o de los niveles de anticuerpos anticardiolipina. Las dosis de AAS se mantienen fijas durante toda la gestación (50 mg/día).(INSERTAR LA FIGURA 1)Pautas de tratamiento de la gestante con síndrome antifosfolipídico primario en el Servicio de Obstetricia del Hospital «Marina Alta» de Denia (Alicante)(Martin-Loeches y cols. 2001) 1. No se instaura tratamientoMujeres sin antecedentes obstétricos ni médicos desfavorables, con niveles de anticuerpos anticardiolipina Ig G o Ig M inferiores a 30 U GPL o MPL y anticoagulante lúpico negativo. 2. Tratamiento con AASMujeres gestantes con niveles de anticuerpos anticardiolipina mayores de 35 GPL y/o anticoagulante lúpico positivo, con menos de tres abortos, sin antecedentes de muertes fetales, sin antecedentes obstétricos de RCIU, preeclampsia o trombosis placentaria, como así tampoco antecedentes de trombosis arterial o venosa. En este grupo se instaura tratamiento con AAS a dosis de 100 mg/día iniciado lo más precozmente posible en el transcurso de la gestación. 3. Tratamiento con AAS y corticoidesPacientes con niveles de anticuerpos anticardiolipina superiores a 35 GPL o AL positivo y antecedentes de más de dos abortos, muertes fetales, RCIU, preeclampsia, trombosis placentaria o trombosis arterial o venosa. Estas mujeres reciben tratamiento con AAS y corticoides tipo prednisona, cuyas dosis oscilan entre 20 y 60 mg/día y las de AAS, entre 50-100 mg/día.Cuando en el seguimiento de una gestación de cualquier grupo se detecta una alteración en la flujometría Doppler o RCIU, se valora la toma de medidas terapéuticas excepcionales o la finalización de la gestación por la vía más adecuada.Bibliografía Protocolos Asistenciales de Obstetricia y Ginecología. «Síndrome antifosfolipídico primario», Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, 1993. L Cabero Roura. «Manual del residente de Obstetricia y Ginecología», ENE Publicidad S.A., 1997. P Acien. «Tratado de Obstetricia», Ediciones Molloy, 1998. FG Cunningham, PC MacDonald, NF Grant y cols. «Williams Obstetricia», Editorial Médica Panamericana, 1998. JA Vanrell, J Calf, J Balasch y P Viscasillas. «Fertilidad y esterilidad humanas», Editorial Masson S.A., 1999. Programa de Actualización en Ginecología y Obstetricia. «Síndrome antifosfolipídico primario», Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, 2000.
Conclusión breve
Principal: Obstetricia y Ginecología, 