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IntroducciónLos procesos regenerativos constituyen interrogantes de la Medicina que comienzan a conocerse. Algo se ha andado en el largo camino del conocimiento de los fenómenos implicados. Pero este camino es largo y lleno de dilemas y la solución de un interrogante plantea nuevas dudas.Los fenómenos regenerativos del hígado han comenzado a conocerse a partir de la cirugía de resección hepática y posteriormente con el advenimiento del trasplante. Varios factores se encuentran involucrados y muchos de ellos cumplen más de una función. Indudablemente, varios más estarán por ser descubiertos en un futuro cercano.El páncreas plantea múltiples interrogantes y despierta inquietudes con sus evoluciones inesperadas. Para quienes tienen interés en su fisiología y fisiopatología, la regeneración pancreática presenta, al momento, más dudas que respuestas.Regeneración pancreática. Aportes clínicosRecientemente publicamos un caso de regeneración pancreática comprobada morfológica y funcionalmente tras una esplenopancreatectomía córporo-caudal.1 Mujer de 57 años que consultó por dolor en hipocondrio izquierdo y epigastrio. La tomografía computada mostró una tumoración en contacto con el bazo. Los marcadores tumorales preoperatorios fueron normales. Se le realizó una esplenopancreatectomía corporocaudal y la congelación intraoperatoria de la pieza mostró un cistoadenoma mucinoso sin transformación carcinomatosa. La evolución posoperatoria fue buena y el alta se produjo en el día 10. Desarrolló diabetes en el posoperatorio inmediato, que requirió solamente dieta. En el mes 4 de operada, y tras una copiosa ingesta grasa, presentó dolor en hemiabdomen superior izquierdo. La nueva tomografía mostró un cuerpo de características normales y una imagen en la cola compatible con quiste. Fue tratada con restricción alimentaria durante 5 días, recomenzando tras la desaparición de los síntomas y la normalización de los exámenes de sangre, con alimentación oral. Su diabetes desapareció, no presentó síntomas de malabsorción y aumentó de peso. La tomografía realizada al año de la operación mostró un cuerpo y cola pancreáticas normales. Desde entonces y hasta el momento se mantiene asintomática.Posteriormente tuvimos otro caso de características similares. Mujer de 61 años que consultó por dolor en epigastrio. La ecografía mostró una tumoración de 3 cm de diámetro en cuerpo del páncreas. La tomografía computada corroboró dichos hallazgos y mostró un tumor de aspecto sólido. El CA 19-9 preoperatorio fue normal. Se exploró la cavidad abdominal a través de una incisión mediana supraumbilical. El tumor ocupaba todo el cuerpo y cola del páncreas. Se realizó la pancreatectomía corporocaudal con preservación esplénica. La congelación intraoperatoria no mostró signos de malignización en la pieza de resección. La evolución posoperatoria fue buena y se dio el alta el día 8. Evolucionó con una pequeña eventración de su herida mediana. A los 4 meses se le realizó una TAC de control. Llamativamente se halló un cuerpo y cola de aspecto normal. Nueve meses después de su operación inicial, decidimos reparar la eventración. En ese momento exploramos la loge quirúrgica. Sorpresivamente nos encontramos, tras un laborioso decolamiento, con un cuerpo y cola pancreáticos normales. Actualmente, la paciente se encuentra totalmente asintomática.Regeneración pancreática. Estudios experimentalesLos casos anteriormente referidos fueron operados por un mismo equipo quirúrgico, con amplia experiencia en la cirugía del páncreas. En el segundo de los casos, durante la eventroplastia se exploró nuevamente el abdomen, hallándose un páncreas normal. Practicar una biopsia del tejido nos pareció sumar riesgos innecesarios frente a la clara evidencia de la regeneración.Recientemente, Tiscornia y cols. aportaron datos experimentales de sumo interés al conocimiento de los fenómenos de regeneración pancreática.2 Este grupo centró principalmente su atención en el sistema nervioso autónomo. Se evaluó la implicancia del plexo solar, más específicamente su resección, la solarectomía, como estímulo para la regeneración pancreática. Dichos autores investigaron, además, los efectos de la vagotomía troncular, de la vagotomía más solarectomía, de la esplacnicectomía bilateral, de la duodenotomía perivateriana, del alcoholismo crónico y de éste último con la solarectomía y la vagotomía. Analizaremos parcialmente dicho trabajo, centrando la atención en el grupo donde se corroboró la regeneración del páncreas. En este grupo se utilizaron 4 series de ratas Wistar libres de patógenos. En los animales se realizó la solarectomía sola, la pancreatectomía sola, la solarectomía asociada a una pancreatectomía del 95% y por último, la simple laparotomía exploradora. Al año de los procedimientos se determinaron in vivo en sangre las modificaciones de las glucemias e insulinemias basales así como los niveles de quimiotripsina en materia fecal. Posteriormente, se evaluó en la autopsia el peso húmedo del páncreas, el contenido total de proteínas, de ácido ribonucleico (ARN) y de ácido desoxirribonucleico (ADN).Los resultados fueron sorprendentes. En los animales no pancreatectomizados, la solarectomía incrementó notablemente el peso húmedo del páncreas. A su vez, existió un incremento significativo del contenido proteico del órgano. Dicho aumento se observó también a nivel del ARN pero no con el ADN. Los niveles sanguíneos de insulina permanecieron estables, pero hubo un incremento de las glucemias.En aquellos animales sometidos a pancreatectomía del 95% y solarectomía posterior, los niveles de hiperglucemia se redujeron e hicieron similares a los de la serie control. En este mismo grupo se observó un aumento de la insulinemia y de la quimiotripsina en heces.Análisis final: la medicina basada en la evidenciaEl análisis de la evidencia nos muestra que, en la regeneración del páncreas, varios factores se encuentn involucrados.3,4Como bien fuera postulado, la complejidad del sistema nervioso autónomo es grande y las interacciones entre los componentes, el sistema adrenérgico, colinérgico y peptidérgico, muy complejas.5,6 La resección quirúrgica determina una serie de alteraciones y cambios anatomofuncionales del páncreas endocrino y exocrino. No caben dudas del efecto estimulador que sobre el páncreas ejerce la solarectomía. Este efecto es evidente en aquellos animales sometidos a pancreatectomías previas, probablemente por mecanismos diversos y complejos que serán motivo de futuras investigaciones. Tal vez la noradrenalina ejercería efectos estimuladores. Hasta el momento, y para varios grupos, la galanina sería responsable de los fenómenos anteriormente mencionados.7,8 La extrapolación de estos hallazgos a nivel humano es de suma trascendencia. Hemos corroborado en 2 oportunidades, morfológica y funcionalmente, la regeneración pancreática tras una pancreatectomía corporocaudal. En dichos casos podrían estar involucrados similares factores estimuladores a los involucrados tras la solarectomía. Este procedimiento, involuntario o ex profeso, podría explicar la estimulación del pancreón y su regeneración posterior. La asociación de una mayor radicalidad en las resecciones oncológicas pueda ser, tal vez, la llave a futuros hallazgos similares por otros grupos. De ser así, la resección del plexo solar deberá realizarse toda vez que se extirpe un páncreas. Si los hallazgos experimentales son ratificados en el ser humano, estaremos ante un avance trascendente del conocimiento de las funciones del sistema nervioso autónomo y sus intrincados mecanismos de acción, así como las relaciones que ejerce el sistema nervioso autónomo sobre los determinantes de la regeneración del páncreas.Bibliografía1. Schlegel RD, Tiscornia OM, de Vedia y Mitre E, Rolón Lembeye C, Coqui R, Macagno D, Cravino T, Waisman HJ. «–Existe la regeneración pancreática Certificación morfológica y funcional luego de una esplenopancreatectomía córporo-caudal», Acta Gastroenterológica Latinoamericana 2000; 30:107-13.2. Tiscornia OM, Lehmann E, Hamamura S, Negri G, Otero G, Waisman H. «Sistema nervioso autónomo y páncreas. Análisis de la influencia de diversos tipos de denervación autonómica en los fenómenos de regeneración glandular y en las interacciones del eje endocrino-exocrino», Acta Gastroenterológica Latinoamericana 2000; 30:253-65.3. Tiscornia OM, Dreiling D. «Does the pancreatic gland regenerate», Gastroenterology 1966; 51:267-71.4. Hansky J, Tiscornia OM, Dreiling DA, Janowitz HD. «Relationship between maximal secretory output and weight of the pancreas in the dog», Proc Soc Exp Biol Med 1963; 114:654-56.5. Tiscornia OM, Dreiling D, Yacomotti J, Kurtzbart R, De La Torre A, Farache S. «Neural control of the exocrine páncreas: An análisis of the cholinergic, adrenergic and peptidergic pathways and their positive and negative components. 1: Neural mechanisms», Mt Sinai J Med 1987; 54:366-83.6. Tiscornia OM, Dreiling D. «Physiopathogenic hypothesis of alcoholic pancreatitis: supramaximal ecbolic stimulation of the "pancreon" units secondary to the lose of the negative component of pancreas innervation», Pancreas 1987; 2:604-12.7. Brugge WR, Burke CA, Brand DL, Chey WY. «Increased interdigestive pancreatic trypsin secretion in alcoholic pancreatic disease», Dig Dis Sci 1989; 30:431-39.8. Tiscornia OM, Celener D, Cresta MA, Perec CJ, Tumilasci O, Dreiling D. «Trophic and antiatrophic circuit controlling pancreatic weight in the rat», Mt. Sinai J Med 1986; 53:343-55.
Conclusión breve
Principal: Cirugía, 